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Politik

Hilfsmittel-Ausschreibungen – ein Auslaufmodell?

Spahn will stattdessen Rahmenverträge – ein Überblick über die Probleme im Hilfsmittelmarkt

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat Ende 2018 in einem Interview mit der „Neuen Osnabrücker Zeitung“ angekündigt, dass er Ausschreibungen von Hilfsmitteln verbieten will. Außerdem forderte er hohe Qualitätsstandards bei der Abgabe von Hilfsmitteln. Die Änderung soll über das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz, TSVG) erfolgen und bereits im ersten Quartal 2019 in Kraft treten. Spahns Aussagen sorgten für ein breites mediales Echo, wobei interessanterweise Fehler immer wieder kopiert wurden. Korrekt ist: Es geht um Hilfsmittel (nicht wie fälschlicherweise geschrieben Heilmittel und auch nicht Pflegemittel). In diesem Artikel soll auf die Problematik mit Ausschreibungen näher eingegangen werden. | Von Thomas Platz

Rechtliche Grundlagen

Um überhaupt Hilfsmittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgeben zu dürfen, müssen zwei Kriterien erfüllt sein:

  • Der Leistungserbringer muss für das abzugebende Hilfsmittel präqualifiziert sein.
  • Der Leistungserbringer muss für das abzugebende Hilfsmittel Vertragspartner des Kostenträgers sein, nach § 127 SGB V.

Ein Vertrag kann derzeit auf drei unterschiedliche Arten mit dem Kostenträger geschlossen werden, wobei pro Hilfsmittel nur jeweils eine der nachfolgenden Möglichkeiten existiert:

1) mittels Ausschreibung

2) mittels Beitrittsvertrag

3) mittels genehmigtem Kostenvoranschlag, falls keine Verträge nach 1) und 2) existieren.

Intention bei Aufnahme der Option Ausschreibung in das Sozialgesetzbuch V war, dass Verträge überwiegend per Ausschreibung geschlossen werden. Man benutze dafür im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 § 127 SGB V die Formulierung „sollen“ ausgeschrieben werden. Auf Kostenträgerseite erhoffte man sich damals ein hohes Einsparpotenzial bei den Kosten für Hilfsmitteln und einen starken Wettbewerb der Leistungserbringer untereinander.

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Kein Preiskampf mehr um das billigste Angebot: Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) will Ausschreibungen von Hilfsmitteln verbieten und stattdessen Rahmenverträge einführen, in denen Qualitätsstandards definiert sind.

Reaktionen der Kassen auf die Option der Ausschreibung

Das Instrument der Ausschreibung wurde ganz unterschiedlich genutzt. Während einige Kassen, vor allem finanziell schlecht aufgestellte, Ausschreibungen auch für überlebenswichtige Hilfsmittel wie Beatmungsgeräte nutzten, waren andere Kassen sensibler und beschränkten sich auf vermeintlich leicht auszuschreibende Hilfsmittel, wie Produkte zur Inkontinenzversorgung oder Rollatoren. Beschwerden von Patienten über eine unzureichende Versorgung und auch Klagen von Leistungserbringern, die bei einer Ausschreibung kein Los gewonnen hatten, gab es schon seit der Einführung von Ausschreibungen. Allerdings war der Spareffekt im Vergleich zu Beitrittsverträgen immens hoch, so dass es letztlich auch ein Abwägen war, welche unangenehmen Begleiterscheinungen eine gesetzliche Krankenkasse zugunsten von (sehr hohen) Einsparungen in Kauf nimmt. Für beide Seiten, Kostenträger und Leistungserbringer, waren am Anfang Ausschreibungen Neuland. Daraus resultierten handwerkliche Fehler, die Ausschreibungen verzögerten, verhinderten oder dafür sorgten, dass ein Bieter nicht in die finale Wertung kam, weil Dokumente nicht oder nur unzulänglich ausgefüllt wurden. Unzählige Male wurden Vergabekammern bemüht und sowohl Auftraggeber wie auch Bieter benötigen mittlerweile anwaltliche Beratung bei Ausschreibungen, um Fehler zu vermeiden.

Wie funktioniert eine Ausschreibung?

Bei einer Ausschreibung nach § 127 Absatz 1 SGB V wird ein Vertragspartner zur Belieferung von Hilfsmitteln gesucht. Der sogenannte Auftraggeber, hier eine oder gegebenenfalls mehrere Krankenkassen teilt hierzu auf Basis der versorgten Patienten der letzten Jahre das zu versorgende Gebiet in ein oder mehrere Lose ein, definiert über die Postleitzahlen. Üblicherweise wird das Versorgungsgebiet in mehrere Lose unterteilt, wobei die Versorgungszahlen pro Los ungefähr gleich sein sollten. Um sich als Kostenträger nicht allzu sehr abhängig zu machen, gibt es meistens eine sogenannte Loslimitierung. Das bedeutet, dass man als Bieter nur eine bestimmte Anzahl von Losen gewinnen kann. In dem jeweiligen Los ist man dann als Ausschreibungsgewinner der einzige Vertragspartner. Das bedeutet, dass man exklusiv lieferberechtigt ist für das oder die vom Ausschreibungsvertrag erfassten Hilfsmittel. Das ist ein wichtiger Unterschied zum Beitrittsvertrag, bei dem jeder Interessierte prinzipiell beitreten kann. Dementsprechend kann man bei Angebotsabgabe aufgrund der relativen Planungssicherheit gut kalkulieren. Als Konsequenz daraus resultieren entsprechend günstige Vertragspreise. Auch wenn diese verständlicherweise streng vertraulich behandelt werden, ist bekannt, dass sie üblicherweise ca. 40%, in Einzelfällen sogar noch mehr, unter der bisherigen Vergütung liegen.

Beginn und Ende der Vertragslaufzeit wird vom Auftraggeber festgelegt, wobei die Laufzeit üblicherweise verlängert werden kann. Diese Option wird vom Auftraggeber gerne wahrgenommen, wenn man mit der bisherigen Versorgungsqualität zufrieden war. Allerdings ist die Verlängerung nicht unendlich möglich, um bei einer eventuellen Folgeausschreibung auch anderen Interessenten eine Chance zu geben. Eine Kündigung durch den Auftragnehmer, beispielsweise weil man sich bei Angebotsabgabe verkalkuliert hat, ist praktisch unmöglich. Andererseits ist eine Kündigung durch den Auftraggeber möglich. Das ist dann der Fall, wenn er mit der Versorgung nicht zufrieden war und/oder der Auftragnehmer gegen mehrere Punkte des Ausschreibungsvertrages verstoßen hat. Diese Möglichkeit wird aber nur äußerst selten genutzt. Denn es ist davon auszugehen, dass der Auftragnehmer gegen die Kündigung juristisch vorgehen wird. Außerdem müssen die Patienten im Falle einer Kündigung umversorgt werden. In den Angebotsunterlagen werden die Rahmenbedingungen durch den Auftraggeber schon vorab festgelegt, zu verhandeln gibt es da nichts mehr. Auch das ist ein Unterschied zu einem Beitrittsvertrag. Ursprünglich wurde bei Ausschreibungen nur auf den Preis geachtet. Wer die Anforderungen erfüllte und dann den niedrigsten Preis bot, erhielt den Zuschlag und wurde Vertragspartner. 2009 wurde dies modifiziert und qualitative Aspekte konnten und sollten in die Wertung einfließen. Es wurde ferner festgelegt, dass Hilfsmittel mit einem hohen Dienstleistungsanteil für Ausschreibungen ungeeignet sind.

Grund für das Ausschreibungsverbot

Ein Argument bei Einführung der Ausschreibungen war das zu erwartende Sparpotenzial. Damals war die finanzielle Situation der Kostenträger auch bei Weitem nicht so gut wie heute. Das Argument der Wirtschaftlichkeit von Ausschreibungen ist aber mittlerweile schwer zu vermitteln, wenn parallel dazu bekannt ist, dass gesetzliche Krankenkassen jetzt Rücklagen in Milliardenhöhe angehäuft haben. Ein weiteres Problem: Um weiterhin wirtschaftlich zu arbeiten, beschränkten sich Ausschreibungsgewinner häufig auf ganz wenige und im Einkauf sehr günstige Produkte. Davon abweichende Hilfsmittel mussten in der Regel vom Versicherten, unabhängig vom medizinischen Bedarf, privat und oft überteuert vom Ausschreibungsgewinner gekauft werden. Auch die notwendige Umversorgung von Patienten, die beispielsweise im Bereich der Inkontinenz vor Beginn der Ausschreibung mit anderen Produkten und anderen Stückzahlen versorgt waren, führte immer wieder zu Problemen. In Verbindung mit zahlreichen Beschwerden von Patienten, die mit der Versorgungsqualität nicht zufrieden waren und damit auch an die Öffentlichkeit gingen, fiel jetzt die Entscheidung, Ausschreibungen zu verbieten.

An Spahns Wortwahl in dem Interview mit der „Neuen Osnabrücker Zeitung“ kann man ablesen, wie unzufrieden man aufseiten des Bundesgesundheitsministeriums mit dem bisherigen Verlauf der Ausschreibungen von Hilfsmitteln ist. Im Frühjahr 2018 hatte außerdem das Bundesversicherungsamt entschieden, dass die DAK Gesundheit ihre Ausschreibung für Stoma-Hilfsmittel und die Barmer die Ausschreibung für CPAP(„Schnarcher“)-Atemtherapiegeräte zurückziehen muss. Der Grund war in beiden Fällen, dass diese Hilfsmittel nicht für eine Ausschreibung geeignet seien, weil damit ein hoher Dienstleistungsanteil verbunden sei.

Die DAK Gesundheit stand übrigens bereits 2012 im Kreuzfeuer der Kritik: Damals hatte sie nach einer Ausschreibung für Inhaliergeräte für Kinder diese deutschlandweit von einem Leistungserbringer aus Jena versenden lassen. Von dieser Ausschreibung waren auch Apotheker stark betroffen: Sie mussten aufgebrachten Eltern erklären, warum sie kein Inhaliergerät mehr abgeben dürfen und bekamen den Unmut hautnah zu spüren. Teilweise kamen sogar Kunden mit dem gelieferten Gerät und baten um eine Einweisung!

Vonseiten der Leistungserbringer, die massive Probleme und reduzierte Gewinnmargen durch Ausschreibungen hatten, wurde dieses Instrument immer schon stark kritisiert. Möglicherweise ist das geplante Verbot auch ein Ergebnis dieser Kritik. Dementsprechend wurde die Entscheidung jetzt zum Beispiel von der Bundesinnung für Orthopädietechnik sehr begrüßt.

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Nichts als Ärger – Vor einigen Jahren sorgte eine Ausschreibung der DAK Gesundheit für Auf­sehen: Alle Versicherten sollten Inhaliergeräte für ihre Kinder von nur einem Leistungserbringer aus Jena erhalten. Die Folgen: Aufgebrachte und verzweifelte Eltern standen in den Apotheken und baten trotzdem um eine Versorgung oder um Einweisung auf die Geräte vom Versender.

Wie geht es weiter?

Es ist unwahrscheinlich, dass die Kassen die bereits geschlossenen und aktuell laufenden Ausschreibungsverträge kündigen werden bzw. müssen. Zu hoch ist das Risiko von Klagen der Vertragspartner, gerade im Hinblick auf eventuelle Schadensersatzforderungen. Es ist auch nicht davon auszugehen, dass Kostenträger jetzt noch im letzten Moment Ausschreibungsverträge abschließen. Dafür ist zum einen schon die dazu benötigte Vorbereitungszeit viel zu umfangreich und zum anderen das Risiko von juristischen Klagen durch Leistungserbringer zu hoch.

Wahrscheinlicher ist, dass die aktuellen Ausschreibungen bis zum regulären Ende (individuell vertraglich geregelt) auslaufen und dann unmittelbar im Anschluss für das jeweilige Hilfsmittel Beitrittsverträge verhandelt werden. Hier wird es interessant zu beobachten, welche Preise dabei ­erzielt werden. Ein Faktor wird dabei die Tatsache sein, dass die bisherigen Ausschreibungsgewinner ein starkes Interesse haben werden, die bereits versorgten Patienten mittels eines Beitrittsvertrags weiter zu versorgen. Die vom Bundesgesundheitsminister geäußerten und geforderten Qualitätsansprüche deuten eher darauf hin, dass die Preise deutlich über den Ausschreibungspreisen liegen werden.

Fakt ist auch, dass Patienten, gerade in den sensiblen Bereichen wie der Inkontinenzversorgung, die Versorgung „vor Ort“ mit individueller Beratung und persönlichem Kontakt einer anonymen Service-Hotline, Zusendung von Probe-Mustern und eventuell hohen Aufzahlungen vorziehen. Das bietet gerade Apothekern die Chance, nach Prüfung der Auskömmlichkeit der Vergütung, wieder die Versorgung der Patienten mit diesen Hilfsmitteln zu übernehmen. Falls Patienten eine Pflegestufe haben, empfiehlt es sich auch, auf den Anspruch der monatlichen Pflegehilfsmittelpauschale hinzuweisen und diese Hilfsmittel zu beliefern. Immer noch ist diese Leistung nicht allen Anspruchsberechtigten bekannt.

Ob man aus dem erwähnten Interview entnehmen kann, dass auch die Möglichkeit, mit genehmigten Kostenvoranschlägen Vertragspartner zu werden, falls für das entsprechende Hilfsmittel kein Beitrittsvertrag und auch kein Ausschreibungsvertrag nach § 127 Absatz 1 und 2 SGB V existiert, ist noch unklar. In der Vergangenheit rügte allerdings das Bundesversicherungsamt eine BKK, die überwiegend Verträge nach § 127 Absatz 3 SGB V geschlossen hatte und nur sehr wenige Verträge nach Absatz 1 oder 2 abgeschlossen hatte.

Auch die häufige Erwähnung der vertraglich definierten Versorgungsqualität in dem Interview deutet darauf hin, dass Beitrittsverträge der Standard sein sollen. Aus dem Änderungsantrag der Regierungsfraktionen zum TSVG vom 29. Januar 2019 lässt sich ablesen, dass die Option, mit Einzelkostenvoranschlägen Vertragspartner zu werden, beibehalten werden soll. |

Autor

Thomas Platz hat sowohl für Kostenträger als auch Leistungserbringer und für den hessischen Apothekerverband im Bereich der Hilfsmittelverträge gearbeitet. Er schult in Apotheken vor Ort rund um das Thema Hilfsmittel.

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