Wirtschaft

Kasse muss nicht zahlen

LSG NRW: Keine Pflicht zur Zolgensma-Kostenübernahme

ks | Eine Versorgung mit dem in der EU (noch) nicht zugelassenen Arzneimittel Zolgensma® zulasten der GKV scheidet aus, soweit andere Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft sind. Das hat das Landessozialgericht (LSG) Essen am 27. Februar 2020 letztinstanzlich beschlossen. (Az. L 5 KR 1/20 B ER)

Seit Monaten versuchen weltweit Eltern von an spinaler Muskelatrophie (SMA) erkrankten Kindern, eine Therapie mit dem neuen Gentherapeutikum Zolgensma® zu erlangen. Doch das nur einmal anzuwendende Arzneimittel war bislang nur in den USA zugelassen und kostet dort stolze 2 Mio. Dollar. Vergangene Woche vermeldete Novartis, dass nun auch eine Zulassung für Japan vorliegt – die europäische steht allerdings weiterhin aus. Das heißt: In Deutschland wird Zolgensma® nicht von den Kassen bezahlt. Der zum Novartis-Konzern gehörende Hersteller Avexis hat zwar ein globales Härtefall-Programm gestartet, in dessen Rahmen über ein Jahr hinweg 100 Dosen des Arzneimittels kostenlos vergeben werden. Doch hier zu „gewinnen“ ist Glückssache. Und so versuchen Eltern betroffener Kinder, sich trotz fehlender Zulassung die Zahlung ihrer Krankenkasse zu sichern. Bei einigen wenigen klappte das schon, andere klagen im Eilverfahren, wenn die Kasse die Kostenübernahme verweigert.

In einem Fall hat das LSG Essen nun entschieden, dass die Ablehnung der Kasse nicht zu beanstanden sei. Es bestehe im konkreten Fall weder ein Anspruch auf Zolgensma® noch eine Eilbedürftigkeit für die Gewährung einstwei­ligen Rechtsschutzes. Auch wenn eine schwerwiegende lebensbedrohliche Erkrankung vorliege – die weiteren Voraussetzungen für die Versorgung mit einem nicht zugelassenen Arzneimittel seien nicht erfüllt. Denn es stehe eine zugelassene Behandlungsmethode zur Verfügung: Spinraza®. Da die Behandlung hiermit noch nicht abgeschlossen ist, hätten sich die Ärzte dafür ausgesprochen, den Behandlungsverlauf abzuwarten.

In Eilverfahren vor den Sozialgerichten Berlin und Neuruppin konnten Eltern an SMA erkrankter Kinder dagegen erstinstanzlich eine Zahlung der Kasse erwirken. |

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