Die Evidenz-Sprechstunde

Wieviel Evidenz steckt in Leitlinien?

Stuttgart - 10.05.2016, 10:30 Uhr

Leitlinien in der Therapie werden für Apotheker immer wichtiger. (Foto: B. Plank/ imBILDE.at / Fotolia)

Leitlinien in der Therapie werden für Apotheker immer wichtiger. (Foto: B. Plank/ imBILDE.at / Fotolia)


Im Idealfall bereiten Leitlinien die bestverfügbare Evidenz zielgruppengerecht auf und gießen sie auf der Basis von profunder klinischer Erfahrung in praktisch anwendbare Empfehlungen. Ob das im richtigen Leben aber wirklich passiert, muss im Einzelfall immer kritisch hinterfragt werden.

Therapieleitlinien werden für Apotheker immer wichtiger, besonders im Rahmen des Medikationsmanagements. In der besten aller Welten entstehen Leitlinien für ein bestimmtes Krankheitsbild auf der Basis von hochwertigen klinischen Studien und entsprechenden systematischen Übersichtsarbeiten. Daraus leitet ein Gremium in einem kontrollierten Entscheidungsprozess entsprechende Empfehlungen ab.

Das Leitliniengremium vereint die Expertise von Ärzten der entsprechenden Fachrichtungen, nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen und natürlich auch Patienten. So ist dann gewährleistet, dass auch tatsächlich alle relevanten Aspekte berücksichtigt werden. Dann kann die Leitlinie eine wertvolle Orientierungshilfe für Behandlungsentscheidungen werden, die dem Patienten nützen und möglichst wenig schaden. 

Das richtige Leben ist aber deutlich komplizierter: Nicht jedes Dokument mit dem Titel „Leitlinie“ enthält auch tatsächlich die bestverfügbare Evidenz. Dafür gibt es mehrere Gründe: Leitlinie ist im engeren Sinn kein geschützter Begriff. Die Arbeitsgemeinschaft der medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) hat zwar Qualitätskriterienfür Leitlinien erarbeitet, die im Leitlinien-Register verzeichnet sind. Allerdings verbietet das medizinischen Fachgesellschaften nicht, Dokumente mit dem Titel „Leitlinie“ nach eigenen Regeln zu erstellen und beispielsweise auf ihrer Homepage zu veröffentlichen.  

Unterschiedlich weit entwickelt

Außerdem kennt die AWMF-Klassifikation auch mehrere Entwicklungsstufen von Leitlinien (S1, S2e, S2k, S3). Die Einstufung hängt davon ab, ob der Leitlinie eine systematische Literatursuche zugrunde liegt, im Leitliniengremium alle wichtigen Interessengruppen vertreten waren und die Empfehlungen in einer strukturierten Diskussion entwickelt wurden.

Wenn alle diese Aspekte nicht erfüllt sind, könnte eine Leitlinie auch so entstehen: Ein paar Vertreter einer Fachgesellschaft setzen sich für ein Wochenende in einem schicken Tagungshotel zusammen und diskutieren, welche Behandlungsmethoden sie für das Krankheitsbild bevorzugen. Die Fachleute stützen ihre jeweilige Position durch das selektive Zitieren von Studien, ohne Untersuchungen zu berücksichtigen, die den Ergebnissen möglicherweise widersprechen. Am Ende setzt sich derjenige durch, der am längsten oder am lautesten redet oder in der Fachgesellschaft das höchste Ansehen genießt. Entsprechend klassifiziert die AWMF solche Dokumente (S1-„Leitlinien“) auch lediglich als „Handlungsempfehlungen“. S3-Leitlinien erfüllen dagegen alle genannten Kriterien und stellen die höchste Entwicklungsstufe dar. 

Apotheker kann stets nachprüfen

Kann man jetzt zumindest S3-Leitlinien ungesehen glauben? Auch das ist nicht zu empfehlen. In jedem Fall lohnt sich ein Blick darauf, wie die jeweiligen Empfehlung zustande gekommen ist. Qualitativ hochwertige Leitlinien enthalten Angaben dazu, auf welchen Studien die Empfehlung beruht und wie einig sich die Mitglieder des Leitlinengremiums bei der Diskussion waren. Im Idealfall finden sich auch Informationen über eventuell notwendige Abwägungen, beispielsweise im Hinblick auf Nebenwirkungen von Therapieoptionen.

Solche Angaben lassen sich sich entweder in der Leitlinie selbst oder einem begleitenden Methoden-Report nachlesen. Auf dieser Basis können Apotheker auch selbst nachvollziehen, ob die Studienlage tatsächlich im Einklang mit der Empfehlung steht.

Verzerrte Werturteile?

Leitlinien-Empfehlungen unbesehen zu akzeptieren ist auch aus anderen Gründen kritisch: So spielen bei der Entwicklung der Empfehlungen zwangsläufig auch Werturteile eine Rolle, gerade wenn die Studienlage keine eindeutige Aussage erlaubt. Werturteile können aber durch verschiedene Faktoren verzerrt werden, etwa Interessenkonflikte. Deshalb lohnt auch ein Blick darauf, wie bei der Entstehung der Leitlinie mit Interessenkonflikten umgegangen wurde. Die Kampagne „Neurology First“ thematisiert diese Problematik in einem Appell an die medizinischen Fachgesellschaften. Die Transparenzinitiative MEZIS (Mein Essen zahl' ich selbst) hat dazu das Portal „LeitlinienWatch“ etabliert, das den Umgang mit Interessenkonflikten in deutschen Leitlinien kritisch unter die Lupe nimmt.  

Gemeinsam informiert entscheiden

Nicht zuletzt ist auch zu bedenken, dass die Evidenz aus klinischen Studien in vielen Fällen gar keine klare Entscheidung erlaubt. Das ist etwa dann der Fall, wenn der Nutzen eher bescheiden ist, die Therapie gleichzeitig aber auch Nebenwirkungen mit sich bringt. Solche Fälle sind prädestiniert für die gemeinsame Entscheidungsfindung („shared decision making“) zwischen Behandler und Patient.

Allerdings liefern Leitlinien derzeit nur in den wenigsten Fällen tatsächlich ausreichend Informationen und Entscheidungshilfen für solche Situationen. Patientengruppen fordern deshalb die systematische Weiterentwicklung zu „S4-Leitlinien“, die diese Anforderungen erfüllen.

Kritisch diskutieren Experten auch, dass in Leitlinien die Krankheitsdefinitionen zunehmend ausgeweitet werden, etwa durch Senkung von Grenzwerten für Blutparameter, ohne dass der Nutzen in klinischen Studien eindeutig erwiesen ist. Eine unterhaltsame und aktuelle Zusammenfassung der wichtigsten Probleme von Leitlinien zeigt ein Musikvideo des kanadischen Pharmazie-Professors James McCormack. 

Kritischer Blick wichtig

Ein Dokument mit dem Titel „Leitlinie“ enthält also nicht immer die bestverfügbare Evidenz und erst recht nicht der „Weisheit letzten Schluss“. Bevor man in der Apothekenpraxis Leitlinien-Empfehlungen akzeptiert oder gar übernimmt, ist es wichtig, die Entstehung und Inhalte von solchen Dokumenten kritisch zu hinterfragen.


Iris Hinneburg, freie Medizinjournalistin und Pharmazeutin
redaktion@daz.online


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1 Kommentar

Objektive Wissenschaft?

von Florian Schulze am 11.05.2016 um 11:43 Uhr

Liebe Frau Hinneburg, vielen Dank für diese Klarstellungen. Sie machen deutlich, dass nicht überall Evidenz drin ist, wo Leitlinie draufsteht. Nun ist es Praktikern - egal ob Pharmazeuten oder Ärzten - kaum möglich, die vorhandene Studienlage selbst zu recherchieren und sie sind auf eine praxisgerechte und möglichst wertneutrale Aufarbeitung der Daten angewiesen. Auch wenn Leitlinien nicht verbindlich sind, kommt ihnen doch eine große Bedeutung zu. Wir wissen, wie die Leitlinienautoren im Fokus der Industrie stehen. Dass es keine verbindlichen Regeln zur Methodik, also letztlich der Qualität und zum Umgang mit Interessenkonflikten gibt, stellt die Praxis daher vor Probleme und hat somit direkte Auswirkungen auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten. Nicht zuletzt erscheinen auch die Forderungen der Fachgesellschaften für mehr Mitspracherecht im G-BA oder dem IQWiG in einem anderen Licht. Vielleicht muss man doch über gesetzliche Vorgaben nachdenken, wenigstens eine Legaldefinition, was eine wissenschaftsbasierte Medizin überhaupt ist und welche Voraussetzungen es braucht, damit sie in der Praxis ankommt.

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