Therapien im Gespräch

Evidenzbasiert beraten

Welche neuen Leitlinien für Apotheker 2019 interessant waren

cst | Auch 2019 sind wieder etliche Therapieleitlinien neu erstellt oder überarbeitet worden. Und alle haben sie ein Ziel: Den Patienten die bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen. Die Empfehlungen bieten Orientierung im teils unübersichtlich anmutenden Dschungel der Behandlungsoptionen.

Viel Neues in der Onkologie

Besonders viel hat sich im Bereich der Onkologie getan. So gibt es nun erstmals eine S3-Leitlinie (s. Kasten „Was bedeutet die S-Klasse?“) zur aktinischen Keratose und zum Plattenepithelkarzinom (DAZ 38, S. 24). Bei der aktinischen Keratose handelt es sich um eine Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms („weißer Hautkrebs“). Die präkanzerogene Läsion tritt hauptsächlich bei hellhäutigen Personen an sogenannten Lichtterrassen auf, also an Stellen mit hoher Sonnenexposition. In den vergangenen Jahrzehnten wurde ein starker Anstieg an aktinischen Keratosen und Plattenepithelkarzinomen registriert. Zur Therapie einer aktinischen Keratose gibt es mehrere Möglichkeiten – darunter ablative („abtragende“) Verfahren und die topische Anwendung von Arzneimitteln wie 5-Fluorouracil, Ingenol-mebutat oder Imiquimod.

Was bedeutet die S-Klasse?

Leitlinien werden in verschiedene Stufen kategorisiert – je nachdem, welches methodische Konzept zugrunde liegt. Nach dem Regelwerk der Arbeits­gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden Leitlinien mit zunehmender Systematik bei der Erstellung wie folgt eingeteilt:

S1: Handlungsempfehlungen Eine Expertengruppe findet in einem informellen Verfahren einen Konsens.

S2k: Konsensbasierte Leitlinie Ein repräsentatives Gremium aus Vertretern der entsprechenden Fachgesellschaft/en kommt in einem strukturierten Verfahren zu einem Konsens.

S2e: Evidenzbasierte Leitlinie Die Leitlinie wird anhand einer systematischen Literaturrecherche, -auswahl und -bewertung erstellt.

S3: Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie Ein repräsentatives Gremium aus Vertretern der entsprechenden Fachgesellschaft/en kommt unter Berücksichtigung der verfügbaren Evidenz aus einer systematischen Literaturrecherche, -auswahl und -bewertung in einem strukturierten Verfahren zu einem Konsens.

[Quelle: AWMF-Regelwerk Leitlinien: Stufenklassifikation; www.awmf.org]

Auch zum Hodenkarzinom – der häufigsten Krebserkrankung bei jungen Männern im Alter von 20 bis 44 Jahren – wurde 2018 erstmals eine S3‑Leitlinie veröffentlicht (DAZ 32, S. 18). Hodenkarzinome zählen zu den Tumor­erkrankungen mit den höchsten Überlebenswahrscheinlichkeiten: Die Fünfjahres-Überlebensrate liegt bei Ersterkrankungen bei über 96%. Ein allgemeines Screening zur Früherkennung wird nicht empfohlen, wohl aber – insbesondere bei jungen Männern – die regelmäßige Selbstuntersuchung der Hoden. Auf dem Internetportal der Deutschen Gesellschaft für Urologie ist eine Anleitung zur Selbstunter­suchung zugänglich (www.hodencheck.de). Wird eine Tumorerkrankung festgestellt, orientiert sich das weitere Vorgehen (chirurgische Maßnahmen, aktive Überwachung, Chemo­therapie und Strahlentherapie) an der Histologie, am jeweiligen Tumor­stadium und am Vorhandensein von Risikofaktoren. Da die Frucht­barkeit unter der Behandlung leiden kann, sollte den Betroffenen vor Therapiebeginn eine Kryokonservierung der Spermien angeboten werden.

Die aus dem Jahr 2012 stammende S3‑Leitlinie zum Magenkarzinom wurde aktualisiert (DAZ 43, S. 29). In der jetzigen Fassung finden sich Ergänzungen bei der Einschätzung von Risikofaktoren. Die wichtigste Ursache für die Entstehung eines Magenkarzinoms ist eine Infektion mit Helicobacter (H.) pylori. Daher sollte – in der Vorgängerversion war dies noch eine „Kann-Regelung“ – bei Risikoindividuen eine präventive Eradikation von H. pylori durchgeführt werden.

Empfehlungen, die Risikopersonen betreffen, hat auch die United States Preventive Services Task Force (USPSFT) herausgegeben (DAZ 47, S. 32). Dabei geht es um eine mögliche Risikominimierung Estrogen-Rezeptor-positiver Mammakarzinome bei über 35-jährigen Frauen. Bei Vorliegen eines hohen Risikos kommt dann eine Chemo­prävention mit Tamoxifen, Raloxifen oder Aromatase-Hemmern in Betracht. Ähnliche Empfehlungen finden sich auch in der aktualisierten Leitlinie der amerikanischen Krebsgesellschaft (American Society of Clinical Oncology, ASCO) zur Chemoprävention endo­kriner Mammakarzinome.

Schmerzen adäquat behandeln

Ein wichtiger Bestandteil der Versorgung von Tumorpatienten ist eine adäquate Schmerztherapie. Hierzu hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Anfang des Jahres neue Empfehlungen veröffentlicht (DAZ 10, S. 24). Demnach ist das bislang gültige Vorgehen „by the ladder“ – das dreiteilige WHO-Stufenschema, das in zahlreichen Therapieleitlinien zu finden ist – in der Behandlung von Tumorschmerzen kein Muss mehr. Wichtiger ist es, die analgetische Therapie nach den individuellen Voraussetzungen und dem Schmerzzustand des Patienten zu gestalten (s. Kasten „Die vier Grundprinzipien der Schmerz­therapie nach WHO-Leitlinie“).

Die vier Grundprinzipien der Schmerztherapie nach WHO-Leitlinie (DAZ 10)

„By mouth“ – orale Therapie

Die orale Gabe von Analgetika ist zu bevorzugen. Sollte bei einer Opioid-Therapie weder eine orale noch eine transdermale Applikation möglich sein, wird eine subkutane Verabreichung empfohlen. Gegenüber einer intramuskulären Applikation ist diese für den Patienten weniger schmerzhaft.

„By the clock“ – nach festem Zeitplan

Die einzelnen Dosen sollen in geeigneten Zeitabständen nach einem festen Zeitplan gegeben werden. Dabei ist die Dosis so lange kontinuierlich zu erhöhen, bis der Patient eine ausreichende Schmerzlinderung verspürt. Die nächste Dosis soll verabreicht werden, bevor der Effekt der vorherigen Analgetikadosis ab­geklungen ist.

„For the individual“ – individuell angepasst

Die Therapie soll auf einer genauen Charakterisierung des individuellen Schmerzzustandes, der Schmerzart (z. B. Nozizeptor-Schmerz, neuropathischer Schmerz) und der Schmerzlokalisation basieren. Die Dosis sollte entsprechend den Bedürfnissen des jeweiligen Patienten gewählt werden.

„With attention to detail“ – mit Sorgfalt

Die erste und die letzte Dosis des Tages sollen an die Schlafenszeiten des Patienten angepasst werden. Idealerweise erhalten Patienten und Angehörige einen detaillierten Medikationsplan. Die Patienten sind über mögliche Nebenwirkungen aufzuklären.

Eine ganz andere Art von Schmerz ist Gegenstand der aktualisierten S2k‑Leitlinie zu neuropathischen Schmerzen. Dabei wurden erstmals auch Cannabi­noide (Cannabisblüten, Cannabisextrakte, Dronabinol, Nabilon, Nabiximols) bewertet: Nach Einschätzung der Leitlinienautoren ist die Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen als eher gering einzustufen und das Verträglichkeitsprofil tendenziell ungünstig. Ein Einsatz kann somit nicht generell empfohlen werden. Erfahren Patienten durch andere Maßnahmen jedoch keine ausreichende Linderung ihrer Beschwerden, so kann im Einzelfall im Rahmen eines multimodalen Schmerztherapiekonzepts ein Therapieversuch (off label) erwogen werden (DAZ 49, S. 30).

Neue Standards bei kardio­vaskulären Erkrankungen

Auch im Bereich der kardiovaskulären Erkrankungen gab es 2019 einige Neuerungen. So wurde die nationale Versorgungsleitlinie zur chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK) überarbeitet und liegt nun in der fünften Auflage vor (DAZ 25, S. 30). Die Leitlinie enthält nicht nur Neuerungen zur Pharmakotherapie – beispielsweise zur dualen Therapie aus einem oralen Antikoagulans und einem Thrombozytenaggregationshemmer –, sondern rückt auch die Betei­ligung des Patienten verstärkt in den Fokus. Ein Lipidsenker wird bei allen KHK-Patienten unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte empfohlen. Statine sind erste Wahl, als weitere Optionen kommen Ezetimib oder Inhibitoren der Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) wie Alirocumab oder Evalocumab in Betracht.

Ähnliche Empfehlungen finden sich auch in der Neufassung der gemeinsamen Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der europäischem Atherosklerose-Gesellschaft (EAS) zum Management von Fettstoffwechselstörungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos (DAZ 42, S. 18). Allerdings hält die Leitlinie auch eine wesentliche Neuerung bereit: Für das LDL-Cholesterol werden nun noch niedrigere Zielwerte als bislang üblich angestrebt. Welcher Zielwert für den einzelnen Patienten der richtige ist, orientiert sich am kardiovaskulären Risiko. Das individuelle Gesamtrisiko sollte ab einem Alter von 40 Jahren bestimmt werden – auch wenn keinerlei Symptome vorliegen.

Überraschungen hielt auch die über­arbeitete Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der europäischen Diabetes-Gesellschaft (EASD) zum Management kardiovaskulärer Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes und Prädiabetes bereit. So gilt Metformin nun nicht mehr bei allen Diabetespatienten als Mittel der Wahl, sondern nur noch bei übergewichtigen Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne kardiovaskuläre Erkrankungen sowie bei moderatem kardiovaskulärem Risiko. Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder mit hohem bzw. sehr hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Komplikationen werden sowohl die Inhibitoren des Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT-2) als auch die Glucagon-like-Peptid-1(GLP-1)-Rezeptoragonisten bevor­zugt empfohlen. Vertreter beider Wirkstoffgruppen reduzieren nach­gewiesenermaßen die Anzahl kardiovaskulärer Ereignisse (DAZ 44, S. 36).

Trocken oder verschleimt? Egal!

Und noch eine weitere Leitlinie warf Althergebrachtes über den Haufen. So ist die Unterscheidung zwischen Reizhusten und produktivem Husten laut S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) nicht therapierelevant (DAZ 16, S. 28). Die Frage „trocken oder verschleimt?“ kann man sich also sparen. Begründet wird das in der Leitlinie damit, dass Patienten diese Frage meist gar nicht so leicht beantworten können. Zudem fehlt es an Evidenz zur Wirkung von Sekretolytika und Mukolytika auf den Husten. Dass Substanzen wie Ambroxol und N-Acetylcystein Hustenbeschwerden dennoch lindern können, ist laut Leitlinie womöglich auf deren antientzündliche und antioxidative Effekte zurückzuführen. Die Leit­linienautoren merken außerdem an, dass bei pflanzlichen Arzneimitteln oft keine eindeutige Trennung zwischen der Wirkungsweise als Hustenblocker oder Expektorans möglich ist. Hier sieht es mit der Evidenz dafür gar nicht so schlecht aus. So gibt es beispielsweise für Präparate aus Efeu, Cineol, Myrtol, Pelargonium sidoides und Kombinationspräparate aus Efeu und Thymian sowie Primeln und Thymian überzeugende Belege für deren Wirksamkeit bei akutem Husten (s. Tabelle „Phytopharmaka mit Wirksamkeitsnachweis bei akutem Husten“).

Tab.: Phytopharmaka mit Wirksamkeitsnachweis bei akutem Husten laut DGP-Leitlinie (DAZ 16)
Präparat (Hersteller)
Inhaltsstoff
Prospan® Hustenliquid (Engelhard)
Efeublätter (Spezialextrakt EA 575)
Soledum® 200 mg Kapseln (Klosterfrau)
Cineol
GeloMyrtol® forte 300 mg magensaftresistente Weichkapseln (Pohl-Boskamp)
Myrtol (Spezialdestillat ätherischer Öle ELOM-080)
Umckaloabo®(Dr. Willmar Schwabe)
Pelargonium-sidoides (Spezialektrakt EPs 7630)
Bronchipret® TE Saft (Bionorica)
Efeublätter und Thymiankraut
Bronchipret® TP Film­tabletten (Bionorica)
Primelwurzeln und Thymiankraut

Verhaltenstherapie bei Tinnitus

Anders verhält es sich beim chronischen Tinnitus. Die Autoren der ersten multidisziplinären europäischen Leitlinie sehen hier bislang keine Anhaltspunkte dafür, dass der Nutzen einer medikamentösen Therapie die Risiken überwiegt (DAZ 25, S. 32). Dies gilt für Cortison (Ausnahme: akut auftretender Hörverlust) ebenso wie für diverse andere Arzneimittel, z. B. Antiarrhythmika, Antikonvulsiva, Anxiolytika, Glutamatrezeptor-Antagonisten, Antidepressiva und Muskelrelaxanzien. Von der Einnahme von Gingko-biloba-Extrakt, Melatonin oder Zink sowie von Nahrungsergänzungsmitteln oder der Verwendung alternativer Therapien wird in der Leitlinie eindeutig abgeraten. Empfohlen wird dagegen neben einer kognitiven Verhaltenstherapie auch der Einsatz von Hörgeräten zur Kompensation eines Hörverlusts.

Foto: Bu_photo – iStockphoto.com

Wieder selbst den Ton angeben Bei einem Tinnitus gelingt das am ehesten mit einer speziell ausgerichteten kognitiven Verhaltenstherapie (DAZ 25).

Durchblick bei Schizophrenie

Dagegen spielt die Pharmakotherapie in der Behandlung der Schizophrenie eine ganz entscheidende Rolle. Nach 13 Jahren wurden im März dieses Jahres nun wieder aktuelle Empfehlungen hierzu in Form einer S3-Leitlinie veröffentlicht (DAZ 28, S. 19). In der Leitlinie werden Apotheker zwar an keiner Stelle erwähnt, doch auch für Pharmazeuten finden sich viele in­teressante Aspekte in dem Dokument. So enthält die Leitlinie beispielsweise eine hilfreiche Tabelle, in der die Neben­wirkungsprofile der einzelnen Antipsychotika anschaulich gegenübergestellt werden. |

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