Arzneimittel und Therapie

Ticagrelor, Prasugrel oder Clopidogrel?

Höheres Risiko für gastrointestinale Blutungen unter den neueren Substanzen

Erhielten Patienten im Rahmen einer dualen antithrombozytären Therapie – jeweils kombiniert mit Acetylsalicylsäure (ASS) – Ticagrelor oder Prasugrel anstelle von Clopidogrel, war das Risiko für gastrointestinale Blutungen erhöht, wie eine aktuelle Metaanalyse zeigte.

Die Thrombozytenaggregationshemmung mit den neueren P2Y12-Rezeptor­inhibitoren Ticagrelor und Prasugrel bietet generell den Vorteil einer schnelleren und effektiveren Plättchenhemmung im Vergleich zu Clopido­grel. Die bessere klinische Wirksamkeit ist beispielsweise bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom vielfach in klinischen Studien und Metaanalysen gezeigt worden. Dementsprechend wird in den europä­ischen Leitlinienempfehlungen zur dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) den potenteren Substanzen, d. h. Ticagrelor und Prasugrel, auch der Vorzug gegenüber Clopidogrel gegeben – allerdings nur, wenn kein hohes Blutungsrisiko an sich besteht [1]. Denn dem größeren Nutzen könnte ein höheres Risiko für nicht durch Bypass­chirurgie bedingte schwere Blutungen, und zwar insbesondere Blutungen im Gastrointestinaltrakt, gegenüber­stehen. Auch dafür gibt es Daten.

Foto: creative – stock.adobe.com

Vor diesem Hintergrund wurde eine Metaanalyse mit dem primären Endpunkt gastrointestinale Blutungen unter Ticagrelor und Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel durchgeführt [2]. Von 41 in der Metaanalyse berücksichtigten randomisierten kontrollierten Studien zur DAPT konnten zwölf Stu­dien mit insgesamt 58.678 Patienten für die Analyse herangezogen werden: sieben Studien zum Vergleich von Tica­grelor und fünf zum Vergleich von Prasugrel mit Clopidogrel. Dabei zeigte sich insgesamt ein um 30% erhöhtes Risiko für Blutungen im Gastrointestinaltrakt unter den neueren P2Y12-Rezeptorinhibitoren im Vergleich zu Clopidogrel (relatives Risiko [RR] 1,28; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 1,13 bis 1,46). Bei Betrachtung der einzelnen Substanzen ergab sich für Prasu­grel gegenüber Clopidogrel (RR 1,40; 95%-KI 1,10 bis 1,77) ein höheres Risiko als für Ticagrelor (RR 1,15; 95%-KI 0,94 bis 1,39). Weitere Auswertungen zur Lokalisation der Blutungen zeigten, dass unter den neueren Substanzen das Risiko für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sowie für nicht näher spezifizierte gastrointestinale Blutungen erhöht war, jedoch nicht für Blutungen des unteren Gastrointestinaltrakts. Das Risiko für nicht durch Bypasschirurgie bedingte schwere Blutungen jeder Ursache war ebenfalls erhöht. Kein signifikanter Unterschied ergab sich hinsichtlich lebensbedroh­licher Blutungen, Blutungen mit Todesfolge oder intrakranieller Blutungen.

Bekanntes Risiko bestätigt

Diese Ergebnisse bestätigen das bereits beschriebene erhöhte Blutungsrisiko unter den neueren P2Y12-Rezeptorinhibitoren Ticagrelor und Prasu­grel im Vergleich zu Clopidogrel – insbesondere für gastrointestinale Blutungen. Die Aussagekraft der Ergebnisse könnte jedoch durch einen Bias aufgrund der Vereinheitlichung der Blutungsdefinitionen für diese Metaanalyse, ein Underreporting der Blutungskomplikationen in den berücksichtigten Studien sowie Indikations- und Dosierungsunterschiede eingeschränkt sein, wie die Studienautoren zu bedenken geben.

Kein Grund zur Verunsicherung

Die Daten der aktuellen Metaanalyse sensibilisieren für die Risiken bei der Behandlung mit Ticagrelor und Prasugrel. Verunsichern sollten diese Daten aber nicht, denn der größere Nutzen der neueren Substanzen ist in Studien gezeigt worden und scheint nach den Ergebnissen einer weiteren Metaanalyse auch bei erhöhtem Blutungsrisiko noch zu überwiegen [3]. Patientenindividuell ist daher immer eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich, die letztendlich ausschlaggebend für die Therapieentscheidung – Tica­grelor, Prasugrel oder Clopidogrel – sein sollte. |

Quelle

[1] Valgimigli M et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39(3):213-260

[2] Guo CG et al. Systematic review with metaanalysis: the risk of gastrointestinal bleeding in patients taking third generation P2Y12 inhibitors compared with clopidogrel. Aliment Pharmacol Ther 2019;49(1):7-19

[3] Chen HB et al. Meta-Analysis of randomized controlled trials comparing risk of major adverse cardiac events and bleeding in patients with prasugrel versus clopidogrel. Am J Cardiol 2015;116(3):384-392

Apothekerin Dr. Annemarie Burgemeister

Das könnte Sie auch interessieren

Therapie kann nach kurzer Zeit ohne ASS fortgeführt werden

Plättchenhemmung „light“ statt dual

Kürzere Therapiedauer nach Stentimplantation mit Vorteilen

Duale Plättchenhemmung – wie lange?

Besserer Schutz bei akutem Koronarsyndrom

Prasugrel schlägt Ticagrelor

Nach leichtem Schlaganfall oder TIA profitieren Patienten von zusätzlicher Clopidogrel-Gabe

Duale Plättchenhemmung schützt besser

Was Akutversorgung und Medikationsmanagement leisten können

Ein Schlaganfall-Patient

0 Kommentare

Das Kommentieren ist aktuell nicht möglich.