Retaxationen bei Rabattarzneien

Was akzeptieren Kassen als „objektivierbaren Nachweis“?

Stuttgart - 22.09.2017, 12:40 Uhr

Die Frage, was die Kassen als „objektivierbaren Nachweis“ akzeptieren, lässt sich nicht eindeutig beantworten. (Foto: Sket)

Die Frage, was die Kassen als „objektivierbaren Nachweis“ akzeptieren, lässt sich nicht eindeutig beantworten. (Foto: Sket)


Seit der Neufassung des Rahmenvertrags im vergangenen Jahr ist es kein Retaxgrund mehr, wenn bei Nichtabgabe eines Rabattarzneimittels die Sonder-PZN oder der handschriftliche Vermerk auf dem Rezept fehlen. Und selbst wenn beides nicht vorhanden ist, kann die Apotheke im Beanstandungsverfahren nachbessern, wenn sie einen objektivierbaren Nachweis vorlegen kann, dass die Abgabe des Rabattartikels nicht möglich war. Aber was gilt als „objektivierbarer Nachweis“?

Akutversorgung, Nicht-Lieferbarkeit oder pharmazeutische Bedenken: Wird statt eines Rabattarzneimittels ein anderes abgegeben, muss die Apotheke das mittels Sonder-PZN und handschriftlichem Vermerk auf dem Rezept dokumentieren. So steht es nach wie vor im Rahmenvertrag. Seit dessen Neufassung darf die Kasse allerdings die Erstattung nicht mehr verweigern, weil eines von beiden fehlt. Und der neue Rahmenvertrag geht sogar noch weiter: In § 3 Absatz 1 Nr 7. c. (3) heißt es, dass auch im Fall, dass Vermerk und Sonderkennzeichen fehlen, ein Zahlungsanspruch entsteht – nämlich, wenn die Apotheke im Beanstandungsverfahren einen objektivierbaren Nachweis erbringt, dass das Rabattarzneimittel nicht abgegeben werden konnte.

Den Retaxexperten vom DeutschenApothekenPortal (DAP) ist bislang auch keine Kasse bekannt, die diese Vereinbarung offiziell infrage stellt. Allerdings gibt es offenbar Probleme damit, dass Kassen diese nachträglich angeführten Gründe anerkennen. Dem DAP liegt eine ganze Reihe von Retaxationen vor, in dem das eben nicht der Fall war. 

Nachträgliche Bestätigung des Patienten wird nicht akzeptiert

So scheinen Beanstandungen, bei denen Patienten nachträglich mit ihrer Unterschrift bestätigen, dass sie das Rabattarzneimittel nicht vertragen, ihre Compliance durch einen Austausch leidet oder sonstige pharmazeutische Bedenken vorliegen, in der Regel abgelehnt zu werden. Mehr als zehn solcher Fälle von unterschiedlichen Kassen wurden beim DAP eingereicht.

Des Weiteren liegt dem DAP ein Fall vor, bei dem eine nachträglich geltend gemachte Akutversorgung von der Krankenkasse nicht anerkannt wurde. Das Rezept sei zwar im Notdienst ausgestellt, aber erst fünf Tage später beliefert worden, so das Argument der retaxierenden Krankenkasse. Daher könne man dies nicht akzeptieren. Die Apotheke versuchte darzustellen, dass die Kasse die Dringlichkeit nicht beurteilen könnte. Es könne Fälle geben, in denen „Akutversorgungen“ nicht sofort eingelöst werden, jedoch für den Fall der Fälle sofort verfügbar sein müssen, argumentierte sie gegenüber der Kasse. So sind beispielsweise in bestimmten Fällen sogenannte „Wait-and-see-Verordnungen“ üblich. Das heißt, der Patient erhält vom Arzt ein Rezept mit der klaren Anweisung, es nur einzulösen, wenn die Beschwerden sich nach einer bestimmten Zeit nicht bessern oder sogar schlimmer werden. Die Rezeptprüfung zeigte sich offensichtlich dieser Argumentation nicht zugänglich und lehnte den Einspruch ab.

DAP rät zu Vermerk plus Sonder-PZN

Die dem DAP vorliegenden Fälle zeigen, dass es offensichtlich Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Vereinbarung gibt – was zu befürchten war. Das DAP empfiehlt daher, weiterhin die Sonder-PZN und einen Vermerk anzubringen, um Beanstandungen durch die Kassen und damit verbundenen Aufwand und finanzielle Einbußen zu verhindern. 


Julia Borsch, Apothekerin, Chefredakteurin DAZ.online
jborsch@daz.online


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