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Beratung

Schmieren gegen Schmerzen

Rückenbeschwerden topisch behandeln

Schwer gehoben, falsch gelegen, zu viel trainiert – all das strapaziert den Rücken und führt zu Verspannungen und Schmerzen. Rückenschmerz-Geplagte äußern in der Apotheke oft den Wunsch nach Schmerzsalben. Allerdings stellt sich hier die Frage: Wie wirken die topischen Mittel und gibt es Evidenz für einen Therapieeffekt? | Von Ines Winterhagen

Rückenschmerzen können den Alltag stark beeinträchtigen. Die gute Nachricht: die Beschwerden sind meist harmlos. Doch nicht jeder Rückenschmerz sollte in Eigenregie behandelt werden. Wichtig in der Apotheke ist also: Nachfragen! Im Beratungsgespräch müssen zunächst die konkreten Symptome und deren Dauer abgeklärt werden. Bei alarmierenden Begleitsymptomen wie Lähmungserscheinungen oder Taubheitsgefühl, aber auch nach einem hef­tigen Sturz oder bei einem Bandscheibenvorfall besteht ­dringender Handlungsbedarf. Der Patient sollte in diesen Fällen unbedingt den Arzt aufsuchen. Hingegen sind unspezifische Rückenschmerzen, die häufig aufgrund von Muskelverspannungen, einseitiger Belastung oder Bewegungsmangel auftreten, meist geeignet für die Selbstmedikation. Topische Analgetika sind bei diesen leichten bis mittelschweren Kreuzschmerzen ein fester Bestandteil im Beratungsalltag.

Die Schmerz-Allrounder: NSAR

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wirken analgetisch, entzündungshemmend und antipyretisch. Sie hemmen die Enzyme Cyclooxygenase(COX)-1 und -2, die an der Synthese von Prostaglandin beteiligt sind. Topische NSAR wie Diclo­fenac oder Ibuprofen sind überwiegend zugelassen für die Behandlung von Entzündungen der gelenknahen Weichteile und akuter Verletzungen des Bewegungsapparates, für Voltaren® Schmerzgel finden sich als weitere Indikation akute Muskelschmerzen im Rückenbereich. Die entsprechende Leitlinie sieht das anders: Sie empfiehlt bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen die orale Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika statt topischer Externa – mangels Wirkungsnachweis in Studien [1]. Bei ausdrücklichem Kundenwunsch ist eine lokale Anwendung jedoch auch hier vertretbar, besonders dann, wenn die Schmerzen auf muskulären Verspannungen beruhen [2]. Vor allem Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko und fortgeschrittenem Alter profitieren von der dermalen NSAR-Applikation. Aufgrund niedrigerer Plasmaspiegel besteht gegenüber der systemischen Gabe ein deutlich ge­ringeres Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen wie Magenblutungen, Ulzera und Perforationen. Aktuelle Metaanalysen zeigen sogar, dass systemische Nebenwirkungen unter NSAR-Externa nicht signifikant häufiger auftreten als unter Placebo. Zu beachten sind allerdings lokale Hautirritationen, z. B. Trockenheit, Kontaktdermatitis oder Juckreiz [3].

Kräftig auf die Tube drücken

Die Präparate werden in der Regel drei- bis viermal täglich dünn auf unverletzte Hautstellen aufgetragen und leicht einmassiert. Die Anwendung von Voltaren® Schmerzgel forte und Diclox forte Gel erfolgt aufgrund der höheren Dosierung nur zweimal täglich. Generell ist auf eine ausreichende Applikationsmenge zu achten, um eine Unterdosierung zu vermeiden. Die maximale Behandlungsdauer liegt je nach Produkt bei ein bis drei Wochen. Für eine langanhaltende Schmerzbehandlung stellen selbstklebende Schmerzpflaster (z. B. Nurofen® 24-Stunden Schmerzpflaster, Diclofenac-ratiopharm® Schmerzpflaster) eine sinnvolle Therapieoption dar. Doch Vorsicht: Sie sind nicht ausdrücklich für Rückenschmerzen zugelassen.

Unter die Haut: Gezielte Wirkung am Schmerzort

Damit Arzneistoffe bei kutaner Anwendung wirken können, müssen sie in ausreichender Konzentration an den Wirkort, die Muskeln und Gelenke, gelangen. Die Hauptbarriere auf diesem Weg bildet die äußerste Schicht der Epidermis, das Stratum corneum. Topische NSAR können diese Barriere aufgrund ihres lipophilen Charakters überwinden. Entscheidend für eine schnelle und effektive Schmerzlinderung sind das Ausmaß und die Geschwindigkeit der Wirkstoff-Permeation durch die Haut [4]. Die Wirkstoffresorption lässt sich unter anderem durch ge­zielte Salzbildung optimieren. So wird Diclofenac topisch in drei verschiedenen Verbindungen eingesetzt (Diclo­fenac-Natrium: Diclac® Schmerzgel, Diclo-ratiopharm® Schmerzgel, Diclofenac-Diethylamin: Voltaren® Schmerzgel, Diclox forte, Diclofenac-Epolamin: Flector® Schmerz­pflaster). Sie unterscheiden sich in ihrer Wasserlöslichkeit und in ihrem Vermögen, die Hautbarriere zu überwinden [5, 6]. Auch Penetrationsförderer steigern die Resorptionsrate. Diese Enhancer (z. B. Dimethylsulfoxid, Harnstoff, Propylenglykol, Ölsäure) interagieren direkt mit der Hornhaut und erhöhen die Permeabilität für Arzneistoffe. Eine noch wichtigere Rolle spielt die jeweilige Galenik. Emulsions- und Mikrogele erzielen die schnellste Schmerzlinderung. Sie sind in Hinsicht auf Wirkstoffresorption und -freigabe Cremes (z. B. Ibutop®, proff®), aber auch klassischen Hydrogelen (z. B. Diclofenac Heumann Gel) überlegen. Bei den Emulsionsgelen (z. B. Voltaren® Schmerzgel) ist der Arzneistoff in Öltropfen angereichert, die in einer Gelmatrix auf Polyacrylatbasis dispergiert sind. Das Öl verhindert ein Spannungsgefühl auf der Haut. Bei Mikrogelen (z. B. doc® Ibuprofen Schmerzgel) ist der Wirkstoff in Mizellen eingeschlossen und kann durch die kolloide Struktur im Nanometer-Bereich das Stratum corneum rasch durchdringen. Insgesamt haben Gele aufgrund ihres hohen Wasseranteils auch eine bessere kühlende Wirkung als Cremes. Der Zusatz von Alkoholen wie Isopropanol oder Ethanol kann den Kühleffekt noch verstärken [4].

Damit Kreuzschmerzen nicht chronisch werden

Oberstes Ziel ist es, eine Chronifizierung der Rückenschmerzen zu verhindern. Apotheker können dazu beitragen, Personen, die ein hohes Risiko für chronische Kreuzschmerzen haben, frühzeitig zu erkennen und zum Arztbesuch zu motivieren. Hinweise geben psychosoziale Faktoren, die einen langwierigen und komplizierten Krankheitsverlauf sehr wahrscheinlich machen:

  • Depressivität, Distress (negativer Stress, vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen)
  • schmerzbezogene Kognitionen: z. B. Katastrophisieren, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-Vermeidungsverhalten
  • passives Schmerzverhalten: z. B. ausgeprägtes Schon- und Angst-Vermeidungsverhalten
  • überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit, suppressives Schmerzverhalten
  • schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunterdrückung
  • Neigung zur Somatisierung

Zusätzlich zu den psychosozialen Risikofaktoren beeinflussen auch arbeitsplatzbezogene Faktoren das Entstehen chronischer Kreuzschmerzen:

  • überwiegend körperliche Schwerarbeit (Tragen schwerer Lasten)
  • überwiegend monotone Körperhaltung
  • überwiegend Vibrationsexposition
  • geringer Einfluss auf die Arbeitsgestaltung
  • berufliche Unzufriedenheit
  • chronischer Arbeitskonflikt (Mobbing)

Daneben spielen auch Lebensstilfaktoren eine Rolle. Dazu gehören Rauchen, Übergewicht, geringe körperliche Kondition oder Alkoholkonsum. Patienten sollten dafür sensibilisiert werden, dass ihr Lebensstil und ihre eigenen Überzeugungen ihr Handeln bestimmen – und auch eine Chronifizierung der Schmerzen fördern können.

(nach [1])

Bescheidene Studienlage

Es existieren randomisiert kontrollierte Studien zur Wirkung von topischen nichtsteroidalen Antirheumatika bei (Sport)Verletzungen, Sprunggelenksdistorsionen sowie Gon­arthrose [2]. Zudem kam ein im Jahr 2017 publizierter Cochrane-Review zu dem Ergebnis, dass Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofen und Piroxicam in topischen Formulierungen bei akuten muskuloskelettalen Schmerzen besser wirken als Placebo [7]. Äußerst spärlich hingegen ist die Studienlage zur Anwendung topischer NSAR bei Rückenschmerzen. Hier evaluierte eine Doppelblindstudie die Applikation von Diclofenac-Diethylamin-Gel 1,16% (Voltaren Emulgel®) gegen ein Placebo-Gel bei akuten Nackenschmerzen [8]. Eine weitere Studie untersuchte die Wirkung eines 10 × 14 cm großen Diclofenac-Pflasters (60 mg Diclofenac in einer hydrophilen Matrix) gegenüber Placebo bei Patienten mit akuten myo­faszialen Schmerzen im oberen Bereich des Trapez­muskels [9]. Beide Studien ergaben eine signifikante Schmerzabnahme unter Diclofenac.

Den Schmerzen einheizen

Schmerzhafte Muskelverspannungen lassen sich mithilfe von Wärme spürbar lockern. Sie beruhigt und entkrampft die Muskelfasern, fördert die Durchblutung und lindert die Schmerzen. Auch die Leitlinie besagt: Wärmetherapie kann zur Behandlung von Kreuzschmerzen angewendet werden [1]. Im Alltag eignen sich Wärmesalben, die im Vergleich zu Wärmflaschen, Körnerkissen oder Heizdecken aktive Bewegung ermöglichen. Topische Präparate sind beispielsweise Kytta® Wärme Balsam® (Beinwellwurzel-Fluidextrakt, Me­thylnicotinat), Hansaplast ABC® Wärme-Creme (Capsaicin), Finalgon® Wärmesalbe Duo (Nonivamid, Nicoboxil) und Finalgon® CPD Wärmecreme (Cayennepfeffer-Dick­extrakt). Alternativ können spezielle Wärmepflaster (z. B. ABC®Wärme-Pflaster Capsicum Hansaplast med) auf die schmerzenden Bereiche geklebt werden. Ihre effektive Wirkung bei akutem Kreuzschmerz ist durch Studien belegt [10, 11]. Bei der Abgabe der Pflaster sind dem Kunden wichtige Anwendungshinweise mit auf den Weg zu geben: Pflaster nur auf trockene, intakte Haut kleben, Kontakt mit Schleimhäuten und Augen vermeiden, nach Berührung des Pflasters Hände gründlich mit Seife waschen, Pflaster nicht gleichzeitig mit anderen topischen Arzneimitteln am selben Applikationsort anwenden, keine zusätzliche Wärmeanwendung. Hautverträglicher als Capsaicin-Pflaster sind Wärmeumschläge mit Wärmezellen, die Eisenpulver enthalten (z. B. ThermaCare®, doc® Therma, Thermaplast® med). Die luftdichte Verpackung darf erst unmittelbar vor Anwendung geöffnet werden. Durch den Luftsauerstoff wird das Eisenpulver oxidiert und Wärme erzeugt. Je nach Hersteller stehen unterschiedliche Produkte für den Schulter-, Nacken- oder Rückenbereich zur Verfügung. Nicht zuletzt lassen sich auch Bäder zur Stei­gerung der peripheren Durchblutung einsetzen wie z. B. Pernionin® Thermo Teilbad (Benzylnicotinat).

Pflanzenkraft für den Rücken: Capsaicin, Beinwell und Co.

Und wie sieht es bei Rückenschmerzen mit pflanzlichen Externa aus? Die oben bereits erwähnten Capsaicin-Pflaster und -Cremes führen den Ergebnissen eines Cochrane Reviews zufolge zu einer signifikanten Schmerzreduktion bei akuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen [12, 13]. Capsaicin wirkt dual: Zum einen fördert es die Durchblutung und entspannt durch die entstehende Wärme die betroffene Muskulatur. Zum anderen wirkt Capsaicin als Neuromodulator, der die Schmerzrezeptoren zunächst übererregt. Es kommt zu einer lokalen Reizung der Haut mit Rötung und Brennen sowie nachfolgend zu einer De­sensibilisierung der Neurone, so dass Schmerzimpulse unterdrückt werden. Die Creme kann bis zu dreimal täglich aufgetragen werden, das Pflaster bis zu zwölf Stunden auf der Haut verbleiben. Als Nebenwirkung treten in sel­tenen Fällen Überempfindlichkeitsreaktionen in Form von Quaddeln, Bläschen und Juckreiz auf.

Kytta® Schmerzsalbe mit entzündungshemmendem und schmerzlinderndem Beinwellwurzel-Fluidextrakt ist neben weiteren Indikationen speziell zugelassen für die Behandlung akuter Myalgien im Bereich des Rückens. Die wirksamkeitsbestimmenden Inhaltsstoffe sind Allantoin, Schleim­polysaccharide und Gerbstoffe. Eine randomisierte, kontrollierte Studie konnte verglichen mit Placebo eine kurzzeitige signifikante Schmerzreduktion bei akuten Schmerzen im oberen Rückenbereich erzielen [12, 14]. Die Anwendung ist im Rahmen der Selbstmedikation durchaus empfehlenswert, auch wenn die Leitlinie aufgrund des geringen Evidenzniveaus von der Anwendung bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen eher abrät.

Für die Wirksamkeit von hyperämisierenden ätherischen Ölen (z. B. Sogoon® Schmerzcreme, Dolo-cyl® Öl) im Sinne einer Analgesie oder Funktionsverbesserung bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen gibt es keinen sicheren Beleg. Der Effekt wird vor allem zurückgeführt auf die Massage, die beim Einreiben der Zubereitung die Durchblutung und das Wohlbefinden der Patienten fördert [12].

Auf einen Blick

  • Unspezifische Rückenschmerzen sind meist ein Fall für die Selbstmedikation mit topischen NSAR – wenn auch von der Leitlinie mangels Studien nicht empfohlen.
  • Vor allem Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko und fortgeschrittenem Alter profitieren von der dermalen NSAR-Applikation.
  • Entscheidend für eine schnelle und effektive Schmerzlinderung sind das Ausmaß und die Geschwindigkeit der Wirkstoff-Permeation durch die Haut.
  • Emulsions- und Mikrogele erzielen die schnellste Schmerzlinderung.
  • Die analgetische Wirkung von Wärmesalben und -pflastern mit Capsaicin sowie von Externa mit Beinwell-Fluidextrakt ist bei akutem Kreuzschmerz durch Studien belegt.
  • Regelmäßige Bewegung ist und bleibt die beste Strategie bei unspezifischen Rückenschmerzen.

Zeitlich begrenzt anwenden

Generell sollte die Selbstmedikation von Rückenschmerzen nur über einen begrenzten Zeitraum erfolgen, um bei schwerwiegenden Ursachen oder fortschreitenden Grund­erkrankungen rechtzeitig eine adäquate ärztliche Therapie zu beginnen. Schmerzlindernde Externa ermöglichen den Betroffenen, im Alltag aktiv zu bleiben. Damit ist eine optimale Voraussetzung für die nach wie vor beste Strategie bei unspezifischen Rückenschmerzen erfüllt – die regel­mäßige körperliche Bewegung [1]. |

 

Literatur

 [1] Nicht-spezifischer Kreuzschmerz. Nationale Versorgungsleitlinie – Langfassung, 2. Auflage 2017, Version 1, www.leitlinien.de/themen/kreuzschmerz/pdf/kreuzschmerz-2aufl-vers1-lang.pdf

 [2] Sönnichsen A. Topische NSAR bei muskuloskelettalen Schmerzen – mehr als ein Placebo? EbM-Service, Deutscher Ärzteverlag, ZFA, Z Allg Med 2019;95(1), www.online-zfa.com/fileadmin/user_upload/EbM_Topische_NSAR.pdf

 [3] Honvo G et al. Safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in osteoarthritis: out- comes of a systematic review and meta-analysis. Drugs Aging 2019;36:45-64, doi: 10.1007/s40266-019-00661-0

 [4] Schmid S et al. Unter die Haut. Wie kommen topische NSAR im schmerzenden Gewebe an? www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2013/daz-35-2013/unter-die-haut, DAZ 2013;35:3570-3574

 [5] Folzer E et al. Comparison of skin permeability for three diclofenac topical formulations: an in vitro study. Pharmazie 2014;69(1):27-31

 [6] Hagen M, Baker M. Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac. Curr Med Res Opin 2017;33(9):1623-1634, doi: 10.1080/03007995.2017.1352497

 [7] Derry S et al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017;5(5):CD008609, doi: 10.1002/14651858.CD008609.pub2

 [8] Predel HG et al. Efficacy and safety of diclofenac diethylamine 1,16% gel in acute neck pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:250, doi: 10.1186/1471-2474-14-250

 [9] Hsieh LF et al. Efficacy and side effects of diclofenac patch in treatment of patients with myofascial pain syndrome of the upper trapezius. J Pain Symptom Manage 2010;39:116–25, doi: 10.1016/j.jpainsymman.2009.05.016

[10] Abdel SC et al. Interventions available over the counter and advice for acute low back pain: systematic review and meta-analysis. J Pain 2014;15(1):2-15, DOI: 10.1016/j.jpain.2013.09.016

[11] French SD et al. A Cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine 2006;31(9):998-1006, doi: 10.1097/01.brs.0000214881.10814.64

[12] Oltean H et al. Herbal medicine for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD004504, doi: 10.1002/14651858.CD004504

[13] Rubinstein SM et al. A systematic review on the effectiveness of complementary and alternative medicine for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J 2010;19(8):1213-1228, doi: 10.1007/s00586-010-1356-3

[14] Gianetti BM et al. Efficacy and safety of comfrey root extract ointment in the treatment of acute upper or lower back pain: results of a double-blind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. Br J Sports Med 2010;44(9):637-641, doi: 10.1136/bjsm.2009.058677

Autorin

Dr. Ines Winterhagen, Fachapothekerin für Offizinpharmazie, Homöopathie und Naturheilkunde; Autorin für die DAZ und den Deutschen Apotheker Verlag.

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