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Spezifische Kreuzschmerzen gezielt behandeln

Kreuzschmerzen sind in Deutschland weit verbreitet. Neben dem häufigeren nicht-spezifischen Kreuzschmerz gibt es eine Reihe spezifischer Ursachen für Schmerzen im unteren Rücken. Um deren zielgerichtete Behandlung zu unterstützen, hat die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie zusammen mit 14 anderen Fachgesellschaften und Berufsverbänden eine Leitlinie erarbeitet. Diese soll die vorhandene Nationale Versorgungsleitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ ergänzen. | Von Sarah Katzemich

Rückenschmerzen gehören zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland. Teilweise handelt es sich um akute Schmerzen, die weniger als zwölf Wochen andauern. Wenn die Patienten allerdings an mehr als 180 Tagen im Jahr unter den Schmerzen leiden, werden diese als chronisch bezeichnet. Chronische Rückenschmerzen beeinträchtigen das Leben der Betroffenen in mehreren Dimensionen. Physiologisch leiden sie unter Mobilitätsverlust und einer körperlichen Funktionseinschränkung. Dies führt häufig zu Behinderung bei der Arbeit und stört soziale Interaktionen. Hinzu kommen schmerzbezogene Verhaltensmuster, Störungen der Empfindsamkeit und Stimmung sowie ungünstige Denkmuster. Hinweise auf eine mögliche Chronifizierung hat die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ zusammengefasst (siehe Kasten „Risikofaktoren für die Chronifizierung von Kreuzschmerzen“).

Dabei sind Rückenschmerzen nur ein Symptom, keine Diagnose. Die tatsächliche Ursache ist häufig schwer zu ermitteln. Insbesondere Funktionsstörungen verursachen häufig eine wechselnde klinische Symptomatik und sind durch bildgebende Verfahren nur schwer oder gar nicht nachweisbar. So werden die Beschwerden von Patienten mit Schmerzen im unteren Rücken zum Großteil als nicht-spezifischer Kreuzschmerz klassifiziert. Das bedeutet, dass kein sicherer kausaler Zusammenhang zwischen der Beschwerdenangabe, dem klinischen Befund und der bildgebenden Diagnostik gefunden wurde. Es gibt also keine eindeutige Ursache. Beim spezifischen Kreuzschmerz gibt es dagegen einen eindeutigen Nachweis der Ursache, die entsprechend gezielt therapiert werden kann. Diese gezielte Therapie soll durch die Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ unterstützt werden. Bei schmerzhaften Erkrankungen der Wirbelsäule gilt in den ersten zwei bis drei Wochen die Nationale Versorgungsleitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“. Wenn Verdacht auf eine spezifische Ursache besteht und die Anwendung der Nationalen Versorgungsleitlinie nicht zielführend erscheint, soll die neue Leitlinie herangezogen werden. Diese beschreibt das Vorgehen bei einer Vielzahl von morphologischen und funktionellen Ursachen für Kreuzschmerzen.

Risikofaktoren für die Chronifizierung von Kreuzschmerzen

psychosoziale Faktoren

  • Depressivität, Distress (negativer Stress, vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen)
  • schmerzbezogene Kognitionen: z. B. Katastrophisieren, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-Vermeidungs-Überzeugungen (Fear-Avoidance-Beliefs), Gedankenunterdrückung (Thought Suppression)
  • passives Schmerzverhalten: z. B. ausgeprägtes Schon- und Angst-Vermeidungsverhalten;
  • überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit (Task Persistence), suppressives Schmerzverhalten
  • Neigung zur Somatisierung

Arbeitsplatzbezogene Faktoren

  • überwiegend körperliche Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten)
  • überwiegend monotone Körperhaltung
  • überwiegend Vibrationsexposition
  • geringe berufliche Qualifikation
  • geringer Einfluss auf die Arbeitsgestaltung
  • geringe soziale Unterstützung
  • berufliche Unzufriedenheit
  • Verlust des Arbeitsplatzes
  • Kränkungsverhältnisse am Arbeitsplatz, chronischer Arbeitskonflikt (Mobbing)
  • eigene negative Erwartung hinsichtlich der Rückkehr an den Arbeitsplatz
  • Angst vor erneuter Schädigung am Arbeitsplatz

iatrogene Faktoren

  • mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese
  • Überbewertung somatischer/radiologischer Befunde bei nicht-spezifischen Schmerzen
  • lange, schwer begründbare Krankschreibung
  • Förderung passiver Therapiekonzepte
  • übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen

sonstige Faktoren

  • Rauchen
  • Übergewicht
  • geringe körperliche Kondition
  • Alkohol

Lumbales Facettensyndrom / Spondylarthrose

Es wird angenommen, dass die lumbalen Facettengelenke zu 10 bis 41% die primäre Ursache für chronische Kreuzschmerzen sind. Beim Facettensyndrom löst eine Veränderung oder Erkrankung der Wirbelgelenke einen lokalen Schmerz im unteren Rücken aus, der in die Extremitäten ausstrahlen kann. Grund ist meist eine Fehlbelastung durch lumbale Hyperlordose („Hohlkreuz“) oder eine ungenügende Stabilisierung der Wirbelsäule durch die Muskeln. Allerdings können auch Infektionen, Traumen oder entzündliche Erkrankungen wie Arthritiden ein Facettensyndrom auslösen. Typische Symptome sind tiefsitzende Kreuzschmerzen vor allem nach längerem Stehen oder Gehen, morgendlicher Anlaufschmerz, Schmerzen beim Zurückbeugen oder beim Umdrehen im Bett, Steifigkeitsgefühl und Durchbrechgefühl. Die Therapie erfolgt vorrangig konservativ mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Muskelrelaxanzien, entlastender Lagerung, Injektion von Lokalanästhetika mit oder ohne Kortison und Physiotherapie. Wichtig ist, dass nach Abklingen der akuten Beschwerden die stabilisierende Muskulatur aufgebaut werden muss, um Rezidive zu vermeiden.

Discogenes Lumbalsyndrom / Osteochondrosis vertebralis

Das discogene Lumbalsyndrom tritt häufig im Alter auf und wird durch Bildung von Fissuren und Rissen in der äußeren Gewebeschicht der Bandscheiben verursacht. Wenn diese degenerativen Veränderungen auch die Wirbelkörper betreffen, spricht man von einer Osteochondrosis vertebralis. Zur Diagnose werden MRT-Bilder verwendet. Allerdings ist es teilweise schwierig, dort eine normale altersbedingte Abnutzung der Bandscheiben von einem symptomatischen Lumbalsyndrom zu unterscheiden. Von der alternativen Diagnostik über eine Schmerzprovokationsdiscografie wird jedoch abgeraten, da diese Methode die Degeneration beschleunigen kann. Risikofaktoren sind neben dem Alter auch Übergewicht und mechanisch unphysiologische Belastungen, vor allem bei insuffizienter Rumpfmuskulatur. Daher empfiehlt die Leitlinie neben physikalischer und medikamentöser Therapie Gewichtsreduktion und aktive Stabilisierung durch Training der Rumpfmuskulatur.

Axiale Spondyloarthritis

Die Spondyloarthritiden sind eine Gruppe von Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises, bei denen Entzündungen im Bereich der Wirbelsäule vorliegen. Wenn das Achsenskelett (Schädel, Wirbelsäule und Thorax) betroffen ist, handelt es sich um eine axiale Spondyloarthritis. Die Erkrankung betrifft circa 5% der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und tritt hauptsächlich bei jungen Menschen zwischen 20 und 30 Jahren das erste Mal auf. Die Symptomatik ist typisch für entzündliche Rückenschmerzen. Diese entwickeln sich meist langsam. Charakteristisch sind die Morgensteifigkeit und der frühmorgendliche oder nächtliche Schmerz. Die Beschwerden bessern sich durch Bewegung, nicht durch Ruhe. Viele Patienten klagen über wechselseitige Gesäßschmerzen. Zusätzlich zu den Kreuzschmerzen kommt es bei 40% der Spondyloarthritis-Patienten zu einer extraskelettalen Manifestation, meist zu einer Uveitis anterior (Entzündung der mittleren Augenhaut). Psoriasis und entzündliche Darmerkrankungen treten bei dieser Patientengruppe vermehrt auf.

Entsprechend der immunvermittelten Pathogenese wird die Spondyloarthritis neben NSAR mit Biologika (TNF- und Interleukin-17-Inhibitoren) medikamentös behandelt. Zudem sollen über Patientenschulungen Anleitungen zur Eigengymnastik und Selbstmanagement-Methoden vermittelt werden.

Morbus Baastrup

Als Baastrup-Phänomen werden sich berührende Dornfortsätze bezeichnet, die durch Degeneration und entsprechenden Höhenverlust der betroffenen Segmente zustande kommen. Dieses Phänomen ist weit verbreitet, aber die klinische Bedeutung ist noch nicht abschließend geklärt. Während viele Betroffene ohne Symptome bleiben, kann es bei einigen zu einer Sklerosierung der Dornfortsätze und Irritation der lokalen Strukturen kommen. Beim klinisch relevanten Morbus Baastrup treten neben den sich berührenden Dornfortsätzen im Röntgenbild Schmerzen in der Mittellinie auf, die sich beim Gehen und Stehen sowie beim Krümmen der Wirbelsäule nach vorne (im Hohlkreuz) verstärken und sich bei Rundung des Rückens verbessert.

Die Therapie erfolgt in erster Linie symptomatisch mit medikamentösen und physikalisch-therapeutischen Verfahren und lokaler interspinöser Injektion von Lokalanästhetika mit Kortison. Bei anhaltenden Beschwerden kann die ursächliche Degeneration operativ behandelt werden. Eine operative Verkleinerung der Dornfortsätze ist jedoch nur mit fraglichem Erfolg beschrieben.

Auf einen Blick

  • Die Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ ergänzt die seit 2010 bestehende und 2017 aktualisierte Nationale VersorgungsLeitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“
  • Ursachen für spezifische Schmerzen im Rücken können degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule, deformierte Bandscheiben, chronische Entzündungen oder Verschleißerscheinungen sein.
  • Bei schmerzhaften Erkrankungen der Wirbelsäule gilt in den ersten zwei bis drei Wochen die NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, sofern der Arzt nach körperlicher Untersuchung und Patientengesprächen keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische Ursache ermitteln kann.
  • Die Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ sollte herangezogen werden, wenn sich der Zustand nach wenigen Wochen nicht bessert und der Arzt den Verdacht auf einen spezifischen Kreuzschmerz hat.

Spinalkanalstenose

Die lumbale Spinalkanalstenose hat eine jährliche Inzidenz von fünf von 100.000 Einwohnern. Dabei kommt es durch Degeneration zu einer Vorwölbung einer oder mehrerer Bandscheiben, die den Spinalkanal einengen. Diese Kompression führt zu einer verminderten Durchblutung der Cauda equina, haltungsabhängigen Druckveränderungen im Liquor und Knochen sowie einer Kompression der Nervenwurzeln. Das Ergebnis ist die neurogene Claudicatio, ein belastungsabhängiger Rückenschmerz mit Ausstrahlung in die Beine. Der Schmerz verschlimmert sich beim Bergabgehen durch Vorwärtskrümmung der Wirbelsäule und verbessert sich, wenn die Wirbelsäule nach hinten gekrümmt wird, z. B. beim Fahrradfahren. Im Gegensatz zur vaskulären Claudicatio bringt Stehenbleiben keine Besserung der Symptome. Zusätzlich kann es zu Taubheitsgefühlen oder Schwäche kommen.

Für die Effektivität konservativer Therapien gibt es nur wenig bis sehr wenig Evidenz. Trotzdem empfiehlt die Leitlinie, beim Fehlen eines neurologischen Defizits oder von immobilisierenden Schmerzen diese zunächst zu versuchen. Als Arzneistoffe stehen dafür Calcitonin, Methylgabalin, Prostaglandin und Gabapentin zur Verfügung. Zudem kommen epidurale Injektionen sowie Physiotherapie, entlordosierende Krankengymnastik, bei der die Hohlkreuzposition reduziert wird, und Orthesen infrage.

Spondylolyse und Spondylolisthese

Die Spondylolyse bezeichnet die Bildung eines Spalts im Gelenkfortsatz. Dies kann verschiedene Ursachen haben, wie angeborene Defekte, Frakturen oder Degeneration. Am häufigsten treten die isthmische (Stressfrakturen aufgrund genetischer Prädisposition, bei der Bereiche im Wirbelbogen nur verknorpelt und nicht verknöchert sind) und die degenerative Spondylolyse auf. Durch die Spondylolyse wird die Stabilität der Wirbelsäule verringert und es kommt zur Spondylolisthese, dem Wirbelgleiten.

Die isthmische Spondylolyse während der Kinder- und Jugendzeit wird durch mechanische Faktoren verstärkt, insbesondere durch Reklinations- und Torsionsbelastungen, wie sie in einigen Sportarten auftreten. Die Erkrankung ist selten symptomatisch, kann aber zu tiefen lumbalen Rückenschmerzen mit Reizung der Nervenwurzeln und vorzeitiger Degeneration des gesamten Segments führen.

Bei der degenerativen Spondylolyse kommt es zur Degeneration des Wirbelsegments mit Spondylarthrose, Ligament­hypertrophie, Spinalkanalstenose und Bandscheiben­degeneration. Daraus folgt eine Fehlbelastung der Facettengelenke und eine Instabilität, die in einer Spondylolisthese münden kann. Die Symptome sind schwer allgemein zu beschreiben, da jeder einzelne Degenerationsprozess mildeste oder schwerste Symptome verursachen kann. Generell treten lokale tiefe Kreuzschmerzen mit eventueller Reizung der Nervenwurzeln auf. Das Wirbelgleiten scheint eher ein Nebeneffekt zu sein.

Die Therapie erfolgt zunächst konservativ mit Schmerzmedikation, Entlastung des betroffenen Segments, Physiotherapie, Ergotherapie, rumpfstabilisierenden Übungen und physikalischer Therapie. Sollten die Beschwerden nach drei Monaten fortbestehen, kann eine operative Behandlung erwogen werden. Eine operative Reparatur des Spalts ist aber nur bei Kindern sinnvoll.

Myofasziale Dysfunktion

Die myofasziale Dysfunktion ist eine Störung der myofaszialen Funktionseinheit mit hohem Chronifizierungspotenzial, die mit Schmerzen und/oder Bewegungskontrolldysfunktionen verbunden ist. Zu beobachten sind eine eingeschränkte Verlängerbarkeit, Abschwächung bzw. reflektorische Hemmung der Muskeln, Triggerpunkte und eine Bewegungskontrolldysfunktion. Kreuzschmerzen sind häufig myofaszial mitbestimmt, so handelt es sich bei chronischen Kreuzschmerzen häufig um eine Kombination aus degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule und arthro-myofaszialen Störungen. Ursache und Folge einer myofaszialen Dysfunktion ist eine Fehlbelastung des Bewegungssystems. Die Schmerzen können durch direkte Nozigeneratoren in Muskeln der Lenden-Becken-Hüftregion oder indirekte Nozigeneratoren, z. B. durch Blockierung der Facettengelenke oder Facettenreizung oder Verstärkung einer Spinal­kanalstenose durch Stellungsänderung der Bewegungs­segmente, erzeugt werden. Der resultierende Muskelschmerz wird meist als brennend, bohrend oder stechend beschrieben und wird begleitet von Missempfindungen, Störungen der Haltung und Bewegung sowie Steifheit in der Lenden-Becken-Hüftregion. In der Therapie werden vor allem manuelle Verfahren angewendet.

Blockierung der Lendenwirbelsäule

Hypomobile segmentale Dysfunktionen (Blockierungen) treten häufig als Begleitpathologie bei komplexen lumbalen Schmerzbildern auf. Dabei erzeugen segmentale motorische Koordinationsstörungen verschiedener Ursachen Blockierungen in einem und begleitend auch in benachbarten Bewegungselementen. Ergebnis ist ein gerichteter Bewegungsschmerz ohne erkennbare strukturelle Ursache mit respektablem Chronifizierungspotenzial. Patienten klagen über lokale und gelegentlich ausstrahlende Schmerzen (Zeichen der zentralen Sensibilisierung), lokale und plurisegmentale Muskelverspannungen und teilweise über Veränderungen der lokalen und weiter peripheren Empfindungsqualitäten der Haut. Die Therapie erfolgt vor allem mit manuellen Verfahren.

Blick in die Zukunft

Die Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz ist“ eine wichtige Ergänzung zur NVL „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“, die viele spezifische Ursachen für Kreuzschmerzen und deren Therapie umfassend beschreibt. Allerdings ist die Leitlinie noch nicht vollständig, und es ist abzusehen, dass ihr Umfang noch zunehmen wird. Für die Themen Bandscheibenvorfall, osteoporotische Wirbelkörperfraktur und pathologische Prozesse in den Sakroiliakalgelenken wurden bereits Ergänzungen in der nächsten Aktualisierung an­gekündigt. |

Literatur

Spezifischer Kreuzschmerz. S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), Stand: 28. Januar 2018, AWMF-Registernummer: 033-051

Nicht-spezifischer Kreuzschmerz. Nationale VersorgungsLeitlinie der Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2. Auflage 2017, Version 1, AWMF-Register-Nr.: nvl-007

Neue Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz. Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) vom 6. Februar 2018

Casser H-R. Rückenschmerzen und Nackenschmerzen, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Autorin

Apothekerin Sarah Katzemich, Pharmaziestudium an der Eberhard-Karls-Universität Tübingen, seit 2015 beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Bereich „Informationssystem Arzneimittel“ tätig

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