Ein Jugendlicher nach Nierentransplantation

Von Isabel Waltering, Susanne Koling, Olaf Rose und Hartmut Derendorf unter Mitarbeit von Mathias Freitay

Von Isabel Waltering, Susanne Koling, Olaf Rose und Hartmut Derendorf unter Mitarbeit von Mathias Freitay

In der Klinischen Pharmazie dreht sich alles um den Patienten, um Leitlinien und um das klinische Ergebnis. Bearbeiten Sie mit uns diesen Patientenfall und erlernen Sie so zusätzliches therapeutisches Wissen.

In diesem Artikel lesen Sie:

  • welche prophylaktischen Therapien bei der Behandlung von transplantierten Patienten notwendig sind.
  • welche unerwünschten Arzneimittelwirkungen unter einer solchen Therapie auftreten können.
  • zu welchen Aspekten Sie den Patienten oder seine Angehörigen schulen können.

Der Patient

Matthias Hoffmann ist ein 15-jähriger Patient, der vor drei Monaten nierentransplantiert wurde. Die Transplantation ist ohne besondere Komplikationen verlaufen und das transplantierte Organ zeigte eine gute Funktion. Nach vier Wochen wurde wegen Verdachts auf eine Abstoßungsreaktion eine hochdosierte Cortison-Therapie begonnen, die mit dem Antimykotikum Noxafil® (Posacon­azol Suspension) begleitet wurde. Die Therapie mit Voriconazol musste wegen Hautreaktionen umgestellt werden.

Da Matthias die Suspension nicht gern einnimmt, bittet die Mutter die Apothekerin herauszufinden, ob es dieses Medikament nicht auch als Tablette gibt. Außerdem möchte sie noch eine Spülung gegen Zahnfleischentzündung für ihren Sohn, da das Zahnfleisch sehr angeschwollen und gerötet ist.

Als allgemeine lokale antimykotische Prophylaxe erhält Matthias Pimafucin® (Natamycin) Lutschtabletten, als Virustatikum Valtrex® (Val­aciclovir) und zur Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii Cotrimox­azol. Zur Therapie der posttransplantationbedingten Hypertonie wird Amlodipin eingesetzt.

Die verordnete Medikation besteht aus:

Ciclosporin (Sandimmun optoral®) 200 mg/d

Valganciclovir (Valcyte®) 2 × 500 mg/d

Natamycin (Pimafucin®) 3 × 1

Cotrimoxazol Di + Fr 2 × 960 mg

Posaconazol (Noxafil®) 2 × 200 mg/d

Amlodipin 1 × 5 mg/d

Colecalciferol (Vigantoletten®) 1 × 1000 IE/d

Eisen(II)-glycin-sulfat-Komplex (Ferrosanol duodenal mite®) 1 × 50 mg Fe²+/d

Prednisolon 10 mg/d, Reduktion nach Angabe

Diese Angaben entstammen dem Plan der Ambulanz.

Vitalparameter und Laborwerte

Diagnosen:

Nierentransplantation (vor drei Monaten)

Verdacht auf Transplantatabstoßung (vor vier Wochen)

Bluthochdruck (Posttransplantation)

Vitalparameter:

Größe 168 cm, Gewicht 61 kg

Blutdruck: 135/80 mmHg

ausgewählte Laborwerte:

Leukozyten 3700/µl

Hb: 10,6 mg/dl

Natrium: 132 mmol/l

Kalium: 5,0 mmol/l

GOT: 80 U/l

GPT: 50 U/l

Creatinin: 1,1 mg/dl

GFR: 107 ml/min/1,73 m² (nach Schwartz [1])

Körperoberfläche = 1,7 m² (Mosteller)

Harnsäure: 9 mg/dl

Ciclosporin-Tal-Spiegel 225 ng/ml (Ziel 150 ng/ml)

Klinische Pharmazie der ­Nierentrans­plantation

Epidemiologie/Pathobiochemie

Wenn bei einer Erkrankung der Nieren deren Leistungen unter 10% der normalen Funktion abfällt oder erlischt, kann eine Nierentransplantation notwendig sein. Bei Kindern ist die Transplantation immer das Behandlungsziel. Seit 1954 wurden über 300.000 Nierentransplantationen durchgeführt. In Deutschland bekommen ca. 2000 Menschen pro Jahr eine neue Niere, davon ca. 1000 Kinder [2]. Nach einer Nierentransplantation sind die konsequente Einnahme von Immunsuppressiva auf Dauer und von prophylaktischen Arzneimitteln entweder dauerhaft oder für die erste Zeit nach der Therapie notwendig [3]. Abstoßungsreaktionen können zu jedem Zeitpunkt nach der Operation auftreten und werden in hyperakute, akute, humorale und chronische Abstoßungsreaktionen unterteilt. Die Therapie beginnt hier häufig mit hochdosierten Glucocorticoiden [3]. Ziel der Therapie ist es, diese Abstoßungsreaktionen zu verhindern und das Transplantat nicht zu verlieren. Dazu ist es notwendig, ausreichend hohe Dosen der Immunsuppressiva zu verabreichen, was wiederum zu erhöhter Nephrotoxizität, Infektionen, Thrombozytopenie und Diabetes mellitus führen kann. Somit muss die Therapie genau ausbalanciert sein, um weder dem Patienten noch dem Transplantat zu schaden [4]. Erhaltungstherapie der ersten Wahl ist nach KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) die Kombination eines Calcineurin-Inhibitors mit einem Proliferations-Hemmer mit oder ohne Steroid.

Highlights

  • Nach einer Nierentransplantation ist eine immunsuppressive Therapie notwendig. Verwendet werden Tacrolimus (Prograf®), Ciclosporin (Sandimmun Optoral®), Mycofenolatmofetil (CellCept®), Azathioprin, Sirolimus (Rapamune®) und Glucocorticoide. Meistens werden initial Kombinationen der erstgenannten Substanzen mit Glucocorticoiden eingesetzt.
  • Zu Beginn der Therapie werden meist höhere Dosen verwendet. Glucocorticoide können zum Teil nach ein paar Wochen vollständig abgesetzt werden.
  • Calcineurin-Inhibitoren (Ciclosporin oder Tacrolimus) können die Niere schädigen, daher ist die Dosis möglichst niedrig zu halten.
  • Aufgrund der therapeutischen Immunsuppression besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen.
  • Eine antivirale Therapie mit oralem Valganciclovir oder Ganciclovir ist mindestens für drei Monate nach Transplantation notwendig.
  • Cotrimoxazol wird für drei bis sechs Monate nach der Transplantation zur Prophylaxe der Pneumocystis-jirovecii(PCJ)-Pneumonie eingesetzt, einer Pneumonie, die durch einen Pilz ausgelöst wird.
  • In den ersten ein bis drei Monaten nach der Transplantation werden Antimykotika lokal eingesetzt, um oralen und oesophagialen Candida-Infektionen vorzubeugen.
  • Überwachung von Blutdruck, Blutzucker, Blutfettwerten und des Körpergewichtes sowie von Creatinin-Werten, Harnsäure, Phosphat, Calcium und Eiweißen im Urin ist nach der Transplantation notwendig. Bei Kindern ist zusätzlich die Körpergröße zu überwachen.

Die Therapie ist nicht so einfach

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