Apothekenreform

Der mühsame Weg zu einem neuen Gesetz

Wie die Politik mit einer Apothekenreform auf das EuGH-Urteil reagiert – nach drei Jahren

tmb | Seit dem Urteil des Europä­ischen Gerichtshofes (EuGH) zur Preisbindung für Rx-Arzneimittel bei grenzüberschreitender Lieferung im Oktober 2016 ist die Reaktion auf dieses Urteil das beherrschende Thema in der Berufspolitik der Apotheker. Im Laufe von 2019 konkretisierte sich dies in Form eines Entwurfs für ein Vor-Ort-Apotheken-Stärkungsgesetz (VOASG). Doch einige Inhalte dieses Gesetzes sind umstritten und bis zum Redaktionsschluss dieses Jahresrückblickes wurde der Gesetzentwurf nicht in den Bundestag eingebracht.

Gemäß dem EuGH-Urteil von 2016 gilt die Preisbindung für Rx-Arzneimittel nicht beim Versand aus dem Ausland. Damit wird der Wettbewerb zu inländischen Apotheken verzerrt und langfristig droht die juristische Grundlage für die Preisbindung im Inland ausgehöhlt zu werden. Daraufhin plante der damalige Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe, den Versand von Rx-Arzneimitteln zu verbieten, aber dies gelang bis zum Ende seiner Amtszeit im März 2018 nicht. Der Koalitionsvertrag sieht vor, sich für das Rx-Versandverbot einzusetzen. Doch stattdessen kündigte Bundes­gesundheitsminister Jens Spahn beim Apothekertag 2018 eine sechsmona­tige Diskussionsphase an. Am 11. Dezember 2018 besuchte er die ABDA-Mitgliederversammlung und legte ein Eckpunktepapier vor. Darin war das Rx-Versandverbot nicht enthalten, weil Spahn dies für aussichtlos hielt. Stattdessen sollte die Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) in § 129 SGB V eingebunden werden und Boni ausländischer Apotheken sollten auf 2,50 Euro pro Rx-Packung begrenzt werden. Außerdem sollten der Notdienstfonds um 120 Millionen Euro jährlich und die BtM-Gebühr um 15 Millionen Euro jährlich erhöht werden. Für neue pharmazeutische Dienstleistungen sollten 240 Millionen Euro jährlich bereitgestellt werden. Dies war die Ausgangssituation für 2019.

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Eckpunktepapier der ABDA

Anfang Januar 2019 kritisierten Apotheker, ihnen nahestehende Juristen und sogar Politiker aus der CDU/CSU dieses Eckpunktepapier, besonders den Boni-Deckel, der die Ungleich­behandlung in- und ausländischer Apotheken sogar in einem deutschen Gesetz festschreiben würde. Einzelne Berufspolitiker mahnten zudem, die Apotheker sollten sich nicht die strukturell entscheidende Preisbindung für etwas mehr Honorar abkaufen lassen. Daraufhin verabschiedete die ABDA-Mitgliederversammlung am 17. Januar ein eigenes Eckpunktepapier, das in vielen Punkten dem Papier des Ministers entsprach, aber statt des Boni-Deckels die Gleichpreisigkeit für Rx-Arzneimittel forderte (DAZ 4, S. 9). Für den Fall, dass die Gleichpreisigkeit nicht wiederherzustellen sei, beschloss die ABDA, die frühere Forderung nach dem Rx-Versandverbot erneut zu verfolgen. Damit wurde das Rx-Versandverbot nicht aufgegeben, aber der politische Weg zu einer gleichwertigen Alternative eröffnet. Die Gleichpreisigkeit wurde zum neuen Schlüsselbegriff.

Gleichpreisigkeit als Ziel

Spahn und andere Kritiker des Rx-Versandverbotes argumentierten, das Verbot sei europarechtlich nicht sicher und werde vermutlich erneut vor dem EuGH angegriffen. Doch die Befürworter des Rx-Versandverbotes verwiesen auf mehrere Rechtsgutachten, nach denen gerade dieses Verbot konsequent und rechtssicher sei. Denn es unterscheidet nicht zwischen in- und ausländischen Apotheken, ein Rx-Versandverbot existiert in den meisten EU-Ländern und schon beim EuGH-Verfahren hatte der Generalanwalt erklärt, es sei europarechtlich zulässig. Zugleich war umstritten, wie rechts­sicher eine sozialrechtliche Preisbindung ist. Einerseits hatte der EuGH generell gegen Preisbindungen argumentiert, andererseits soll die nationalstaatliche Zuständigkeit im Sozialrecht besser abgesichert sein. Doch wurde immer deutlicher, dass eine sozialrechtliche Preisbindung nur schwer oder gar nicht auf Privatversicherte und andere Selbstzahler übertragen werden könnte. Es ging damit nur noch um die Gleichpreisigkeit für GKV-Versicherte. Damit kam die Befürchtung hinzu, der Preiswettbewerb für Selbstzahler bei ausländischen Versendern könnte zu einem Hebel werden, der die Rechtfertigung für die Preisbindung auch im Inland langfristig infrage stellt. Dies zeigten ein Interview mit dem Apothekenrechtler Dr. Elmar Mand (DAZ 11, S. 9) und die Vorträge beim ApothekenRechtTag auf der Interpharm (DAZ 12, S. 73).

Veränderte Pläne und Referentenentwurf

Am 19. März präsentierte Minister Spahn ein neues Eckpunktepapier ohne den Boni-Deckel (DAZ 12, S. 9). Allerdings kam hinzu, dass § 78 Abs. 1 Satz 4 Arzneimittelgesetz (AMG) gestrichen werden soll, mit dem die deutsche Preisbindung auf ausländische Versender übertragen wird. Außerdem wurden deutlich geringere Zuwächse bei den Einnahmen der Apotheken vorgesehen. Der Zuschlag für die Notdienstpauschale von bisher 16 Cent pro Rx-Packung sollte zuvor auf 32 Cent verdoppelt werden, nun aber nur noch auf 21 Cent steigen. Für die neuen Dienstleistungen sollten zuvor 32 Cent pro Rx-Packung erhoben werden, nun nur noch 14 Cent. Einige der weiteren Neuerungen standen auch schon im vorigen Eckpunktepapier. Die BtM-Gebühr sollte erhöht werden, die freie Apothekenwahl sollte gestärkt werden, für E-Rezepte sollte ein Makelverbot gelten, die Regeln für den Botendienst sollten überarbeitet werden und auch im Versand und im Botendienst sollten Temperatur­kontrollen eingeführt werden. Den Apothekern stellte Spahn sein neues Papier beim Apothekertag Westfalen-Lippe vor (siehe Seite 41).

Auf der Grundlage dieser Eckpunkte legte das Bundesgesundheitsministerium am 8. April den Referentenentwurf für das „Gesetz zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken“ (inoffizielle Abkürzung VOASG) vor (DAZ 15, S. 9). Im Unterschied zu den Eckpunkten vom März wurden dort zusätzlich Wiederholungsverordnungen sowie Modellprojekte für Grippeschutzimpfungen in Apotheken vorgesehen und der Zuschlag für die neuen Dienst­leistungen wurde auf 20 Cent erhöht. Außerdem sollte die Rechtsgrundlage für die Länderliste wegfallen, auf der die EU-Staaten verzeichnet sind, aus denen Arzneimittel nach Deutschland verschickt werden.

Zuspitzung um einen Satz im AMG

Die Boni-Deckel waren damit praktisch vom Tisch. Viele Apotheker waren enttäuscht von den reduzierten Honoraraussichten, während einige Außenstehende weiterhin die angeblichen „Geschenke“ an die Apotheker kritisierten. Dabei wurde immer wieder übersehen, dass den Honoraren für neue Dienstleistungen neue Kosten gegenüberstehen und die Ertragswirkung nicht vorherzusehen ist. Die Apotheker diskutierten, welche Dienstleistungen überhaupt angeboten werden könnten und wie diese honoriert werden müssten. Als herausragende Neuigkeit ergab sich die geplante Streichung von § 78 Abs. 1 Satz 4 AMG, die auch unter den Apothekern für kontroverse Positionen sorgte (DAZ 17, S. 16). Mit der Streichung will das Ministerium das EU-Vertragsverletzungsverfahren beenden, das sich gegen die Übertragung der Preisbindung auf Ausländer richtet. Dieses Verfahren möchte die Bundesregierung bis zu ihrer EU-Ratspräsidentschaft im zweiten Halbjahr 2020 offenbar ausräumen. Dagegen argumentieren einige Berufspolitiker, dass gerade dieser Satz den grenzübergreifenden Anspruch auf die Preisbindung festschreibt. Wenn dieser Satz gestrichen würde, wäre einem künftigen EuGH-Verfahren der Boden entzogen. Wenn Deutschland selbst die grenzübergreifende Preisbindung abschaffen würde, könnte man nicht mehr zu dieser Regelung zurückkehren. Die Hoffnung, dass der EuGH sich korrigiert und damit das ganze Problem aus der Welt schafft, müsste dann aufgegeben werden. Dazu wurde immer wieder auf schwebende Verfahren vor deutschen Gerichten hingewiesen, die in ein solches europäisches Verfahren münden könnten. Dies ist auch eine wesentliche Erkenntnis in einem Rechtsgutachten von Dr. Elmar Mand und Prof. Dr. Hilko J. Meyer zum Gesetzentwurf, in dem die beiden Juristen vor der Streichung des Satzes warnen. Mand sieht darin einen „Freibrief für ausländische Versender“ (DAZ 17, S. 22). Dagegen erklärte Spahn später beim Apothekertag, durch das EuGH-Urteil gelte der Satz ohnehin nicht mehr.

Rx-Versandverbot weiter im Gespräch

Auch das Rx-Versandverbot blieb weiter in der Diskussion. Seine Befürworter argumentieren, dass nur das Rx-Versandverbot eine rechtssichere Regelung mit Aussicht auf Erfolg biete. Dabei sei das Rx-Versandverbot nur Mittel zum Zweck der Gleichpreisigkeit. Andere verweisen darauf, dass Minister Spahn das Rx-Versandverbot ablehnt und eine solche Maßnahme angesichts weit verbreiteter Lieferdienste schwer durchsetzbar erscheint. Sie konzentrieren sich daher auf die Gleichpreisigkeit und betrachten die sozialrechtliche Regelung als prag­matischen und politisch umsetzbaren Weg. ABDA-Präsident Friedemann Schmidt betonte vielfach die positiven Aspekte des Gesetzentwurfes, insbesondere die neuen Dienstleistungen, beispielsweise beim Sächsischen Apothekertag (siehe Seite 42).

Die Kritik aus den eigenen Reihen riss jedoch nicht ab, sodass die ABDA auf Antrag von neun Kammern und sieben Verbänden für den 2. Mai eine außerordentliche Mitgliederversammlung einberief (DAZ 17, S. 10). Zentrale Forderungen der Kritiker waren, die Gleichpreisigkeit auch für Rx-Arzneimittel außerhalb der GKV einzufordern und die Streichung von § 78 Abs. 1 Satz 4 AMG abzulehnen. Die Mitgliederversammlung positionierte sich gegen die Streichung und diskutierte über das Rx-Versandverbot. Um mit Spahn weiter im Gespräch zu bleiben, sollte dies zwar erwähnt, aber nicht als eigenständige Forderung erhoben werden (AZ 19, S. 1). Dagegen bezeichnete die bayerische Gesundheitsministerin Melanie Huml das Rx-Versandverbot beim Bayerischen Apothekertag als „Königsweg“ (siehe Seite 43). Außerdem setzte sich der Bundesverband der PKV in einer deutlichen Stellungnahme für die Gleichpreisigkeit ein und betonte ihren sozialen Wert. Die (reguläre) ABDA-Mitgliederversammlung beschloss am 25. Juni, dass das Rx-Versand­verbot eine „Handlungsoption“ bleibt. Doch im Gegensatz zur bisherigen Beschlusslage solle die ABDA-Spitze die Gesetzgebung auch weiterhin begleiten, wenn § 78 Abs. 1 Satz 4 AMG gestrichen wird. ABDA-Präsident Friedemann Schmidt erläuterte dazu gegenüber DAZ.online, dass sich damit ein entscheidendes Detail geändert habe: Die ABDA empfehle zwar weiter das Rx-Versandverbot, aber die ABDA-Spitze müsse dies nicht mehr einfordern, wenn der umstrittene Satz im AMG gestrichen werde (AZ 27, S. 8).

Kabinettsentwurf

Am 17. Juli wurde der Kabinettsentwurf für das VOASG beschlossen (DAZ 29, S. 9, DAZ 30, S. 9). Damit sollen Apotheken gemäß § 129 Abs. 3 SGB V zulasten der GKV verordnete Arzneimittel im Wege der Sachleistung nur abgeben und abrechnen dürfen, wenn dabei der Rahmenvertrag gilt. Dann muss die AMPreisV eingehalten werden. Für grobe Verstöße sollen Vertragsstrafen von bis zu 50.000 Euro pro Fall und für zusammenhängende Fälle bis zu 250.000 Euro möglich sein. Die Begründung stützte sich wesentlich auf das Sachleistungsprinzip und nun zusätzlich auf das Solidaritätsprinzip „als eines der tragenden Strukturprinzipien des GKV-Systems“. Weitere Inhalte des Kabinettsentwurfs waren die freie Apothekenwahl (auch beim E-Rezept), die neuen pharmazeutischen Dienstleistungen (weiterhin mit 20 Cent pro Rx-Packung), Modellvorhaben zu Grippeschutzimpfungen, Wiederholungsverordnungen und eine Regelung zu automatisierten Abgabestationen. Diese sollen nur in Verbindung mit den Apothekenbetriebsräumen zulässig sein, aber für Abgabe­stationen von Versandapotheken sollen andere Regeln gelten, deren Formulierung bis zum Redaktionsschluss dieses Jahresrückblicks kontrovers interpretiert wird. Dies erläuterte Dr. Sabine Wesser in der DAZ (DAZ 36, S. 21). Zusätzlich zum Gesetzentwurf wurde ein Verordnungsentwurf mit folgenden Inhalten beschlossen: Erhöhung des Zuschlags für den Notdienstfonds von 16 auf 21 Cent pro Rx-Packung, Erhöhung der BtM-Gebühr von 2,91 auf 4,26 Euro, Neuregelung des Botendienstes als Regelleistung auf Kundenwunsch, Temperaturkontrollen für Versand und Botendienst und das Recht zur Aut-idem-Substitution bei PKV-Verordnungen. Letzteres entsprach einer Forderung des Deutschen Apothekertages.

Die Reaktionen unter den Apothekern waren weiterhin gespalten. Die Dienstleistungen wurden begrüßt, das vor­gesehene Honorar aber als zu niedrig kritisiert. Hauptkritikpunkt blieb, dass die Gleichpreisigkeit nur für die GKV gelten soll. Der Hessische Apothekerverband nannte dies löchrig wie „Schweizer Käse“ (DAZ 31, S. 10). ABDA-Hauptgeschäftsführer Dr. Sebastian Schmitz erklärte beim Deutschen Apothekertag, jeder Ein­zelne sei wohl zwischen dem klaren Rx-Versandverbot und einem durchsetzbaren Maßnahmenpaket hin- und hergerissen (siehe Seite 44).

Bühler-Petition

Als Streiter für das Rx-Versandverbot machte besonders der Pharmaziestudent Benedikt Bühler von sich reden. Ende Februar veranstaltete er in den sozialen Medien die Aktion „MitUnsNicht“, dann attackierte er die ABDA in einem offenen Brief (DAZ 14, S. 12) und ab dem Frühjahr bemühte er sich um eine Online-Petition. Nach Überwindung formaler Hindernisse wurde diese zu einem großen Erfolg. Online und offline zusammen erhielt die Petition 413.473 Unterstützer und damit viel mehr als jede andere bisherige Online-Petition. Daraufhin wurde sie zur Leitpetition erklärt und Bühler wurde eingeladen, vor dem Petitionsausschuss des Bundestages zu sprechen, aus Termingründen aber voraussichtlich erst am 27. Januar 2020 (DAZ 33, S. 9, DAZ 37, S. 9, AZ 44, S. 8).

Bundesrat empfahl Versandverbot

Mit Blick auf die anstehenden Beratungen zum VOASG im Bundesrat überarbeitete die ABDA Ende August ihre Stellungnahme vom Mai. Die ABDA äußerte sich weiter positiv zu vielen Plänen, forderte aber erneut, den umstrittenen Satz im AMG nicht zu streichen, den Zuschlag für die Dienstleistungen auf 43 statt 20 Cent pro Rx-Packung festzusetzen und Abgabeautomaten komplett zu verbieten (DAZ 35, S. 15). Am 20. September empfahl der Bundesrat für viele überraschend das Rx-Versandverbot, wie zuvor bereits der Gesundheitsausschuss des Bundesrates (DAZ 39, S. 9). Damit wurde auch die unterschiedliche Haltung innerhalb der CDU/CSU deutlich. In den Ländern, die der alltäglichen Versorgung näher als der Bund sein dürften, fand sich eine Mehrheit für das Rx-Versandverbot. Außerdem empfahl der Bundesrat, die Zulassung automatisierter Ausgabestationen für Versandapotheken zu streichen, die Regelungen zur Versorgung mit Schmerzpumpen und anderen parenteralen Zubereitungen nach dem Vorbild der Zytostatikazubereitungen anzupassen, den Rezepturzuschlag auf jede applikationsfertige Einheit zu beziehen und beim Botendienst festzuschreiben, dass der Bote aus der betreffenden Apotheke stammt.

Entwicklung beim Deutschen Apothekertag

Nur wenige Tage vor dem Deutschen Apothekertag lieferte dieser Beschluss eine neue Grundlage, um sich erneut stärker für das Rx-Versandverbot einzusetzen (siehe Seite 44). Die Delegierten diskutierten, mit welchem Nachdruck sie auf die Empfehlung des Bundesrates verweisen sollten, rangen um die Optionen „umsetzen“ und „berücksichtigen“ und beschlossen dann ohne Gegenstimme, die Empfehlung des Bundesrates sollte „ergänzend in die Gesetzgebung eingebracht“ werden. Erst danach besuchte Minister Spahn den Apothekertag und machte deutlich, dass er das Rx-Versandverbot für politisch und europarechtlich nicht durchsetzbar halte und sich dabei auf die Position des Bundesjustizministe­riums stütze. Er kündigte an, dass er seine Arbeit an dem Gesetz einstellen werde, wenn der Bundesrat eine eigene Gesetzesinitiative mit dem Rx-Versandverbot starten würde. Um nicht in eine Entweder-oder-Situation zwischen dem Gesetzentwurf von Spahn und einem unkalkulierbaren Engagement des Bundesrates zu gelangen, appellierte der Apothekertag an die Bundesregierung, das Gesetz schnellstmöglich in den Bundestag einzubringen.

Herauslösen von Inhalten aus dem Gesetzentwurf

Dann wurde gerade dieses Einbringen in den Bundestag zur neuen Hürde. Denn Spahn möchte das Gesetz zuvor der neuen EU-Kommission vorlegen. Der Amtsantritt der EU-Kommission verzögerte sich jedoch bis zum 1. Dezember, sodass der weitere Zeitplan für das Gesetz kaum noch kalkulierbar wurde. Doch die Verordnung zur Änderung der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) und der AMPreisV wurde am 21. Oktober im Bundes­gesetzblatt verkündet (DAZ 43, S. 9). Damit wurde der Botendienst zum Regelangebot. Dabei muss der Bote zur jeweiligen Apotheke gehören und die Beratung kann telefonisch erfolgen. Weitere Neuerungen waren Temperaturkontrollen bei Lieferungen und das PKV-Aut-idem. Gemäß der Verordnung sollen ab dem 1. Januar 2020 der Zuschlag für den Notdienstfonds von 16 auf 21 Cent pro Rx-Packung und die BtM-Gebühr von 2,91 auf 4,26 Euro steigen.

Da die weitere Entwicklung des VOASG nicht absehbar war, wurden auch die Modellprojekte für Grippeimpfungen in Apotheken und die Regelungen zu Wiederholungsrezepten herausgelöst und ins Masernschutz­gesetz übertragen. Dieses wurde am 14. November vom Bundestag beschlossen (AZ 47, S. 1).

Daraufhin verwunderte zunehmend, warum nicht auch das Makelverbot für E-Rezepte in ein anderes Gesetz übertragen wurde. Dieses Makelverbot erscheint als zwingende Voraussetzung für die Einführung des E-Rezeptes. Dabei geht es auch darum, das Makelverbot nicht auf Ärzte und Krankenkassen zu beschränken, sondern für alle gelten zu lassen. Doch dieses Thema verbleibt ebenso wie die sozialrechtliche Preisbindung im Entwurf für das VOASG, das bis zum Redaktionsschluss für diesen Jahresrückblick nicht in den Bundestag eingebracht wurde. |

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