CIRS-Pharmazie

Nordrhein und Westfalen-Lippe gemeinsam für eine bessere Fehlerkultur in Apotheken

Münster / Stuttgart - 12.05.2016, 15:15 Uhr

Aus der Luftfahrt in die Apotheken-Offizin: in andern Hochrisikobranchen sind Fehlermeldesysteme bereits etabliert. (Foto: picture alliance / AP Images)

Aus der Luftfahrt in die Apotheken-Offizin: in andern Hochrisikobranchen sind Fehlermeldesysteme bereits etabliert. (Foto: picture alliance / AP Images)


Die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe starten eine gemeinsames Fehlerberichts- und Lernsystem, mit dem Medikationsfehler und „Beinahe-Medikationsfehler“ in der Apotheke anonym gemeldet werden können. Damit wollen beide Kammern eine Arzneimitteltherapiesicherheitskultur in der Apotheke aufbauen.

Ein Arzt verschreibt einen Blutdrucksenker mit der Dosierung 100 mg Wirkstoff pro Tablette. Vor der Abgabe in der Apotheke wird zunächst ein Abgleich mit der Patientendatei vorgenommen. Dabei fällt auf: Der Patient hat bisher das Arzneimittel mit der Wirkstoffstärke 10 mg erhalten. Nach Rücksprache mit dem Arzt wird das Rezept neu ausgestellt und eine zehnfache Überdosierung des Patienten verhindert.

Ein typischer Beinahe-Medikationsfehler. Künftig können von Apotheken in Nordrhein-Westfalen solche Vorfälle anonym gemeldet werden – ebenso wie tatsächliche Medikationsfehler. Das Zauberwort lautet CIRS.

Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System. Unter diesem Kürzel wird in Apotheken in Nordrhein-Westfalen von den Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe gemeinsam ein internetgestütztes Fehlerberichts- und Lernsystem eingeführt.

Ärzte nutzen CIRS bereits

Aus anderen Hochrisikobranchen wie der Luftfahrt sind solche Systeme bereits bekannt und auch die Ärzte nutzen sie. So gibt es seit 2005 CIRSmedical als Projekt von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung. Es wird vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin organisiert. Das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland ist ein Berichtssystem für sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus. Außerdem existiert mit CIRSmedical Anästhesiologie (CIRS-AINS) noch ein bundesweites Ereignis-Meldesystem für die anonyme Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie. CIRS der einzelnen Ärztekammern z.B. CIRS-NRW  erfassen lediglich Fälle und leiten sie an die überregionalen Systeme weiter.

Für einen offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern

Das CIRS-System für Apotheken, „CIRS-Pharmazie“ bietet in Zukunft die Möglichkeit, eine Vielzahl von Medikationsfehlern zu dokumentieren: Das können ebenso Fehler bei der Abgabe von Arzneimitteln (Rezeptbelieferung und Selbstmedikation) sein wie Fehler bei der Medikationsanalyse, der Rezeptur oder bei ärztlichen Verordnungen, ferner administrative Fehler und Fehlerquellen im Tagesablauf, Kommunikations- oder Verständigungsprobleme oder Fehler auf Seiten der Patienten.

Die Meldung von Medikationsfehlern sowie Beinahe-Medikationsfehlern liegt in der Verantwortung aller Mitarbeiter in der Apotheke. Ihre Berichte werden anonymisiert, analysiert, kommentiert und veröffentlicht. „Der offene und konstruktive Umgang mit Fehlern trägt dazu bei, dass aus diesen gelernt wird und Lösungen entwickelt werden können“ betonen die Kammerpräsidenten aus Nordrhein und Westfalen-Lippe Lutz Engelen und Gabriele Regina Overwiening

Fehlermanagement ist vielerorts Teil des QMS

Mit dem Fehlerberichts- und Lernsystem für die NRW-Apotheken wollen beide Kammern eine Arzneimitteltherapiesicherheitskultur in der Apotheke aufbauen. Man wolle mit konkreten Beispielen ein Bewusstsein „das könnte genauso auch bei uns passieren“ schaffen, so die Spitzenvertreter der beiden Kammern. Das „CIRS-Pharmazie“ baut zudem auf vorhandene Strukturen auf, denn der Umgang mit Fehlern sei in vielen Apotheken bereits Teil des Qualitätsmanagementsystems, betont Engelen. Außerdem sei dies ein niedrigschwelliger Ansatz, sich mit der Arzneimitteltherapiesicherheit zu befassen.

In den Apotheken des Nachbarlandes Österreichs gibt es ein derartiges System bereits seit einiger Zeit. 2014 ging unter dem Namen ApoCIRS das Vorfall-Meldesystem der Österreichischen Apothekerkammer in Betrieb. Dabei werden über das Intranet der Kammer Fälle anonym gemeldet. Diese sind nach Bearbeitung durch die Pharmazeutische Abteilung der Apothekerkammer, die auch Lösungsvorschläge erarbeitet, für Apotheker, jedoch nicht für die Öffentlichkeit, einsehbar.

Mehr zum Umgang mit Fehlern in der Apotheke lesen Sie in dem Beitrag  „Der richtige Umgang mit Fehlern: Pharmazeutisches ­Fehlermanagement in der Apotheke“, der in DAZ 2015, Nr. 41 erschienen ist.  


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1 Kommentar

Hört sich gut an

von Kerstin Kemmritz am 12.05.2016 um 17:28 Uhr

und kann vor allem auch dazu dienen, einen wichtigen Teil unserer täglichen Arbeit deutlich und vielleicht sogar bezifferbar zu machen! Natürlich sollten auch eigene Fehler gemeldet werden, aber ich denke auch, dass das Hauptaugenmerk darauf liegen wird, welche und wie viele Fehler der Arztpraxen durch die Apothekenteams gefunden werden. Wenn das praktikabel anwendbar und gut auszuwerten ist, ist nur zu hoffen, dass das Beispiel auch in anderen Bundesländern Schule macht!

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