Erste Hilfe bei Fieberkrampf

Fieberkrämpfe waren schon vor Beginn der christlichen Zeitrechnung bekannt. So schrieb Hippokrates (460 – 370 v. Chr.): „Anfälle treten bei Kindern auf, wenn akutes Fieber eintritt; diese Anfälle treten meistens bei Kindern auf, die sehr jung sind bis zum 7. Lebensjahr. Ältere Kinder und Erwachsene sind nicht gleichermaßen von Anfällen und Fieber betroffen, es sei denn, ein schlimmes Ereignis ist vorausgegangen.“ Zwei bis fünf von 100 Kindern erleiden mindestens einmal im Leben einen Fieberkrampf, meist zwischen dem sechsten Lebensmonat und dem sechsten Lebensjahr mit einem Gipfel um das zweite Lebensjahr. Bei zwei Drittel der Kinder handelt es sich um ein einmaliges Ereignis. Je jünger das Kind, desto höher das Risiko für Rezidive. Davon treten 90% innerhalb der folgenden zwei Jahre auf. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen.

Keine Form von Epilepsie

Fieberkrämpfe sind die häufigsten provozierten epileptischen Anfälle. In 85% der Fälle handelt es sich um eine generalisiert klonische oder tonisch-klonische Form, wobei im Säuglingsalter die tonische Phase oft fehlt. Fieberkrämpfe zählen jedoch nicht zum Krankheitsbild der Epilepsie, da dieses durch das wiederholte Auftreten afebriler epileptischer Anfälle definiert ist.

Wie der Name verrät, gehen Fieberkrämpfe mit einem Anstieg der Körpertemperatur einher. Sie sind eine alters­abhängige Antwort des noch unreifen Zentralnervensystems (ZNS), verbunden mit einer erhöhten neuronalen Exzitabilität. Unklar ist, ob die absolute Höhe des Fiebers oder die Geschwindigkeit des Temperaturanstiegs entscheidend für das Auftreten von Fieberkrämpfen sind, wohl aber eher die maximale Temperatur. Bei Dreiviertel der betroffenen Kinder werden über 39 °C gemessen. Fieberkrämpfe treten gehäuft in den frühen Abendstunden zwischen 18.00 und 22.00 Uhr auf, meist im Fieberanstieg. An der Pathogenese sind verschiedene Zytokine beteiligt, darunter Interleukin (IL) 1β und IL-6. Die häufigste Ursache für Fieberkrämpfe sind Virusinfektionen, insbesondere mit dem humanen Herpes-Virus 6 (Drei-Tage-Fieber) oder Influenza-Viren. Differenzialdiagnostisch ist die Abgrenzung zu Infektionen des ZNS bedeutsam. Immer wieder Gegenstand von Diskussionen ist die Notwendigkeit einer Lumbalpunktion, um eine Meningitis sicher auszuschließen. International wird diese Diagnostik nur nach komplizierten Fieberkrämpfen sowie bei Kindern unter zwölf Monaten empfohlen, da in diesem Alter typische Symptome fehlen können.

Ein Mangel an Spurenelementen (z. B. Eisen, Zink, Magnesium) kann das Auftreten eines Fieberkrampfes begünstigen. Weitere Risikofaktoren sind positive Familienanamnese, längerer postpartaler Klinikaufenthalt (> 30 Tage), niedriges Geburtsgewicht, kurze Fieberperiode bis zum Auftreten des Fieberkrampfes (< zwölf Stunden), Alter unter 18 Monate, Entwicklungsverzögerung und Tages­betreuung. Von Eltern wird „die Schuld“ oft bei voraus­gehenden Impfungen gesucht: Mit einer Inzidenz von vier Krampfanfällen pro 100.000 Kindern ist das Risiko allerdings sehr niedrig.

Ruhe bewahren und auf die Uhr gucken

Für die Therapie entscheidend ist die Dauer eines Fieberkrampfes. Auch wenn den besorgten Eltern die Zeit ewig erscheinen mag: Der Großteil von Fieberkrämpfen (> 90%) sistiert innerhalb von drei Minuten von selbst (einfacher Fieberkrampf). Durch eine schnelle Gabe von Antipyretika lässt sich der Anfall in der Regel nicht aufhalten, stellt die aktualisierte S1-Leitlinie (Stand: Mai 2021) unter Feder­führung der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) fest. Als Erste-Hilfe-Maßnahme sollte das Kind so hingelegt werden, dass es sich nicht verletzen kann, am besten in die stabile Seitenlage, damit Speichel und gegebenenfalls Erbrochenes nicht in die Atemwege gelangt. Auf keinen Fall darf das Kind geschüttelt werden, worauf Fachleute wiederholt hinweisen müssen. Nach ein bis zwei Stunden hat sich ein Kind meist vollständig erholt.

Ist das Kind älter als zwölf Monate und nach dem Anfall klinisch unauffällig, besteht kein zwingender Grund für eine stationäre Aufnahme. Eine Kontrolle beim Kinderarzt sollte aber unbedingt erfolgen. Beim ersten Fieberkrampf ist die Verunsicherung der Eltern meist so groß, dass sie einen Notarzt rufen, was völlig legitim ist. Hilfe sollte auf jeden Fall geholt werden, wenn der Anfall länger als fünf Minuten dauert. In diesem Fall spricht man von einem komplizierten Fieberkrampf, der in der Regel nicht spontan sistiert und deshalb medikamentös durchbrochen werden muss. Ob das Kind in der Klinik bleiben muss, hängt vom klinischen Befund ab. Kinder unter anderthalb Jahren bleiben in der Regel einige Tage zur Beobachtung. Für den Arzt ist es wichtig zu erfahren, wie lange der Anfall gedauert hat und welche Körperteile in welcher Reihenfolge betroffen waren. Hatte das Kind im Anfall die Augen geschlossen, muss auch an ein nicht epileptisches Phänomen gedacht werden.

Das macht der Notarzt

Beim ersten Fieberkrampf haben die Eltern meist kein wirksames Mittel zu Hause, sodass ein Notarzt gerufen werden muss. Antipyretika sind kein Bestandteil der Notfalltherapie. Möglicherweise können sie in üblicher Dosierung das Rezidivrisiko während des gleichen Infektes senken und zum Wohlbefinden des Kindes beitragen. Als Akutmedikation wird in Deutschland vorrangig rektales Diazepam angewendet, das insbesondere bei Kleinkindern eine günstige Applikationsform darstellt. Säuglinge und Kinder < 15 kg Körpergewicht erhalten 5 mg Diazepam; Kinder > 15 kg Körpergewicht 10 mg. Eine Anpassung der Dosierung kann erforderlich sein. Wirksame Blutspiegel werden nach etwa zwei bis vier Minuten erreicht.

Eine Alternative bietet im Einzelfall bukkales Midazolam, das allerdings für Fieberkrämpfe ohne Epilepsie nicht zugelassen ist und somit nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs angewendet werden darf. Die Lösung wird in die Seite der Mundhöhle in den Zwischenraum zwischen Zahnfleisch und Wange eingebracht. Es stehen Fertigspritzen in vier Dosierungen zur Verfügung. Für Säuglinge zwischen drei und zwölf Monaten beträgt die Dosierung 2,5 mg, zwischen ein und fünf Jahren 5 mg, zwischen fünf und zehn Jahren 7,5 mg und zwischen zehn bis 18 Jahren 10 mg. Abweichungen des Körpergewichtes von der Norm sind zu berücksichtigen. Die nasale Applikation von Midazolam ist in Deutschland nicht zugelassen. Bukkales Lorazepam eignet sich wegen der langen Resorptionszeit nicht für die Akut­therapie.

In der Klinik werden Benzodiazepine in schweren Fällen auch intravenös gegeben (Lorazepam 0,05 mg/kg Körper­gewicht), Clonazepam 0,01 bis 0,05 mg/kg Körpergewicht). Lässt sich auch damit der Anfall nicht unter Kontrolle bringen, erfolgt die Therapie wie bei einem Status epilepticus. Derartige Ereignisse sind allerdings selten.

Für das nächste Mal vorbereitet

In der Regel endet auch ein komplizierter Fieberkrampf glimpflich. Einfache Fieberkrämpfe haben nach dem ersten Mal oftmals sogar ihren Schrecken verloren. Es ist wichtig, die Eltern über das Risiko eines Rezidivs und das Vorgehen in diesem Fall aufzuklären und sie zu beruhigen. Mehrere klinische Studien und Metaanalysen beweisen, dass sich ein Fieberkrampf durch eine rechtzeitige Fiebersenkung mit Paracetamol, Ibuprofen oder Diclofenac nicht verhindern lässt. Ein zwanghaftes Messen der Körpertemperatur und eine „Übertherapie“ mit Antipyretika sind zu vermeiden.

Um für einen weiteren Anfall gewappnet zu sein, hat sich die Verordnung von Zubereitungen mit Diazepam zur rektalen Anwendung (s. Tab.) bewährt und wird auch überwiegend praktiziert. Da ein Rezidiv noch während des gleichen Infekts auftreten kann, sollten Apotheken derartige Präparate für den Notfall an Lager haben. Zur Anwendung sollte das Kind möglichst in Bauch- oder Seitenlage gebracht werden. Bei Neugeborenen und Kleinstkindern wird die Tube nur ca. bis zur Hälfte in den After eingeführt. Die Tube dabei mit der Spitze nach unten halten und durch kräftigen Druck mit Daumen und Zeigefinger komplett entleeren. Unter fortgesetztem Zusammendrücken die Tube wieder herausziehen und einige Zeit die Gesäßbacken zusammendrücken. Sollte der Anfall auch nach wiederholter Gabe nicht sistieren, muss ein Arzt verständigt werden. Im Fall einer Überdosierung steht Flumazenil zur parenteralen Gabe (z. B. Anexate^®) zur Verfügung, allerdings erst ab einem Alter von zwölf Monaten.

Keine sinnvolle Prophylaxe bekannt

Ein aktueller Cochrane-Review von Offringa et al. beschäftigte sich mit der Frage, ob und wie die Rezidivrate für Fieberkrämpfe gesenkt werden kann. Eingeschlossen wurden 32 randomisierte Studien mit insgesamt 4431 Kindern. Mehrere Arzneimittel werden in diesem Zusammenhang diskutiert, darunter auch Antiepileptika. Doch weder Valproat noch Phenobarbital noch Phenytoin konnten in der Übersichtsarbeit überzeugen. Ebenso wenig entfalteten Pyridoxin, zur Vitamin-B₆-Gruppe gehörend, oder Zink eine Wirkung. Der Review bestätigte zudem, dass die frühzeitige Gabe von Antipyretika wie Paracetamol oder Ibuprofen einen Fieberkrampf nicht verhindern kann.

Dagegen zeigte sich eine signifikante Verringerung wiederkehrender Fieberkrämpfe um etwa ein Drittel durch die intermittierende Gabe von Diazepam gegenüber Placebo oder keiner Behandlung nach sechs Monaten. Allerdings war der Effekt nach 60 bis 72 Monaten nicht mehr nachweisbar. Auch die kontinuierliche perorale Gabe von Phenobarbital hatte Aussicht auf Erfolg, jedoch nicht mehr nach 60 bis 72 Monaten. Dem mäßigen Nutzen stehen Nebenwirkungen gegenüber, die im Fall von Diazepam und Phenobarbital mindestens jedes dritte Kind betreffen, darunter Ataxie, Verhaltensstörungen oder Müdigkeit. Unter Dauertherapie mit Phenobarbital im Kindesalter wurden auch Auswirkungen auf das Hörverständnis beobachtet und eine Abnahme des IQ diskutiert. Eine Studie stellte einen deutlichen Nutzen von Clobazam (0,75 mg/kg Körpergewicht in zwei Tagesdosen während des Fiebers) heraus, der nach Meinung der Autoren allerdings in weiteren Untersuchungen erst reproduziert werden muss. Levetiracetam (15 bis 30 mg/kg Körpergewicht in zwei Tagesdosen) zeigte ebenfalls positive Effekte bei gutem Sicherheitsprofil; weitere Studien sind auch hier erforderlich.

In Anbetracht der mäßigen Evidenz, der guten Prognose auch rezidivierender Fieberkrämpfe und des hohen Risikos unerwünschter Wirkungen werden Kinder heute selbst nach komplizierten Fieberkrämpfen nicht mehr dauerhaft medikamentös therapiert. Ausnahmen können Fälle von lebensbedrohlichen oder rezidivierenden Status epileptici sein.

Die gute Nachricht zum Schluss

Eltern sind oft in großer Sorge um negative Auswirkungen auf die mentale Entwicklung ihres Kindes nach einem Fieberkrampf. Sie können und sollten beruhigt werden: Unkomplizierte Fieberkrämpfe haben eine exzellente Pro­gnose. Populationsbasierte Untersuchungen beweisen, dass sich betroffene Kinder bis zum Schulalter bezüglich Intelligenz und Verhalten nicht von gesunden Kontrollen unterscheiden. Das Mortalitätsrisiko ist nicht erhöht. Etwas anders sehen die Zahlen für komplizierte Fieberkrämpfe bei neurologischer Vorerkrankung aus: Eine dänische Kohortenstudie fand heraus, dass die Mortalität im ersten Jahr nach dem Anfall um 80%, im zweiten Jahr um 90% erhöht war. Danach glichen sich die Unterschiede zur Kontrollgruppe wieder aus. Auch ein erhöhtes Epilepsierisiko ist nicht ganz unter den Tisch zu kehren. Komplizierte Fieberkrämpfe sind allerdings selten. Spätestens nach dem sechsten Geburtstag ist der Spuk vorbei. Treten dann noch Anfälle im Zusammenhang mit Fieber auf, muss an neurologische Erkrankungen wie das Dravet-Syndrom gedacht werden. |