Lungenkrebspatienten in der Apotheke

Die zu beratende Zielgruppe umfasst vornehmlich Patienten, die an einem fortgeschrittenen Adenokarzinom mit einer nachgewiesenen und therapierbaren Treibermutation erkrankt sind. Diese Patientengruppe zeichnet ein weiteres Merkmal aus: Es handelt sich oft um Erkrankte, die nie geraucht hatten. Und eine weitere Besonderheit: Bei Patienten mit therapierbarer Treibermutation kann durch eine personalisierte Therapie eine wesentlich längere Überlebenszeit als durch eine Chemotherapie erzielt werden. Tabelle 1 zeigt, welche Therapieaspekte nun für diese Patienten und deren Angehörige von Belang sind.

Möglicherweise steht die Frage nach der Wirkweise eines Medikaments im Raum. Hier kann der Patient über die Funktion eines zielgerichteten Arzneimittels informiert werden. Dieses richtet sich gegen Eigenschaften der Krebszellen, die für das Tumorwachstum wichtig sind. Das Medikament ist auf biologische Merkmale des Tumors ausgerichtet und nur, wenn die Tumorzellen diese Merkmale haben, kann die Behandlung nützen. Derzeit können bestimmte genetische Veränderungen bei einigen Unterarten des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms zielgerichtet (synonym verwendet: personalisiert bzw. stratifiziert) therapiert werden. Aktivierende EGFR-Mutationen und ALK-Translokationen sind derzeit die beiden molekularen Treibermutationen mit den meisten Behandlungsoptionen. EGFR-Mutationen treten häufiger bei Nicht- oder Leichtrauchern, Frauen oder Patienten mit asiatischer Herkunft auf. Patienten mit einer ALK-Translokation sind oftmals jünger, häufiger Nicht- oder Leichtraucher und befinden sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Die Wahl eines geeigneten Wirkstoffs trifft der Onkologe, der in der Regel einem in Leitlinien festgelegten Algorithmus für die molekular stratifizierte Therapie in fortgeschrittenen Stadien folgt.

Die meisten der beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs verordneten Medikamente sind Tyrosinkinase-Hemmer (s. Tab. 2). Für sie gibt es keine allgemein gültige Aussage zur Einnahme. Einige können unabhängig, andere mit und wieder andere ohne Nahrung eingenommen werden. Im Einzelfall hilft ein Blick in die Fachinformation weiter. Die dort aufgeführte Empfehlung ist unbedingt zu beachten, was folgendes Beispiel zeigt: Wird Erlotinib mit Nahrung eingenommen, kann dies zu einer Verbesserung der Wirkstoffauflösung und in der Folge zu einer Steigerung der Bioverfügbarkeit mit einhergehender Toxizität führen. Tabelle 3 gibt einen Überblick zu den Einnahmezeitpunkten der in der oralen Tumortherapie eingesetzten Wirkstoffe bei Lungenkrebspatienten. Wie bei vergessener Einnahme vorzugehen ist, kann den jeweiligen Fachinformationen entnommen werden.

Das Arzneimittel sollte in der Originalverpackung aufbewahrt werden, um Verwechslungen zu vermeiden. Geeignet ist ein Platz, der vor starker Hitze, Feuchtigkeit und direkter Sonne geschützt ist (also nicht im Bad oder auf der Fensterbank). Ob die Verkehrstüchtigkeit beeinträchtigt sein kann, ist aus der Fachinformation ersichtlich.

Viele Tyrosinkinase-Inhibitoren werden durch wichtige Enzymsysteme verstoffwechselt und durch Transportproteine ausgeschieden. Demzufolge ist das Risiko für Interaktionen mit anderen Arzneistoffen, Nahrungsergänzungsmitteln oder Nahrungsbestandteilen hoch. Was bedeutet das für die Praxis? Ein Lungenkrebspatient wird in der Regel mehrere Medikamente einnehmen. Um wichtige Interaktionen zwischen verschiedenen Arzneimitteln zu erkennen, empfiehlt sich eine Medikationsanalyse oder ein Blick in entsprechende Daten­banken. Bei der Beurteilung pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Wechselwirkungen kann beispielsweise die Datenbank von Onkopedia konsultiert werden. Schwieriger ist die Einschätzung möglicher Wechselwirkungen zwischen dem oralen Krebsmedikament und pflanzlichen Präparaten, die nicht alle in entsprechenden Datenbanken gelistet sind.

Ein besonderes Augenmerk ist dabei auf nicht verschreibungspflichtige Medikamente zu richten, die den pH-Wert im Magen beeinflussen. Die meisten Tyrosinkinase-Inhibitoren sind schwache Basen und haben vielfach eine pH-Wert-abhängige Löslichkeit. Ihre Bioverfügbarkeit kann durch den Magen-pH-Wert anhebender Arzneistoffe wie Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI), H₂-Rezeptorenblocker und Ant­azida bis hin zu subtherapeutischen Dosen reduziert werden. Die mögliche Relevanz dieser Interaktion zeigt folgendes Beispiel: Die gleichzeitige Einnahme von Erlotinib und einem Protonenpumpen-Inhibitor führte einer Studie zufolge bei Lungenkrebspatienten zu einer Erhöhung des Sterberisikos um 21%. Eine Abnahme der Wirkstoffexposition bei gleichzeitiger Einnahme eines Protonenpumpen-Inhibitors wurde auch für weitere Tyrosinkinase-Inhibitoren gezeigt, so etwa für Gefitinib, Ceritinib und Dacomitinib.

Welche Nebenwirkungen treten auf

Die möglichen Nebenwirkungen von Tyrosinkinase-Inhibitoren und anderen Oralia sind vielfältig und müssen im Einzelfall der Fachinformation entnommen werden. Dasselbe gilt für besondere Warnhinweise. Für Brigatinib liegt auch eine Patientenkarte (Blaue-Hand-Brief, vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte genehmigtes Schulungsmaterial, www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/Schulungsmaterial/_functions/Schulungsmaterial_Formular.html?nn=926366) vor. Mögliche Nebenwirkungen von Tyrosinkinase-Inhibitoren sind beispielsweise

• Durchfall, Übelkeit
• Rötungen, Ausschlag, Juckreiz, Entzündungen oder Verhornung der Haut
• brüchige Haare oder Haarausfall
• Fehlfunktionen der Schilddrüse
• Leberschädigung
• Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen
• Schwellungen (Ödeme) an Armen und Beinen
• chronische Erschöpfung (Fatigue)

Management kutaner Nebenwirkungen

Viele Patienten entwickeln unter einer Therapie mit EGFR-Inhibitoren innerhalb der ersten Tage und Wochen kutane Nebenwirkungen. Am häufigsten treten ein papulopustulöses Exanthem, Hauttrockenheit sowie Pruritus auf. Die Therapieadhärenz der Patienten kann aufgrund der belastenden Symptomatik leiden, sodass eine Aufklärung über das Krankheitsbild und die Einleitung prophylaktischer Maßnahmen hilfreich sind. Zudem kann der Hinweis, dass kutane Nebenwirkungen mit einem besseren Therapieansprechen assoziiert sind, die Compliance stärken. Folgende prophylaktische Verhaltens- und Hautpflegemaßnahmen sollen berücksichtigt werden:

• Anwendung einer rückfettenden harnstoffhaltigen Basispflege zweimal täglich
• Verwenden von pH-Wert-neutralen, milden Dusch­zusätzen
• Vermeiden mechanischer, physikalischer und chemischer Hautirritationen
• konsequenter Sonnenschutz mit hohem Lichtschutzfaktor aufgrund der therapiebedingten gesteigerten Photo­sen­sitivität.

Da die meisten Tumorpatienten zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Erkrankung komplementärmedizinische Ergänzungen erwägen oder anwenden, ist es sinnvoll, den Patienten darauf anzusprechen. Dies hat mehrere Gründe: Für die wenigsten Maßnahmen liegen qualifizierte Aussagen zu einem Benefit vor und einige Maßnahmen können schaden oder mit den Tumortherapeutika interagieren (z. B. Johanniskraut-Extrakte). Die aktualisierte S3-Leitlinie zum Lungenkarzinom lehnt die Einnahme höher dosierter Antioxidantien – zumindest während der Chemo- oder Strahlentherapie – ab und sieht die Anwendung unausgewogener Krebsdiäten oder nicht erforderlicher Nahrungsergänzungsmittel kritisch. Bei der Einnahme pflanzlicher Präparate sollte geklärt werden, ob pharmakodynamische oder pharmakokinetische Interaktionen mit gleichzeitig eingenommenen Medikamenten vorliegen. Positiv („sollte erwogen werden“) wird der fachkundige Einsatz von Entspannungs- und Achtsamkeitsverfahren wie auch von Akupressur und Akupunktur gesehen, um therapiebedingte Beschwerden oder Belastungen zu verringern.

Eine Hilfestellung zur Einschätzung von Nutzen und Schaden komplementärmedizinischer Maßnahmen und Methoden bietet die S3-Leitlinie zur Komplementärmedizin, die ausführlich auf verschiedene Möglichkeiten eingeht und deren Wirksamkeit beurteilt. |