Beratungs-Quickie

Fentanylpflaster richtig kleben

Stuttgart - 24.05.2018, 13:50 Uhr

Fentanylpflaster und Wärme – Wärmflaschen, heiße Whirlpools und Saunen sind tabu. (Foto Wärmflasche: jeepbabes / stock.adobe.com | Packshot: Hexal)

Fentanylpflaster und Wärme – Wärmflaschen, heiße Whirlpools und Saunen sind tabu. (Foto Wärmflasche: jeepbabes / stock.adobe.com | Packshot: Hexal)


Warum passieren immer noch Fehler bei der Anwendung von Fentanylpflastern? Eigentlich ist doch alles hinlänglich bekannt und bereits zum wiederholten Male erzählt – offenbar nicht nachhaltig, wie Meldungen des Fehler-Meldesystems CIRS zeigen. Dass diese CIRS-Meldungen tatsächlich die sichere Anwendung dieses Arzneimittels fördern können, zeigt die Apothekerkammer Westfalen-Lippe in einem YouTube-Video. 

Eigentlich steht alles in der Packungsbeilage – unter Punkt drei: Anwendung und Wechsel der Pflaster, wo das Pflaster geklebt werden soll, wo es nicht geklebt werden soll und auch, wie das Pflaster korrekt zu entsorgen ist. Es geht um Fentanyl-haltige transdermale therapeutische Systeme (TTS). Nur – wer liest schon die Gebrauchsinformation? Patienten in der Apotheke beklagen die unsägliche Länge des „Waschzettels“, das winzigklein Gedruckte und nicht zuletzt, dass es keine probate Lösung gibt, den Beipackzettel nach mehr oder weniger ausführlicher Lektüre nur annähernd wieder so zu falten, dass dieser auch zurück in die Packung passt – und zwar, ohne dass diese auf unbestimmte Zeit durch bauchige Beulen deformiert wird. Eine wahre Herausforderung mit Konsequenzen.

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Das sind wohl Gründe, die immer noch zu fehlerhaften Anwendungen bei transdermalen therapeutischen Systemen führen. Vielleicht vertrauen manche Patienten auch einfach auf Arzt und Apotheke – die werden ihnen schon ein sicheres Medikament verordnet haben und ihnen gleichwohl das Wichtigste dazu erzählen. Doch Fehler passieren nach wie vor bei transdermalem Fentanyl, das beweisen CIRS-Meldungen (Critical Incident Reporting System) hierzu. Für DAZ.online ein Grund, sich wieder einmal der klebenden Matrix zu widmen. Anlass war das YouTube-Video der Apothekerkammer Westfalen-Lippe und der dort geschilderte Fall: Fentanylpatientin mit Wärmflasche.

               


Apothekerkammer bei YouTube: „Fehler können passieren, sollen sich aber nicht wiederholen“.

Meist werden Probleme und Risiken erst dann offenbar, nachdem etwas passiert ist, auch bei Arzneimitteln. Im günstigsten Fall, hat der Fehler keine dauerhaften Konsequenzen, und der Patient überlebt ohne Schaden. Man kann aber daraus lernen. Was allerdings wiederum nur dann funktioniert, wenn man Kollegen diese „Panne“ auch mitteilt. „Fehler können passieren, sollen sich aber nicht wiederholen,“ das erklärt die Landesapothekerkammer Westfalen-Lippe in ihrem neuen CIRS-Video. Dr. Oliver Schwalbe engagierte sich federführend für das Projekt. 



Celine Müller, Apothekerin, Redakteurin DAZ.online (cel)
redaktion@daz.online


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