Rheuma schnell, intensiv und zielorientiert behandeln

Dr. Peer M. Aries, Hamburg, gliederte das Thema in rheumatische Erkrankungen der Gelenke, der Weichteile und der Gefäße. Im Mittelpunkt der Betrachtung stand das Gelenkrheuma, insbesondere die Rheumatoide Arthritis. Während früher die Diagnose erst anhand der Gelenkzerstörung gestellt wurde, wird heute ein Klassifikationsmodell angewendet. Dieses stützt sich auf die Gelenkentzündung, die Sero­logie und die Dauer der Beschwerden und zielt auf eine möglichst frühe Diagnose.

Frühe Diagnose und Therapie nötig

Wenn frühzeitig intensiv behandelt wird, sei der Verlauf langfristig wesentlich besser. Im Idealfall sei die weitere Gelenkzerstörung aufzuhalten. Dann bestehe sogar die Aussicht, später Therapiepausen machen zu können. Die frühe intensive immunsuppressive Therapie nutze den Patienten, reduziere später den nötigen ärztlichen Aufwand und lohne sich volkswirtschaftlich. Daher gelte es, dieses „window of opportunities“ zu nutzen und nach dem Prinzip „hit hard and early“ zu behandeln, erklärte Aries. Verdachtsfälle sollten innerhalb von sechs Wochen abgeklärt werden, aber die monatelangen Warte­zeiten für einen Facharzttermin konterkarieren diese Strategie.

Mit bildgebenden Verfahren, insbe­sondere Ultraschall, lasse sich die Entzündung gut erkennen. Um das Risiko für das Fortschreiten der Erkrankung einzuschätzen, werden auch die Konzentrationen des Rheumafaktors und des Anti-CCP (Antikörper gegen zyklisches citrulliniertes Peptid) genutzt, aber die Hälfte der Patienten sei bei der Diagnose serologisch negativ. Die viel diskutierten genetischen Informationen und Biomarker geben nur Wahrscheinlichkeiten an und führen bisher nicht zur erhofften personalisierten Therapie.

Therapie am Ziel orientieren

Die Therapie soll nicht auf Linderung, sondern auf Freiheit von Schmerz und Entzündung zielen und müsse zu Beginn alle sechs Wochen überprüft werden. Sie startet mit 15 mg Methotrexat pro Woche zuzüglich Prednisolon. Höhere Dosierungen von Methotrexat sollten wegen der begrenzten Bioverfügbarkeit nicht oral gegeben werden. Das Corticosteroid soll möglichst innerhalb von sechs Monaten ausschleichend abgesetzt werden, weil es langfristig die schlechteste Verträglichkeit aller hier eingesetzten Arzneimittel hat.

Wenn das Therapieziel nicht kurzfristig erreicht wird, müsse die Therapie eskaliert werden. Dafür stehen insbesondere Biologicals zur Verfügung. Nach Einschätzung von Aries haben die verschiedenen TNF-α-Blocker und die anderen eingesetzten Antikörper im Durchschnitt vergleichbare klinische Effekte. Doch bisher könne nur schwer eingeschätzt werden, bei welchem Patienten welcher Antikörper aussichtsreicher ist. Daher richte sich die Auswahl auch nach der individuell bevorzugten Applikationsweise. Bei Tabletten bestehe die Gefahr, dass Patienten den Wirkungsmechanismus missverstehen und bei einem Krankheitsschub die Dosis erhöhen. Um dies zu verhindern, sei die Aufklärung in der Apotheke wichtig.

Als langfristige Therapieziele nannte Aries die steroidfreie Remission und die Deeskalation, d. h. die Verminderung der Methotrexat-Dosis oder der Anwendungsfrequenz der Biologicals. Letztlich gehe es darum, die Krankheit langfristig zu kontrollieren und ein weitgehend normales Leben und sogar Schwangerschaften zu ermöglichen.

Vorsicht bei Infektionen

Die wichtigste unerwünschte Wirkung der immunsuppressiven Therapie sind Infektionen. Aries riet, bei einer Infektion Methotrexat und Biologicals abzusetzen und sie erst nach einer erfolgreichen Antibiotikatherapie wieder einzunehmen. Andernfalls drohe viel eher eine Verschlechterung der Infektion (evtl. mit Aufnahme auf eine Intensivstation) als ein Rückfall beim Rheuma. Dagegen muss das Cortico­steroid trotz Infektion weitergegeben werden, weil es nur ausschleichend abgesetzt werden darf.

Klassische NSAR

Prof. Dr. Dieter Steinhilber, Frankfurt, vermittelte ein Update zu den klassischen nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAR). Trotz ihrer analgetischen Wirkung mahnte Aries, besser frühzeitig die kausal wirkenden Basistherapeutika einzusetzen. |