Bundesozialgericht

Auch für Krankenkassen gelten strikte Fristen

Berlin - 07.11.2017, 17:05 Uhr

Apotheker hadern häufig mit den Entscheidungen des Bundessozialgerichts. Heute haben die Kasseler Richter  Patienten-freundliche Urteile gesprochen. (Foto: Blackosaka / stock.adobe.com)

Apotheker hadern häufig mit den Entscheidungen des Bundessozialgerichts. Heute haben die Kasseler Richter  Patienten-freundliche Urteile gesprochen. (Foto: Blackosaka / stock.adobe.com)


Entscheidet eine Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist über den Antrag eines Versicherten auf eine Leistung, so gilt diese als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht am heutigen Dienstag in Kassel klargestellt. Dabei ging es um zwei Fälle, bei denen Versicherte Operationen zur Hautstraffung beantragt hatten.

Das Bundessozialgericht hat sich mit der Frage befasst, wie streng mit gesetzlichen Fristen im Sozialgesetzbuch umzugehen ist. Dort steht seit Anfang 2013, dass eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden“ hat (§ 13 Abs. 3a SGB V).

Zwei verschiedene Landessozialgerichte hatten hierzu nämlich unterschiedliche Auffassungen vertereten. Konkret ging es um zwei Frauen, die bei ihrer Kasse beantragt hatten, sie nach vorausgegangener massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. In beiden Fällen hatte die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist reagiert und die Leistung verweigert. Während das Landessozialgericht für das Saarland der Meinung war, die Kasse müsse für die Operation bezahlen, nahm es das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen mit den Fristen nicht auf den Tag genau und verneinte den Anspruch der Frau.

Fingierte Genehmigung nach verstrichener Frist

Das Bundessozialgericht hat nun im saarländischen Sinne entschieden – und das Urteil aus NRW aufgehoben. Das heißt: Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation, kann die versicherte Antragstellerin die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Krankenkasse kann die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind.

Die schriftlichen Urteilsgründe liegen noch nicht vor. Eine Pressemitteilung des Gerichts zeigt die Argumentationslinie jedoch auf: Der Gesetzgeber habe mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patienten gezielt verbessern wollen, heißt es dort. Damit schütze er bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Auch wolle er mittellose Versicherte nicht gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen können.

Urteile des Bundessozialgerichts vom 7. November 2017, Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R


Kirsten Sucker-Sket (ks), Redakteurin Hauptstadtbüro
ksucker@daz.online


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3 Kommentare

Zahlung von Leistungen

von Manfred Reschke am 08.01.2018 um 12:08 Uhr

Ich habe die Pflegegruppe 2.Ich hatte September/Oktober 2017 eine dreiwöchige stationäre Reha . Ich benötige die Unterstützung meiner Frau bei der Körperpflege und beim Ankleiden. Das war auch ein Aspekt der zur Anerkennung der Pflegebedürftigkeit führte. Zur Wahrnahme der Reha war es also notwendig das meine Frau mich begleitet. Natürlich entstanden dadurch Kosten für die Einrichtung in Bad Suderode. Mein Antrag bei der DAK diese Kosten zu übernehmen wurden abgelehnt. Die Begründung für die Ablehnung sind nicht zuakzeptieren. Ich habe der Ablehnung widersprochen. Bis jetzt habe keine Antwort der DAK.

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Urteile des Bundessozialgerichts vom 7.11.17

von Birgit Preiß am 15.11.2017 um 15:57 Uhr

Ich wüsste auch gerne, ob diese Urteile auch für Anträge der Wohnumfeldverbesserung gelten. Meine Krankenkasse verneient das. Ich warte bereits 8 Wochen auf Antwort.

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Urteile des Bundessozialgerichts vom 7. November 2017, Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R

von Harald Birgfeld am 08.11.2017 um 15:04 Uhr

Gilt dieses Urteil auch für Anträge auf Leistungen aus der Pflegeversicherung der Krankenkasse und einer Wohnumfeldverbesserung? Meine Anträge und der angekündigte Besuch des MDK liegen bereits 7 Wochen zurück. Eine Antwort steht immer noch aus!

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