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Beratung

Damit es wieder läuft

Hilfe bei gutartigen Prostatabeschwerden

Ein Großteil der Männer leidet im Verlauf des Lebens an Blasenentleerungsstörungen bzw. Beschwerden der Prostata – eine Volkskrankheit. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz des benignen Prostatasyndroms, bei den 50- bis 59-jährigen Männern sind etwa 20% betroffen, bei den über 75-jährigen liegt der Anteil sogar bei 75 bis 100%. Manifeste Beschwerden treten jedoch nicht bei allen Betroffenen auf – auch symptomfreie Intervalle sind möglich. Welche diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten gibt es und wann ist ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt? | Von Martina Wegener

Früher wurde der Terminus benigne Prostatahyperplasie (BPH) verwendet. Er basierte auf einer rein histologischen Diagnose, denn nicht immer liegt den Beschwerden beim Wasserlassen eine vergrößerte Prostata zugrunde. Im internationalen Sprachgebrauch hat sich der Oberbegriff LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms, Symptome des unteren Harntrakts) etabliert. In Deutschland wurde der Begriff benignes Prostatasyndrom (BPS) eingeführt. Der Begriff umfasst sowohl LUTS als auch die benigne Prostatavergrößerung (Benign Prostatic Enlargement, BPE), die Blasenauslassobstruktion (Bladder Outlet Obstruction, BOO) und die benigne Prostataobstruktion (Benign Prostatic Obstruction, BPO). Nach dem International Prostate Symptom Score (IPSS) werden drei Stadien unterteilt:

  • Stadium I: Abschwächung des Harnstrahls, Verzögerung des Miktionsbeginns, häufiger Harndrang
  • Stadium II: gesteigerte Miktionsfrequenz, Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung, Restharnbildung
  • Stadium III: Überlaufinkontinenz bzw. Harnverhalt, Rückstauschäden (progrediente Niereninsuffizienz)

In einer deutschen Querschnittsstudie (Herner LUTS-Studie) konnte gezeigt werden, dass 40,5% der untersuchten Männer an behandlungsbedürftigen LUTS leiden, 26,9% eine Prostatavergrößerung haben und bei 17,3% der maximale Harnstrahl auf eine Blasenauslassobstruktion hinweist [Berges R et al. 2002].

Diagnostik

Besteht der Verdacht auf ein benignes Prostatasyndrom, sollte eine urologische Abklärung erfolgen. Zur Basis­diagnostik zählen:

  • ausführliche Anamnese, auch eine genaue Arzneimittel­anamnese
  • Quantifizierung von Symptomen und Lebensqualität
  • körperliche Untersuchung einschließlich digital-rektaler Untersuchung
  • Urinstatus
  • PSA-Bestimmung zum differenzialdiagnostischen Ausschluss eines Prostatakarzinoms
  • Sonographie von Blase und Prostata
  • Beurteilung des oberen Harntraktes (Nierensonografie/Serumkreatinin)

Insbesondere bei jüngeren Patienten oder unklarem Befund sollte eine weiterführende urodynamische Diagnostik durchgeführt werden. Zur Quantifizierung der Symptome wird in der Regel der internationale Prostatasymptomen­score IPSS verwendet. Nach dem ermittelten IPSS-Wert werden die Patienten nach milder (IPSS < 8), mittlerer (IPSS = 8 bis 19) oder schwerer (IPSS = 20 bis 35) Symptomatik unterschieden. Ein IPSS-Wert > 7 gilt als Indikation für eine Therapie.

Therapiemöglichkeiten

Primäres Therapieziel ist die Linderung der Beschwerden und eine Verbesserung der Lebensqualität. Dabei sollte für jeden Patienten ein individueller Behandlungsplan erstellt werden, der die Wünsche und Vorstellungen des Patienten berücksichtigt. Welche Therapieoptionen im Einzelfall infrage kommen, sollten Arzt und Patient gemeinsam erörtern (s. Abb.). Eine konservative Behandlung soll bei klinisch relevanter Blasenauslassobstruktion oder bei Vorliegen von Komplikationen wie rezidivierendem Harnverhalt, rezidivierenden Harnwegsinfekten oder eingeschränkter Nierenfunktion nicht erfolgen. Hier besteht eine absolute Indikation für eine Operation. Hat der Patient nur geringe Beschwerden, ist im Allgemeinen keine Therapie erforderlich, es sind jedoch Kontrolluntersuchungen in halbjährlichen Intervallen angezeigt. Das kontrollierte Zuwarten (Watchful Waiting) sollte dabei risikoadaptiert erfolgen und der Patient über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass es bei 20 bis 30% der unbehandelten Patienten zu langfristigen Remissionen kommen kann. Auch das Risiko für eine Progression des benignen Prostatasyndroms (z. B. akuter Harnverhalt) ist gering. Das Risiko für eine Progression steigt mit dem Alter des Patienten, der Ausprägung der Symptomatik (IPSS > 19) und des Prostatavolumens. Das kontrollierte Zuwarten kann durch zahlreiche Verhaltensmaßnahmen (z. B. Regulierung der Flüssigkeitszufuhr, Reduktion der Kaffee- und Alkohol-Zufuhr, Blasentraining) unterstützt werden.

Abb.: Therapiealgorithmus Arzt und Patient sollten gemeinsam entscheiden, welche Behandlung ausgewählt wird. * Voraussetzung: Langzeittherapie, ** wenn eine symptomatische Therapie und nicht eine Reduktion der BPS-Progression im Vordergrund steht


Medikamentöse Therapie
Wenn eine medikamentöse Therapie indiziert ist, kommen α1-Adrenozeptor-Antagonisten, 5α-Reduktase-Inhibitoren und Phosphodiesterase-5-Inhibitoren zum Einsatz. Dabei wird versucht, den Muskeltonus zu senken und/oder das Prostatavolumen zu verringern. Darüber hinaus sollen Komplikationen (z. B. Infektionen, Stauungsschäden) vermieden werden.

α1-Adrenozeptor-Antagonisten werden zur raschen Sym­ptomlinderung und zur Hemmung der symptomatischen Progression eingesetzt. Durch die Blockade von α1-Rezeptoren kommt es zur Erschlaffung der glatten Muskulatur von Prostata, Harnröhre und Blasenhals, der intraprostatische Harnröhrenwiderstand sinkt und der Harnfluss wird erleichtert. Die Prostatagröße bleibt hingegen unbeeinflusst. Der Langzeiteffekt ist abhängig vom Prostatavolumen zu Therapiebeginn und nimmt mit zunehmender Größe ab. Heute werden hauptsächlich Tamsulosin, Alfuzosin und Silodosin verwendet, da sie eine gewisse Affinität zum ­Rezeptorsubtyp α1A besitzen und daher einen geringeren Einfluss auf den Blutdruck haben. Als unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) können unter anderem Müdigkeit, Kopfschmerzen und häufig auch Ejakulationsstörungen auftreten.

5α-Reduktase-Inhibitoren (Dutasterid, Finasterid) werden bei Patienten mit benignem Prostatasyndrom und einem Prostatavolumen ab 30 bis 40 ml zur Symptomlinderung und Progressionshemmung in Betracht gezogen. Sie blockieren die Umwandlung von Testosteron zu 5α-Dihydrotestosteron – das Prostatavolumen wird durch eine Apoptoseinduktion der Epithelzellen reduziert. Auch der PSA-Wert nimmt im Verlauf der Therapie um ca. 50% ab (Cave: Änderung des Laborwertes bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms beachten!). Nachteil ist, dass die Wirkung nur sehr langsam eintritt – der Therapieerfolg kann erst nach mehreren Monaten beurteilt werden, weshalb hier eine Langzeittherapie (länger als ein Jahr) empfohlen wird. Als unerwünschte Wirkung treten hier insbesondere Ejakulationsstörungen auf. Bei Finasterid wurden auch vermehrt psychische Störungen beobachtet.

Als Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE-5-Inhibitoren) ist bisher nur Tadalafil zur Therapie des benignen Prostatasyndroms zugelassen. Durch die Hemmung der Phosphodiesterase 5 kommt es zu einem Anstieg von cGMP, wodurch es zu einer Muskelrelaxation des Harntrakts kommt. Eine Verbesserung der Symptomatik tritt nach ca. zwei Wochen ein. Unter der Therapie kommt es häufig zu Kopf- und Rückenschmerzen, verstopfter Nase und Schwindel. Die Patienten sind darüber aufzuklären, dass keine gleichzeitige Einnahme von Nitraten erfolgen darf, da es sonst zu einem massiven Blutdruckabfall kommen kann.

Bei Männern mit ausgeprägten Miktionsbeschwerden und erhöhtem Progressionsrisiko wird eine Kombinationstherapie aus einem α1-Blocker und 5α-Reduktase-Inhibitor empfohlen. Zur Verfügung steht die Fixkombination aus Tamsulosin und Dutasterid (Duodart®). In kleineren Studien konnten auch positive Effekte unter der Kombinationstherapie Tadalafil und Finasterid bzw. Dutasterid gezeigt werden - wobei eine abschließende Bewertung derzeit noch nicht möglich ist. Auch der Einsatz von Muskarinrezeptor-Antagonisten (z. B. Solifenacin) zur Monotherapie bei benignem Prostatasyndrom oder Männern mit Blasenauslassobstruktion kann aktuell nicht empfohlen werden. Sie sind in erster Linie zur Behandlung von Symptomen der überaktiven Blase zugelassen.

Auf einen Blick

  • Das benigne Prostatasyndrom ist ein sehr häufiges Beschwerdebild bei Männern über 50 Jahre. Viele Männer scheuen jedoch den Gang zum Urologen und versuchen die Beschwerden über Jahre hinweg auszuhalten.
  • Dabei ist es wichtig, dass eine frühzeitige Abklärung und gegebenenfalls Behandlung erfolgt, ehe es zum Fortschreiten der Symptomatik kommt.
  • Apotheker und PTA können einen wichtigen Beitrag zur Vorsorge leisten, indem sie die Betroffenen aufklären und dazu ermutigen, einen Arzt aufzusuchen.
  • Heute muss kein Mann mehr diese Beschwerden hinnehmen, es gibt effektive Therapiemöglichkeiten, die die Beschwerden lindern, den enormen Leidensdruck nehmen und wieder Lebensqualität schenken.

Phytopharmaka
In Deutschland ist der Einsatz von Phytopharmaka bei benignem Prostatasyndrom stark verbreitet und hat eine lange Tradition – obwohl die Einnahme weiterhin umstritten ist. Am häufigsten werden Extrakte aus Brennnesselwurzel, Früchte der Sägezahnpalme, Pollenextrakte, Kürbissamen und Phytosterole (z. B. β-Sitosterin) verwendet. Ihnen werden antiinflammatorische, antiproliferative und antiandrogene Effekte zugeschrieben – dabei gelten sie als nahezu nebenwirkungsfrei. In einigen Studien konnten für einzelne Pflanzenextrakte positive Ergebnisse gezeigt werden – für eine definitive Beurteilung fehlen jedoch weitere klinische Studien, insbesondere auch aufgrund der Heterogenität der einzelnen Präparate (s. Kasten „Studienlage zu Phytotherapeutika“). Gleichzeitig fehlen auch Langzeit­ergebnisse und Daten zum Einfluss auf die Progression bei benignem Prostatasyndrom. Sie können lediglich bei Patienten mit geringen bis moderaten Beschwerden ohne Obstruktion und möglicher Progression eingesetzt werden, wenn synthetische Arzneistoffe nicht gewünscht bzw. kontraindiziert sind.

Studienlage zu Phytotherapeutika

Aufgrund der Heterogenität der einzelnen phytotherapeutischen Präparate und der widersprüchlichen Studienergebnisse mit den verschiedenen Phytotherapeutika wird in der S2-Leitlinie zur Therapie des benignen Prostatasyndroms keine generelle Empfehlung für Phytotherapeutika ausgesprochen, auch wenn in einigen Studien mit einzelnen Pflanzenextrakten über positive Ergebnisse berichtet wurde. Diese Leitlinie ist abgelaufen und spiegelt den Wissensstand von 2014 wider. Das betrifft auch die Bewertung der Möglichkeiten von Phytotherapeutika und eine tabellarische Übersicht über randomisierte Studien zu Phytotherapeutika mit einer Beobachtungszeit von ≥ 24 Wochen. Geben Sie den Webcode Y2MH9 in die Suchfunktion auf DAZ.online unter www.deutsche-apotheker-zeitung.de ein und Sie gelangen direkt zur Leitlinie.

Bisher konnte in keiner Studie ein Einfluss auf die BPS-Progression (z. B. Verminderung der Häufigkeit akuter Harnverhalte oder der Notwendigkeit operativer/instrumenteller Eingriffe an der Prostata) nachgewiesen werden. Somit kommen Pflanzenextrakte zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms nur bei milden Beschwerden mit geringem Leidensdruck ohne Obstruktion und fehlenden Progressionsfaktoren in Betracht, wie in der Leitlinie betont wird.

Operative Verfahren
Wenn eine medikamentöse Therapie nicht ausreicht, kommen auch operative Behandlungsverfahren in Betracht. Neben den klassischen Verfahren, der transurethralen Prostataresektion (TURP) und der offenen Adenom-Enukleation (oAE), werden heutzutage vermehrt minimal-invasive Verfahren und Laser-Enukleation eingesetzt. |
 

Literatur

Berges R, Kühne K, Cubick G et al. Prävalenz von prostatabedingten Miktionsbeschwerden bei deutschen Männern im Alter über 50 Lebensjahren. Die Herner LUTS-Studie. Urologie A Suppl 2002;1:47A

Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Benignen Prostatasyndroms (BPS). Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und des Berufsverbands der Deutschen Urologen (BDU). S2e-Leitlinie Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Benignen Prostatasyndroms (BPS), AWMF-Registernummer 043/034, Stand 02/2009

Geisslinger G, Menzel S, Gudermann T, Hinz B, Ruth P. Mutschler Arzneimittelwirkungen. 11. Auflage, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2019

Höfner K et al. Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS). S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V. und des Arbeitskreis Benignes Prostatasyndrom der Akademie der Deutschen Urologen, Stand November 2014 (abgelaufen), AWMF-Registernummer 043/035

Autorin

Apothekerin Dr. Martina Wegener
Pharmaziestudium an der Universität Bonn, Promotion an der Medizinischen Fakultät der Universität Halle (Saale), Tätigkeit in einer öffentlichen Apotheke, Lehrtätigkeit an einer Kranken-und Altenpflegeschule, freie Autorin für die DAZ

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