Gastbeitrag Florian Schulze, VdPP

Das alte Leidbild des Apothekers

Berlin - 14.12.2015, 15:20 Uhr

Der Apotheker in der Beratung: Zwischen allen Stühlen? (Foto: WavebreakMedia micro - Fotolia)

Der Apotheker in der Beratung: Zwischen allen Stühlen? (Foto: WavebreakMedia micro - Fotolia)


Ureigenste Aufgaben, etwa in der evidenzbasierten Beratung, würden durch die Apothekerschaft immer noch mit großer Nachlässigkeit behandelt, sagt Florian Schulze vom Vorstand des Vereins demokratischer Pharmazeutinnen und Pharmazeuten (VdPP). Die Apotheker müssten sich nicht wundern, dass sie beim Medikationsplan leider praktisch nicht vorkommen. 

Was klang das schön, als im Jahr 2013 nicht weniger als die Konzeption eines neuen Leitbilds des Apothekerberufs ausgerufen wurde. Schnell zeigte sich zwar, dass „der Apotheker“ nicht in einer Krankenhausapotheke, einer Krankenkasse oder der Wissenschaft arbeitet und nicht angestellt, sondern Inhaber einer öffentlichen Apotheke ist. Doch auch bei Apothekeninhabern gibt es viel zu tun und so beobachteten wir den Diskussionsprozess mit Spannung. In dessen Verlauf wurde das große neue Berufsbild allerdings auf ein Perspektivpapier namens „Apotheke 2030“ zusammengestaucht, dessen Beschluss zudem kaum Verbindlichkeiten nach sich zieht. Trotzdem, gut wenn sich die Apothekerschaft zu neuen Ufern aufmacht.

Bewusste Entscheidung?

Wie sieht sie aus, die 15-jährige Wunschperspektive des Berufsstandes? Als zentrale Botschaft wird formuliert: „Apotheker wollen sich als die Experten für Arzneimittel auf ihr heilberufliches Profil konzentrieren – bei aller Anerkenntnis der ökonomischen Erfordernisse des Apothekenbetriebs. Der Patient und seine evidenzbasierte Beratung zum Arzneimittel sollen im Mittelpunkt der Arbeit in der Apotheke stehen.“ Mehrfach heißt es aber auch, man wolle die „Bedürfnisse“ der Patientinnen und Patienten erfüllen. Nun trägt die Debatte um den Unterschied zwischen Bedürfnis und Bedarf im Gesundheitssystem schon einen langen weißen Bart. Ist sie nicht in der Apothekerschaft angekommen oder hat man sich bewusst für das „Bedürfnis“ entschieden? Die bewusste Verwendung hieße schließlich nichts weniger als eine Priorisierung für die kaufmännische und gegen die heilberufliche Seite des Offizin-Berufs. Jeder kann ihn anhand eines chronischen Nasenspray-Konsumenten schnell ausmachen. Während die „Bedürfnisse“ der Patientinnen und Patienten fünfmal genannt werden, kommt der „Bedarf“ nur einmal vor: bei der Rezepturherstellung.

Wir setzen also lieber auf „nicht angekommen“ und schöpfen Hoffnung aus der grundsätzlich evidenzbasierten Beratung, die den Mittelpunkt der Offizin-Tätigkeit bilden soll. Eine feine Sache, denkt sich der VdPP, da machen wir mit. 

Keine Leitlinien für die OTC-Beratung

Während Ärztinnen und Ärzten evidenzbasierte Behandlungshilfen etwa in Form von Leitlinien zur Verfügung stehen, sieht es bei der OTC-Beratung, einer der wichtigsten heilberuflichen Aufgaben der Offizinapotheke, sehr mau aus. Weder die Kammern oder die Bundesapothekerkammer, noch die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft (DPhG), noch die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) sehen sich zuständig. Es ist im Offizinalltag kaum möglich, eine systematische Literaturrecherche durchzuführen, gute und wertlose Studien zu trennen und ein „Homemade-Review“ anzufertigen. Das wird weder von Ärztinnen und Ärzten, noch von Apothekerinnen und Apothekern in der Praxis erwartet. Allerdings wird vollkommen zu Recht von den Patientinnen und Patienten und vom Gesetz erwartet, dass sie in ihrer heilberuflichen Tätigkeit den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand zugrunde legen. Praxistaugliche Hilfestellungen, die schnell und unbürokratisch abrufbar sind, sind daher kein Sahnehäubchen, sondern das Fundament der heilberuflichen Arbeit. Sie bedeuten keine Entmündigung, sondern sollen im Gegenteil befähigen, im Einzelfall eine fundierte Empfehlung zu geben. 

Florian Schulze vom Vorstand des VdPP (Foto: F. Schulze)

Angewiesen auf unabhängige Fachzeitschrift

Hier stand ich zumindest in der Apotheke selbst bei einfachsten Fragen vor Problemen. Wie ist die aktuelle vergleichende Studienlage zu gastrointestinalen UAW bei NSAR? Ist Zink geeignet zur Prophylaxe eines grippalen Infekts? Wann helfen Probiotika wirklich? Sind Kombinations-Analgetika nun mehr oder weniger sicher im Vergleich zu Monopräparaten?

De facto war ich darauf angewiesen, zufällig in einer unabhängigen Fachzeitschrift eine entsprechende Übersichtsarbeit zu finden. Dass Herstellerinformationen bestenfalls unvollständig, meist aber vollkommen irreführend und als Desinformation anzusehen sind, sollte inzwischen Allgemeingut sein. 

Antrag in den Ausschuss verwiesen

Wie wäre es, wenn sich über die ABDA-Datenbank solche Informationen abrufen ließen: unabhängig, übersichtlich, praxistauglich, von Apothekern für Apotheker? Das wäre ein echter Schritt nach vorn, etwas womit das Selbstbekenntnis zur evidenzbasierten Arzneimittelberatung mit Leben gefüllt werden könnte. Also entwarfen wir einen Antrag für den Apothekertag 2014 und fanden in der Berliner Delegierten Dr. Kerstin Kemmritz und der Allianz Aller Apotheker (AAA) schnell engagierte Unterstützer, die den Antrag – im positiven Sinne – zu ihrer Sache machten, einbrachten und verteidigten. Nach kontroverser Diskussion wurde der Antrag vom Apothekertag angenommen. Also nicht zur Prüfung in einen Ausschuss überwiesen oder zur Wiedervorlage auf den Sankt-Nimmerleins-Tag verschoben. Sondern eine Mehrheit der Delegierten sprach sich dafür aus, „dass für die in der Selbstmedikation am häufigsten abgegebenen OTC-Arzneimittel die Evidenz zu Nutzen und Schaden aufgearbeitet wird und die Ergebnisse in geeigneter, praxistauglicher Form der Apothekerschaft zur Verfügung gestellt werden“ – ein unmissverständlicher Auftrag an die ABDA.

Über ein Jahr später ist klar: Auf absehbare Zeit wird es wohl keine wirkliche Hilfe geben. Statt einer Implementierung in die Datenbank soll nun geprüft werden, ob der GOVI-Verlag nicht einen Newsletter mit evidenzbasierten Informationen herausgeben könnte. Es wurde weder mit dem VdPP noch mit den Einbringenden beim Apothekertag über eine praxistaugliche Umsetzung gesprochen. Im Gegenteil: Alle Angebote zur gemeinsamen Umsetzung des DAT-Beschlusses blieben unbeantwortet.

Die Forderung im Antragstext, die AMK zu beauftragen, wurde ebenso schnell verworfen wie die in der Begründung genannte wünschenswerte „Integration der Ergebnisse in die ABDA-Datenbank“. Stattdessen soll es ausgerechnet einen Newsletter geben, wo jeder heute mit Newslettern zugeschüttet wird. So würde man wie eh und je darauf angewiesen sein, sich seine eigene kleine Datenbank mit mehr oder weniger zuverlässigen Informationen einzurichten und im Ernstfall zu hoffen, dass sie dann spontan verfügbar und die Informationen noch halbwegs aktuell sind. Nein, das ist nicht wirklich ein Quantensprung, sondern ein Trippelschritt auf dem langen Weg, den die Ärzteschaft bereits seit mehr als zwanzig Jahren geht. 

Anachronistisches Verhalten

Aber es geht noch absurder: Es soll außerdem geprüft werden, ob eine Datenbank zu Beratungseinzelfällen eingerichtet werden soll, die von den Nutzern selbst bestückt werden kann. Das würde „den interkollegialen Lern- und Austauschprozess fördern“. Den interkollegialen Austausch zu fördern mag gut sein, aber ich möchte in diesem Zusammenhang nicht wissen, mit welchen Argumenten die Nachbarapotheke ihre Ware an den Mann bringt. Diese „Kasuistik-Datenbank“ ist das Gegenteil von Wissenschaftlichkeit und der Vorschlag lässt nur zwei Rückschlüsse zu: Die evidenzbasierte Pharmazie und der Beschluss der Apothekerschaft wurde auf Entscheiderebene überhaupt nicht verstanden oder sie werden bewusst ins Gegenteil verkehrt. Ich weiß nicht, welche Option gruseliger ist.

Das Berufsverständnis, das hinter einem solchen Umgang mit Wissenschaftlichkeit durchscheint, bleibt mir unverständlich. Ein Berufsstand, der zu jeder sich bietenden Gelegenheit die Augenhöhe mit der Ärzteschaft einfordert und sich gleichzeitig weigert, ein Minimum an klinischer Wissenschaftlichkeit in eine ihrer Kernaufgaben zu implementieren, sendet an Politik und Gesundheitssystem ausgesprochen inkohärente Botschaften. Mitglieder eines akademischen, naturwissenschaftlichen Berufs, die die Anwendung elementarer wissenschaftlicher Kriterien als Bedrohung der freien Berufsausübung empfinden, verhalten sich schlicht anachronistisch.

Wir müssen uns nicht wundern, dass die Apothekerschaft im E-Health-Gesetzentwurf beim Medikationsplan praktisch nicht vorkommt, wenn sie ihre ureigensten Aufgaben mit einer derartigen Nachlässigkeit angeht. Selbst wenn die gute Versorgung der Patientinnen und Patienten von der Standesvertretung nicht als Selbstzweck angesehen würde, so sollte doch jeder berufspolitisch denkende Mensch verstehen, dass sie im Eigeninteresse unabdingbar ist.

Und „gut“ kann heute nur heißen: auf Grundlage gesicherter Erkenntnisse für einen maximalen Nutzen für die Patientinnen und Patienten. Sicher kursieren noch immer unbegründete Vorbehalte gegen eine evidenzbasierte Beratung. So geht es gerade nicht darum, die Fachkraft in der Offizin auf die stupide Anwendung von Regeln zu deklassieren. Im Gegenteil: Einzuschätzen, inwieweit die Evidenzlage auf den konkreten und individuellen Fall anwendbar ist und welche Therapie unter Berücksichtigung der objektiven und subjektiven Besonderheiten der Patientin/des Patienten am geeignetsten erscheint, ist eine anspruchsvolle Aufgabe.

Zudem dürfen wir nicht vergessen, dass es sich um eine Selbstmedikation und nicht um eine vom Apotheker verordnete Therapie handelt. Daher geht es auch nicht darum, jemandem seine Globuli oder auch sein Wick Medinait auszureden. Aber wenn die Einschätzung der „Experten für Arzneimittel“, wie es im Perspektivpapier heißt, gefragt ist, muss die Antwort Hand und Fuß haben oder sie ist überflüssig. Die Antwort muss auch widersprechen, wenn der Patient einem Irrtum aufgesessen ist, sie muss schädlichem Arzneimittelgebrauch entgegenwirken, selbst wenn das im konkreten Fall unbequem ist und sie muss die gesundheitlichen Bedarfe der Patienten den eigenen kurzfristigen finanziellen Interessen überordnen, wie wir das vom Arzt auch erwarten.

Wer ein Bedürfnis hat, geht zur Kosmetik; wer einen Bedarf hat, geht zum Arzt. Die Apothekerschaft sollte sich entscheiden, wo sie sich eher zugehörig fühlt. Nach dem Beschluss des Perspektivpapiers bin ich nicht wirklich schlauer. Ich hoffe, dass ich es bin, wenn das letzte Wort zur Umsetzung des DAT-Antrags gesprochen ist. 


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12 Kommentare

Leidbild

von Dr. Gebhard Reich am 15.12.2015 um 16:54 Uhr

War es nur ironisch gemeint, oder ist unser Leitbild nur noch ein kümmerliches Leid(en)bild.

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Chapeau!

von Holger Hennig am 15.12.2015 um 10:56 Uhr

Dieser Betrachtung ist nichts, aber auch gar nichts hinzuzufügen!
Frage ist: Was mach mer nu??

» Auf diesen Kommentar antworten | 1 Antwort

AW: Überzeugen?

von Kerstin Kemmritz am 15.12.2015 um 11:18 Uhr

Das zuständige Gremium (geschäftsführenden ABDA-Vorstand?) überzeugen, dass es schon etwas mehr als einen Newsletter und eine Fallsammlung braucht, um Evidenzdaten nutzen zu können. Und dass Evidenz weder der Weisheit letzter Schluß sind noch dass Evidenz das Ende vieler OTC-Produkte bedeutet. Und dass die ABDA-Datenbank sowieso dringend weiterentwickelt/reformiert werden sollte ... Also dicke Bretter bohren. :-)

Chance für die Aufwertung der Selbstmedikation erkennen und nutzen!

von Kerstin Kemmritz am 15.12.2015 um 9:25 Uhr

Lieber Florian Schulze, vielen Dank für diese sehr differenzierte Darstellung, der ich vollkommen zustimme! Auch ich bin nicht zufrieden, dass der Inhalt des Antrags bisher nicht in der Art und Weise umgesetzt worden ist, die uns zur Antragstellung zusammengeführt hat, aber vielleicht sind die Chancen und Möglichkeiten wirklich noch nicht ausreichend verstanden, noch nicht ausreichend kommuniziert oder die Missverständnisse über evidenzbasiertes Arbeiten noch zu groß? Daran kann man ja arbeiten und aufklären. Das passiert ja zum Glück auch :-)

Von daher hoffe ich, dass die Intention des Antrags, dem Berufsstand in einem standeseigenen Projekt Evidenzdaten zur Verfügung zu stellen, um sie mit in der Beratung der Selbstbehandlung von Kunden nutzen zu können, zukünftig immer mehr ins Bewusstsein auch der Standesvertretung gelangt. Die Entscheidung, evidenzbasiert beraten zu wollen, ist eine Entscheidung mit jeder Menge Chancen auch für die Außendarstellung und Positionierung des Apothekers als erkennbaren und unabhängigen Heilberuf gerade auch in der Selbstbehandlung der Bevölkerung! Wir sollten sie auf keinen Fall ungenutzt lassen!

Die vielen guten Berichte, Artikel und Projekte, die auch im Umfeld des Antrags entstanden sind und zu denen sicher auch der Newsletter gehört, sind dabei ein Anfang, Evidenz verständlicher und greifbarer zu machen. Aber es ist ebenso klar, dass noch viel getan werden kann und getan werden muss. Es geht weiter!

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Die Mahnung an die Entscheider...

von Reinhard Rodiger am 15.12.2015 um 0:12 Uhr

ist gut und richtig.Das gilt aber nicht nur für den OTC-Bereich.Dieser ist ausserdem im Perspektivpapier gar nicht angesprochen.Auch der Rx-Bereich wurde sträflich vernachlässigt.Auf meinungsbildende Aktivitäten wurde führungsseitig verzichtet und die Verantwortung den einzelnen zugeschoben. Die Informationsbeschaffung wurde der eigenen Urteilsfähigkeit überlassen. Ein grosser Teil hat das sicher besser bewältigt als von "Experten" oder den eigenen Konrolleuren zugestanden.Das Kleinreden des banalen Alltags ist die wichtigste Ursache fehlender politischer Akzeptanz. Situative Problemlösung ist gefragt, in der Mehrheit gibt es keine harten Daten.Aber mehr ist nötig als der schöne Satz:" Für Sie gibt es nichts wissenschaftlich Bewiesenes". Das ist vergleichbar zur häufigen Arztaussage: "da gibt es nichts mehr,was die Kasse zahlt" Bei aller Einsicht, harte Daten zu haben, löst reine Evidenzorientierung das Problem nicht, weil sehr viel übrig bleibt. Dafür muss mir etwas einfallen, was ich vertreten kann.Dafür habe ich gelernt, mir nach Erfordernis Information zu beschaffen.Schliesslich kommt nicht alles zusammen vor und Schwerpunkte sind daher implizit zu schaffen. Da kann man viel streiten, aber die grundsätzliche Veränderung menschlichen Verhaltens ist nicht die Aufgabe. Übrigens ist ein Kunde , der wiederkommt auch ein Evidenznachweis.

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AW: Was ich als Arzt nicht kenne oder gut finde, ist sowieso Quatsch

von Armin Spychalski am 15.12.2015 um 14:30 Uhr

"Da gibt es nichts mehr, was die Kasse zahlt" ist ja noch harmlos, das setzt voraus, der Arzt kennt nicht erstattungsfähige Alternativen und hält sie für sinnvoll. Ich höre öfters die Aussage "Außer der Schulmedizin [gemeint sind rein synthetische Arzneimittel] gibt es nichts, alles andere ist rausgeworfenes Geld", wobei bereits allopathische Phytopharmaka als Quatsch abklassifiziert werden, von Homöopathika (nicht evidence-based!! )ganz zu schweigen.

Würde es nicht ganz so schlimm sehen!

von Dr. Kloebner am 14.12.2015 um 19:03 Uhr

Ein guter Beitrag zur Heilberuflichkeit unseres Berufsstandes. Ich glaube allerdings nicht, dass uns das BMG und die Ärzteschaft permanent abqualifizieren, ignorieren, demütigen oder wie auch immer man das nennen will, weil wir keine evidenzbasierten OTC-Leitlinien haben. Man kann sich auch einfach das sehr gute Buch von Monika Neubeck zu dem Thema beschaffen. Und ein bisschen pharmazeutisch am Ball bleiben.
Ich möchte mal den Arzt sehen, der stets Leitlinien-konform therapiert. Das sind eine Pseudoevidenz und -wissenschaftlichkeit, die da erzeugt werden. Obgleich ich es mir für den Apothekenalltag schon auch wünsche würde.
Das Problem liegt doch aber woanders. Ein Berufsstand, der sich jahrzehntelang als reiner Schubladenzieher, Umschauverteiler und Wickmedinaitverkäufer betätigt hat, muss sich nicht wundern, wenn er im Querschnitt der Bevölkerung, bei Ärzten und Entscheidern im Gesundheitswesen nicht als Heilberufler akzeptiert ist. Heute, wo die Kassen eben nicht mehr alles bezahlen, werden viele Offizin-Kollegen nicht müde zu betonen, dass sie für vernünftige (evidenzbasierte) Beratung nun gar keine Zeit haben, bei all zu erfüllenden GKV-Auflagen, oder dass der Kunde/Patient gar nicht beraten werden will. Andererseits gibt es wohl kaum noch einen jungen Kollegen, der sich genauso so wenig heilberuflich benimmt wie die älteren Kollegen. Was ich damit sagen will: es entwickelt sich. Es wird besser, das merken auch die Apothekenbesucher. Aber das braucht eben Zeit. Hoffentlich haben wir die noch, bevor uns Gröhe, die EU-Kommission und die KK abgeschafft haben.

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Danke

von Lutz Schneider am 14.12.2015 um 18:59 Uhr

Danke Herr Schulze für diesen Beitrag.
Meiner Ansicht nach werden die Apotheker den Wettkampf um die Beratung dann verlieren, wenn sie nicht innerhalb der nächsten 2 Jahre ein umfangreiches evidenzbasiertes Beratungssystem etablieren - am besten naturgemäß in der ABDA Datenbank.
Denn bald werden irgendwelche "Apps" besser beraten als der Apotheker um die Ecke, es sei denn es gelingt, die Apotheke als den vertrauenswürdigeren und unabhängigen Partner zu positionieren. .

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Große Zustimmung

von Monika Alter am 14.12.2015 um 18:49 Uhr

Wunderbarer Gastbeitrag, dem habe ich nichts hinzuzufügen! Bleibt nur zu hoffen, dass die evidenzbasierte Pharmazie doch noch in unserer Mitte ankommt, bevor es zu spät ist.

» Auf diesen Kommentar antworten | 0 Antworten

Ein sehr guter Beitrag zu einem aktuellen Thema

von Philipp Jüttner am 14.12.2015 um 17:27 Uhr

Der Beitrag ist wirklich sehr gut und spricht wesentliche Punkte an. Bei verschiedensten (auch größeren) Krankheitsbildern sind OTC eine wesentliche Säule der Therapie. Umso erstaunlicher, das es hier keine zentralere Nutzenbewertung gibt. Sicherlich gibt es einige erwähnenswerte Schwierigkeiten: zB sieht man in der Apotheke den Erfolg seiner Empfehlung nicht immer, was das Generieren von verlässlichen Daten schwierig macht. Ebenso hat man keine (harten) Daten, wie Laborparameter zur Verfügung oder kann gegen Placebo testen. Daher wäre eine zentralisierte Stelle wie die AMK eigentlich von ihrer Personalbesetzung und den zur Verfügung stehenden Ressourcen am besten geeignet, hier Wege zu finden und die Koordination zu übernehmen. Ebenso könnte man mehr Datenbanken zugänglich machen, etwa einen Vollzugriff auf die Cochrane-Ressourcen. Warum es keine allgemeine Fortbildungspflicht für einen Heilberuf wie unseren gibt, kann ich ebenfalls nicht nachvollziehen. Die Fortschritte auf dem Gebiet der Arzneimittel sind so rasant, das man sich nicht alles in Eigenregie beibringen kann.

» Auf diesen Kommentar antworten | 2 Antworten

AW: Trifft insc Schwarze, aber

von Andreas Kronsbein am 14.12.2015 um 18:52 Uhr

solange es die Politik, die ABDA und die Krankenkassen gemeinsam schaffen, uns mit unsinniger Bürokratie zu malträtieren, bleibt für eine Recherche nach Evidenz-Prinzipien leider keine Zeit :-(

AW: Fortbildungspflicht

von Christiane Patzelt am 14.12.2015 um 19:15 Uhr

Werter Kollege, ich kenne ihr Alter nicht, aber wenn Sie nur nach Pflicht etwas für Ihr berufliches Fortkommen tun, dann ist Ihnen einfach nicht zu helfen. Wieso müssen wir uns noch pflichtweise etwas aufhelfen, was selbstverständlich ist.
Die evidenzbasierte OTC-Beratung sehe ich etwas kritisch, Boehringer Ingelheim tingelt zur Zeit ja schon aus marketingwichtigen Gründen mit dem Wort "evidenzbasiert" durch die Lande, ohne dass ich die Produkte gerne empfehle (so wie viele Kollegen komm ich mit 20 Jahren Berufserfahrung daher--da ist man immer kritisch mit denen, die am lautesten rufen). Wer möchte denn diese Ödnis in der Sichtwahl, die Empfehlungen im OTC-Bereich machen mir beruflich ja gerade das Salz in der Suppe!! Ich kann patientenindividuell eine Beratung ableisten, ohne Studien/Muster/Rasterfahndung zu betreiben. Wo ist denn die Vielfalt in der Blutdruck-Therapie geblieben?? Vor lauter Evidenz wird im Schnitt jeder weiblicher Blutdruckpatient mindestens 2x umgestellt, bevor das passende Blutdruckmittel gefunden wird, denn getestet wird an der männlichen Klientel - da hat mir die Evidenz nix Gutes getan. Ich kann den jungen Kollegen nur raten, lest, hört nie auf zu lernen, lasst euch nicht jeden Quatsch von den Firmen erzählen, macht den Kopf auf, geht in die FoBi´s und vor allem:
bedient einfach mal Kunden/Patienten und redet MIT ihnen, statt nur ÜBER sie!! Ich bin der Meinung, BerufsERFAHRUNG ist eben auch sehr wichtig und holt man sich nicht am Schreibtisch!
C. Patzelt
Land-Apotheke Leegebruch

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