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Fehlermanagement

Absetzen nicht vergessen!

Wenn Arzneimittel zu lange eingenommen werden

Vielen Patienten fällt es schwer, ihre verordneten Arzneimittel dauerhaft zuverlässig und korrekt einzunehmen. Kommt es zu Therapieabweichungen, ob beabsichtigt oder unabsichtlich, können hieraus schwerwiegende gesundheitliche Folgen resultieren. Nicht viel besser verhält es sich allerdings im umgekehrten Fall. Halten sich Patienten strikt an die ärztlichen Vorgaben einer Therapie, für die längst keine Indikation mehr besteht, kann es zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen kommen, wie auch der CIRS-Fall „Einnahmedauer bei Prednisolon überschritten“ zeigt. | Von Carina John

Die Anwendungsdauer ist grundsätzlich für jede Verordnung eine relevante Information. Insbesondere bei einer kurzfristigen Therapie ist es essenziell, dass sie eindeutig festlegt, dokumentiert, kommuniziert und überprüft wird, um die angedachte Anwendungsdauer zu gewährleisten. Doch auch bei Vorliegen einer Dauermedikation muss die Indikation nicht zwingend fortwährend gegeben sein, da sich beispielsweise die Erkrankung verbessert oder das Risikoprofil positiv entwickelt hat.

CIRS-NRW steht für „Critical-Incident-Reporting-System Nordrhein-West­falen“. Es handelt sich um ein Internet-gestütztes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen in der Patientenversorgung. CIRS-NRW soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erarbeitet werden. Die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe sind Partner von CIRS-NRW – gemeinsam mit den Ärztekammern, den Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenhausgesellschaft NRW. Die Professionen Arzt und Apotheker treffen insbesondere im Medikationsprozess aufeinander. Die beid­seitige Sensibilisierung für Medikationsfehler sowie die gegenseitige Kenntnis der organisatorischen Strukturen in Arztpraxis und Apotheke tragen zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit bei. Das sektoren- und professionsübergreifende Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW ist in Deutschland einzigartig.

Im vorliegenden Fallbeispiel aus dem Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW (siehe Kasten „CIRS-Fall“) wurde ganz offensichtlich versäumt, die Therapiedauer entsprechend klar zu definieren und zu kontrollieren. Die Patientin führte eine zeitlich befristete Corticoid-Einnahme, die der antiinflammatorischen Therapie eines grippalen Infektes diente, unbeabsichtigt über einen zu langen Zeitraum fort. Hieraus resultierten Nebenwirkungen wie innere Unruhe sowie ein erhöhter Blutdruck, der schließlich in einer Verordnungskaskade mündete, indem hierfür zusätzlich ein Antihypertonikum verordnet wurde.

CIRS-Fall-Nr: 231472: Einnahmedauer bei Prednisolon überschritten

Was ist passiert?
Patientin verspürt seit einiger Zeit innere Unruhe, hat auch schon ein Baldrian-Präparat gekauft. Nun waren bei der Routine-Kontrolle in der Arztpraxis der Blutdruck und der Puls zu hoch. Es wurde Bisoprolol 1,25 mg/Tag angesetzt. Die Patientin kann sich den erhöhten Blutdruck nicht erklären und meint, so etwas kenne sie gar nicht bei sich. Ihr Blutdruck sei eigentlich immer eher zu niedrig gewesen. Sie hat vor mehreren Wochen einen starken grippalen Infekt gehabt und deswegen Prednisolon 5 mg verschrieben bekommen, was sie auch immer noch gleichbleibend einnimmt.

Was war das Ergebnis?
Prednisolon wird ausgeschlichen (zehn Tage 2,5 mg dann zehn Tage 1,25 mg). Dadurch stellt sich hoffentlich auch der Blutdruck wieder ein.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können?
Es wurde nicht mit der Patientin besprochen, dass das Corticoid nur kurzfristig eingenommen wird und dann die Dosis reduziert bzw. das Arzneimittel abgesetzt werden soll.

Durchgerutscht

Gemäß dem Schweizer-Käse-Modell hat der Medikationsfehler sämtliche „Löcher im Käse“ passiert, ist also durch alle Sicherheitskontrollen durchgerutscht und hat die Patientin letztlich erreicht. Wie konnte es dazu kommen und welche Lösungsansätze lassen sich ableiten, damit sich ein solcher Fehler nicht wiederholt? In Bezug auf die Gewährleistung einer adäquaten Therapiedauer existieren bereits entsprechende Maßnahmen, die dazu beitragen können, bestehende Löcher im Schweizer Käse zu stopfen und ein „Durch­rutschen“ von Medikationsfehlern zu verhindern.

Gute Verordnungspraxis

Auch wenn die Verordnungsdauer gemäß Arzneimittel­verschreibungsverordnung keine Pflichtangabe ist, sollte sie laut der Handlungsempfehlung „Gute Verordnungs­praxis in der Arzneimitteltherapie“ des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit (APS) eindeutig durch den Ver­ordnenden angegeben werden [1]. Idealerweise werden konkret die (begrenzte) Dauer (in Tagen) sowie ein Stoppdatum genannt.

Zusätzlich sollte die Therapiedauer auf dem Medikationsplan vermerkt und damit dem Patienten, anderen (Fach-)Ärzten sowie dem pharmazeutischen Personal zugänglich gemacht werden. Alternativ kann für zeitlich befristete Therapien ein entsprechender Therapieplan ausgestellt werden.

Durch entsprechende Mengenangaben auf dem Rezept (N1 oder N2 statt N3) sowie den Verzicht auf Wiederholungs­rezepte können Verordnungen im Rahmen einer befristeten Therapie gesteuert werden [2].

Fehler können vermieden werden, wenn keine blanko unterschriebenen Rezepte vorhanden sind und das Unterzeichnen einer Verordnung in Ruhe (und nicht nebenbei) erfolgt. Außerdem sollte der Patient mündlich über die angedachte Therapiedauer informiert werden.

Weitere Sicherheitsbarrieren

Sowohl bei einer Erst- als auch Wiederholungsverordnung sollte der Apotheker den Informationsbedarf und die Kenntnisse des Patienten über die Anwendungsdauer erheben bzw. überprüfen und die Therapie mit bedarfsgerechten Informationen und individueller Beratung unterstützen. So sieht es die Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe von Arzneimitteln auf ärztliche Verordnung vor [3]. Die Überprüfung der Therapiedauer ist Bestandteil der Plausibilitätsprüfung eines Rezeptes und eine wichtige Sicherheitsbarriere im Medikationsprozess. Hilfreich ist in dem Zusammenhang auch die Dokumentation der Anwendungsdauer in der Patientendatei. Auch der Patient kann eine Kontrollfunktion im Medikationsprozess einnehmen. Was die Einhaltung bzw. das Hinterfragen der Therapie­dauer angeht, ist er hierbei primär auf eine adäquate Beratung sowie Informationsquellen wie den Medikations- bzw. Therapieplan angewiesen.

Keine Wiederholung, bitte!

Trotzdem wird im Praxisalltag viel zu häufig eine nur kurzfristig intendierte Therapie fortgeführt. Einen Klassiker stellen in dem Zusammenhang die Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) dar, die (insbesondere nach Krankenhausaufenthalten) unbeabsichtigt in die Dauertherapie von Patienten übernommen werden.

Hilfestellungen zur Vermeidung von inadäquaten PPI-Verordnungen wurden im Rahmen von Studien untersucht. Als hilfreich erwies sich eine Erinnerungsmeldung, die Sinnhaftigkeit und Dauer der PPI-Therapie zu überdenken, die kanadische Hausärzte in ihrem elektronischen Patientendatensystem (electronic health record, EHR) erhielten [4]. Eine einfache schriftliche Erinnerung zur Überprüfung der PPI-Therapie nach einem definierten Zeitraum, die im Entlassbrief vermerkt war, schien laut einer kleinen neuseeländischen Studie hingegen nicht zielführend [5].

Neben diesen Ansätzen wurde mit Einführung der pharmazeutischen Dienstleistung „Erweiterte Medikations­beratung bei Polymedikation“ jüngst eine neue Sicherheitsbarriere in den Medikationsprozess eingeführt, die außerhalb der Routineversorgung eine zusätzliche und außerordentliche Überprüfung der Therapiedauer ermöglicht.

Therapiedauer und Indikation prüfen

Ist die Therapiedauer adäquat?

  • Schlaf- und Beruhigungsmittel
  • Protonenpumpen-Hemmer
  • Corticoide
  • Opioide
  • Antidepressiva
  • Analgetika
  • Nitrate und Molsidomin

Ist die Indikation noch gegeben?

  • Osteoporose-Medikamente
  • antithrombotische Therapie
  • Diuretika
  • Antidiabetika
  • Gichtmittel

Genau hinschauen

Proaktiv und nicht „nebenher“ können im Rahmen der erweiterten Medikationsberatung Patienten identifiziert werden, die aktuell ein Arzneimittel über einen je nach Indikation vordefinierten Zeitraum hinaus einnehmen. Arzneimittel, bei denen es sich lohnt, in der Medikationsüberprüfung genauer hinzuschauen, werden in der Hausärztlichen Leitlinie Multimedikation erwähnt (siehe Kasten „Überprüfung von Therapiedauer und Indikation“) [3].

Mit Hilfe von Listen sogenannter potenziell inadäquater Medikamente (PIM) oder webbasierten Informations- und Entscheidungsinstrumenten (s. Kasten „Werkzeuge“) kann die Entscheidung unterstützt werden, eine Therapie möglicherweise abzusetzen und ein Deprescribing einzuleiten. Unter Deprescribing versteht man einen systematischen Prozess, in dem Arzneimittel identifiziert und abgesetzt (oder in der Dosis reduziert) werden, bei denen potenzielle und manifeste Risiken oder Schäden den tatsächlichen oder zu erwartenden Nutzen übersteigen oder die keinen Nutzen mehr aufweisen.

Werkzeuge

  • PRISCUS-Liste: an den deutschen Arzneimittelmarkt angepasste Liste potenziell inadäquater Medikation (PIM-Liste), Angebot der Universität Witten/Herdecke (www.priscus2-0.de/) [6]
  • FORTA-Liste: Fit fOR The Aged ist ein Klassifizierungssystem, in dem neben Arzneimitteln mit negativer Nutzen-Risiko-Bilanz auch solche mit positiver Bilanz aufgeführt werden (www.medikamente-im-alter.de/medikamente-im-alter/forta-liste) [7, 8]
  • Scholz online: webbasierte Software vom Deutschen Apotheker Verlag; mit der medizinisch-pharmazeutischen Scholz-Datenbank im Hintergrund können Daten verknüpft und nach symptomatischen Nebenwirkungen, Verordnungskaskaden oder auch nach Wechselwirkungen zwischen mehr als nur zwei Arzneimitteln gesucht werden (www.scholzon.de)
  • STOPP / START-Kriterien: Die STOPP(Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)- und START(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)-Kriterien beschreiben getrennt nach Indikationsgruppen klinische Konstellationen, bei denen ein Absetzen oder Ansetzen einer Medikation geprüft werden sollte [9, 10]
  • Medstopper: intuitiv bedienbares Online-Tool; über eine Suchmaske lassen sich gängige Wirkstoffe finden; ein Absetz-Regime (abrupt vs. ausschleichend) wird vorgeschlagen, ebenso eine Priorisierung zum Absetzen anhand einer Farbskala (https://medstopper.com)
  • spezifische Algorithmen: kurze Leitlinien und Algorithmen als hand-outs für bestimmte Arzneimittel, zum Beispiel für PPI, Antidiabetika, Antipsychotika, Benzodiazepine und Antidementiva (https://deprescribing.org/resources/deprescribing-guidelines-algorithms/)
  • Hintergrundinformationen zum Absetzen einer Vielzahl an Wirkstoffen: englischsprachiges Angebot von Primary Health Tasmania (Tasmania PHN), ein Bestandteil des australischen „Government’s Primary Health Networks Program“ (www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/)
  • Prüfung auf Arzneimittelinteraktionen, vor allem bei Wirkstoffen zur Therapie von HIV und Hepatitis, Angebot der University of Liverpool (www.druginteractions.org/)

Gezielt ausschleichen

Abb.: Persönlicher Absetzplan Ein Beispiel der AOK-Rheinland-Pfalz/Saarland [11]

Insbesondere nach längerfristiger Verordnung von unter anderem psychotropen Substanzen, Antihypertensiva, Corticoiden, Levodopa und Opioiden ist es wichtig, die Dosis schrittweise zu reduzieren, da bei plötzlichem Absetzen Beschwerden ausgelöst werden können. Besteht Unklarheit, ob die Medikation sofort beendet werden kann, sollte die Dosis eher schrittweise reduziert werden. Patienten sind über diesen Prozess nicht nur mündlich, sondern zudem schriftlich zu informieren. Ein gutes Beispiel stellt der persönliche Absetzplan für Protonenpumpen-Inhibitoren der AOK dar, den Ärzte beim „Deprescribing“ der Säureblocker nutzen können (siehe Abb. „Persönlicher Absetzplan).

Unter Beachtung der beschriebenen Maßnahmen und Nutzung entsprechender Tools oder Hilfsmittel kann letztlich jeder Beteiligte im Medikationsprozess dazu beitragen, Fehler aufzudecken bzw. im Idealfall von vornherein zu vermeiden. Der Apotheke kommt hierbei eine besonders wichtige Rolle als Sicherheitsbarriere zu – hier wird häufig ein letztes Mal die Medikation des Patienten überprüft, hier können auch Medikationsfehler abgefangen werden, die in der Arztpraxis oder durch den Patienten entstehen. |

 

Literatur

[1] Gute Verordnungspraxis in der Arzneimitteltherapie. Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) e. V. (Hrsg) 2020, Berlin; doi: 10.21960/202002:K, 2. Auflage, September 2020

[2] Hausärztliche Leitlinie Multimedikation. S3-Leitlinie der Leitliniengruppe Hessen, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Langfassung, AWMF-Registernummer: 053–043, 2. Auflage 2021

[3] Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe von Arzneimitteln auf ärztliche Verordnung

[4] Walsh K et al. Deprescribing in a Family Health Team: A Study of Chronic Proton Pump Inhibitor Use. J Prim Health Care 2016;8(2):164-171

[5] Lampen-Smith A et al. Blinded randomised controlled study of the effect of a discharge communication template on proton pump inhibitor prescribing. N Z Med J 2012;125(1350):30-36

[6] Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-51; 2010;107:543-551, doi: 10.3238/arztebl.2010.0543

[7] Kuhn-Thiel AM, Weiss C, Wehling M. Consensus validation of the FORTA (Fit fOR The Aged) List: a clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly. Drugs Aging 2014;31(2):131-140, doi: 10.1007/s40266-013-0146-0

[8] Pazan F, Weiss C, Wehling M. The EURO-FORTA (Fit fOR The Aged) List: International Consensus Validation of a Clinical Tool for Improved Drug Treatment in Older People. Drugs Aging 2018;35(1):61-71 doi: 10.1007/s40266-017-0514-2 [published Online First: 2018/01/18]

[9] O‘Mahony D, O‘Sullivan D, Byrne S et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015;44(2):213-218

[10] O‘Mahony D. STOPP/START criteria for potentially inappropriate medications/potential prescribing omissions in older people: origin and progress. Expert Rev Clin Pharmacol 2020;13(1):15-22, doi: 10.1080/17512433.2020.1697676 [published Online First: 2019/12/04]

[11] Protonenpumpeninhibitoren (Säureblocker) richtig absetzen – Ihr persönlicher Absetzplan. AOK-Rheinland-Pfalz/Saarland – Die Gesundheitskasse. www.aok.de/pk/magazin/cms/fileadmin/pk/rheinland-pfalz-saarland/pdf/Arztberatung/absetzplan-ppi-2022.pdf

 

Autorin

Carina John, PharmD, Studium der Pharmazie an der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf und zum Doctor of Pharmacy an der University of Florida, USA. Leitung der Abteilung AMTS/ATHINA der Apothekerkammer Nordrhein, Referentin im Bereich Fort- und Weiter­bildung, Autorin für die Deutsche Apotheker Zeitung und den Deutschen Apotheker Verlag, Wissenschaftliche Mitarbeiterin der WestGem-Studie

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