Sozialgerichte und Apotheken

Rahmenvertrag 2.0 statt harter Linie 

Berlin - 22.03.2016, 14:45 Uhr

Hilko J. Meyer zeigte beim ApothekenRechtTag die Entwicklung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in Fragen der Apotheken-Vergütung auf. (Foto: Chris Hartlmair)

Hilko J. Meyer zeigte beim ApothekenRechtTag die Entwicklung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in Fragen der Apotheken-Vergütung auf. (Foto: Chris Hartlmair)


Das Bundessozialgericht fährt in Retax-Fragen seit einigen Jahren eine zuvor nicht gekannte harte Linie. Was ist geschehen? Und wie sollten sich Apotheker und ihre Verbände künftig gegenüber den Krankenkassen positionieren? Eine Antwort hierzu gab Professor Hilko J. Meyer auf dem ApothekenRechtTag.

Jahrzehnte bestand juristisch Einigkeit, dass zwischen der gesetzlichen Krankenkasse und einer Apotheke, die ein Arzneimittel zu deren Lasten abgibt, ein zivilrechtlicher Kaufvertrag besteht – mit der Folge, dass zwischen den Vertragspartnern die differenzierenden und komplexen Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuches zur Anwendung kommen konnten. Wie Hilko J. Meyer, Professor am Zentrum für Gesundheitswirtschaft und Gesundheitsrecht an der Frankfurt University of Applied Sciences, aufzeigte, brachen die Kasseler Richter mit diesem Ansatz im Jahre 2009. Fortan sollte der Vergütungsanspruch des Apothekers ausschließlich und unmittelbar aus öffentlichem Recht folgen. Die Argumentation der obersten Sozialrichter: Es gibt das Sozialgesetzbuch (SGB V) und den Rahmenvertrag nach § 129 SGB V – und damit keine Lücke, die eine analoge Anwendung zivilrechtlicher Normen erfordere

Apotheker als Erfüller sozialrechtlicher Ansprüche

Die Folgen: Voraussetzung für den nunmehr gesetzlichen Vergütungsanspruch der Apotheker ist neben der ordnungsgemäßen ärztlichen Verordnung das Fehlen von Abgabefehlern. Der kleinste Abgabefehler kann bereits dazu führen, dass gar kein Vergütungsanspruch entsteht – das ist der Fall der „Retaxation auf Null“. Nicht einmal, wenn der Patient tatsächlich wie gewünscht versorgt wurde. Zivilrechtliche Bereicherungsansprüche kann die Apotheke nicht geltend machen. „Apotheker sind einfach nur Erfüller sozialrechtlicher Ansprüche“, so Meyer. Anders sieht es merkwürdigerweise für die Kassen aus: Sie können das Zivilrecht für sich in Anspruch nehmen, insbesondere nachträgliche Rechnungskürzungen gegen spätere Forderungen aufrechnen.

Doch diese „neue“ und folgenreiche  Rechtsprechung wurde bislang offensichtlich noch nicht von allen Beteiligten hinreichend reflektiert und verinnerlicht. Der zwischen GKV-Spitzenverband und Deutschem Apothekerverband (DAV) vereinbarte Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung geht nach wie vor davon aus, dass ein vertraglicher Vergütungsanspruch entsteht. Doch das interessiere offenbar nicht einmal die Vertragspartner, die keinerlei Klarstellung vorgenommen haben, so Meyer. Und so existieren nun neben den Sanktionen, die der Rahmenvertrag vorsieht (Verwarnungen, Vertragsstrafen bis hin zum Ausschluss des Apothekers von der Versorgung), auch noch Retaxationen. Gerade weil sie im Vertrag nicht erwähnt seien, meint das Bundessozialgericht, dass sie nicht ausgeschlossen sind.  

Rahmenvertrag als Chance

Dennoch verweist das Bundessozialgericht immer wieder auf den Rahmenvertrag. Und gerade darin sieht Meyer eine Chance. Es sei jetzt dringend erforderlich, dass die Vertragspartner des Rahmenvertrags und der ergänzenden Verträge auf Landesebene neue und geeignete Mechanismen etablieren, die zu einer angemessenen Risikoverteilung und einem adäquaten Interessenausgleich führen. Nur so kann zwischen Apothekern und Krankenkasse wieder die gleiche Augenhöhe hergestellt werden. Ein Erfolg für die Apotheker sei, dass die Politik das Thema Nullretaxationen bereits aufgegriffen hat. DAV und GKV-Spitzenverband erhielten bekanntlich den gesetzlichen Auftrag, im Rahmenvertrag eine Regelung zu finden, wann (Voll-)Absetzungen ausgeschlossen sein sollen. Allerdings: Schon vorfristig riefen die Parteien die Schiedsstelle an. Für Meyer völlig unverständlich. Hier hätten die Apotheker deutlich machen können, worauf es ihnen ankommt – und dem Gesetzgeber zeigen können, dass es die Kassen sind, an denen die Regelung scheitert. Sie hätten Gelegenheit gehabt, nach der fundamentalen Änderung 2009, das Rad wieder etwas in eine andere Richtung zu drehen. Aber nach außen kam an: Wir werden uns sowieso nicht einig, also soll es der Schiedsstellenvorsitzende Rainer Hess richten.  

Hamburger Lösung als Blaupause für Schiedsstelle?

 Nun muss die Schiedsstelle tun, was eigentlich den Vertragspartnern obliegt: nämlich nach den Verschiebungen der Kräfteverhältnisse in den letzten Jahren einen fairen Interessenausgleich herbeiführen. Dabei könnte und sollte sich die Schiedsstelle am Hamburger Arzneiliefervertrag orientieren, der nach Auffassung Meyers hierfür eine gute Blaupause ist. Danach ist die Rechnungskürzung wegen Nichtbeachtung von Abrechnungs- und Abgabebestimmungen auf drei Fälle beschränkt. Auch eine Vollabsetzung ist nur in sechs ausdrücklichen und eklatanten Fällen möglich. Wichtig und richtig ist für Meyer hier der dahinterstehende Gedanke, dass im Normalfall auf Seiten der Apotheke zunächst ein Zahlungsanspruch entsteht, der nur in bestimmten Fällen (teilweise) entfällt. Einer entsprechenden bundesweiten Regelung müssten dann weitere Anpassungen im Rahmenvertrag folgen, die ihrerseits mit den Landesverträgen kompatibel sein müssten (was derzeit nicht der Fall ist). Ob eine solche „große Lösung“ im Schiedsverfahren zu erreichen sein wird, steht in den Sternen.  


Kirsten Sucker-Sket (ks), Redakteurin Hauptstadtbüro
ksucker@daz.online


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