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Wirtschaft

Nasenspray finanziert Reinraumlabor?

Die alternativen Fakten des Honorargutachtens

Kurz vor Weihnachten 2017 wurde das sogenannte Honorargutachten veröffentlicht, das zuvor im Auftrag des Bundeswirtschaftsministeriums erstellt worden war. Überwiegend auf Grundlage einer Online-Befragung und statistischer Daten wurde in diesem Gutachten der Versuch unternommen, die Arzneimittelpreisverordnung grundsätzlich neu zu gestalten. Wie kläglich dieses Gutachten jedoch gescheitert ist, zeigt Apotheker Dr. Franz Stadler aus Erding am Beispiel der parenteralen Rezepturen. | Von Franz Stadler

Das Gutachten hat, auf den ersten Blick, einige positive Ansätze. So soll durch eine trennscharfe Berechnungsmethodik der kaufmännische und der heilberufliche Anteil jeweils so ermittelt werden, dass eine ausreichend kostendeckende Vergütung resultiert. Damit soll auch der Versandhandel (so er bis dahin im Bereich der verschreibungspflichtigen Arzneimittel nicht verboten ist), der viele Versorgungsleistungen nicht erbringt (z. B. Notdienste, Belieferungen mit Betäubungsmitteln oder parenteralen Zu­bereitungen), eine niedrigere Vergütung erhalten als die wohnortnahe, vollausgestattete Apotheke. Dieses Verfahren erscheint zunächst sinnvoll, hat aber, wie sich zeigen wird, seine Tücken. Es setzt eine detaillierte Kenntnis der Vorgänge voraus und müsste konsequenterweise zu einer ebenso detaillierten Vergütung, vergleichbar der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ), führen – ein Ziel, das niemand wirklich wollen kann.

Parenterale Zubereitungen

Laut der Zusammenfassung des Gutachtens würden ca. 250 Mio. Euro an der Vergütung der Herstellung parenteraler Zubereitungen sowie deren zugehöriger Warenwirtschaft eingespart werden, da deren Arbeitsaufwand aktuell deutlich zu hoch vergütet wäre. Dabei hätte sich das Einspar­volumen aus den ermittelten Daten ergeben und wäre „ohne die Maßgabe durchgeführt (worden), Einsparpotenziale zu ermitteln oder zu erzielen“ [1]. Auch dieser Vorsatz wurde leider nicht umgesetzt.

Verfolgt man den Weg der Beweisführung nämlich genauer, so fällt zuerst auf, dass die Gutachter, aus Ermangelung anderer Daten (wie sie selbst zugeben [2]), auf eine Stichprobe zurückgreifen, die erstens nicht repräsentativ ist (vgl. Tab. 1) und deren Angaben zweitens so streuen, dass in vielen Fällen die Standardabweichung größer ist als der dazugehörige Mittelwert (vgl. Tab. 2). Spätestens an dieser Stelle sollte ein seriöses Gutachten die Herangehensweise überdenken.

Tab. 1: Fehlende Vergleichbarkeit der Stichprobe zu parenteralen Lösungen: Die Verteilung innerhalb der Stichprobe weicht stark von der tatsächlichen Verteilung (GKV-Daten) ab. Die Teilnehmer der Online-Befragung sind also zum überwiegenden Teil keine typischen, Zytostatika-herstellenden Apotheken.
Anteil der unterschiedlichen Lösungen an der Gesamtheit parenteraler ­Zubereitungen
nach GKV- Zahlen, lt. Gutachten S. 144
nach Umfrageteilnehmer, lt. Gutachtenstatistik S. 298
Zytostatika-haltige Lösungen
66%
33,03%
Lösungen mit monoklonalen Antikörpern
20%
20,63%
Antibiotika- und Virustatika-haltige Lösungen
 1%
 8,3%
Lösungen mit Schmerzmitteln
 1%
 12,51%
Ernährungslösungen
 3%
 2,57%
Calciumfolinatlösungen
 7%
 6,09%
sonstige parenterale Lösungen
 2%
16,88%
Tab. 2: Streuung der abgefragten Zubereitungszeiten (gerundet nach Honorargutachten S. 306 + S. 310); MW = Mittelwert, SA = Standardabweichung; bei der Darstellung wurde auf die im Gutachten angegebenen drei Nachkommastellen verzichtet.
Zubereitungsart (Teilnehmerzahl je Art/­Teilnehmerzahl je Art Defektur)
Gesamtherstellzeit je Art (min.)
Gesamtherstellzeit je Art Defektur (min.)
MW
SA
MW
SA
Zytostatika-haltige Lösungen (36/16)
73
35
50
119
Lösungen mit monoklonalen Antikörpern (36/16)
72
34
48
111
Antibiotika- und Virustatika-haltige Lösungen (15/8)
85
38
5
7
Lösungen mit Schmerzmitteln (31/11)
89
55
63
152
Ernährungslösungen (7/2)
128
108
6
Calciumfolinatlösungen (31/13)
68
35
22
42
sonstige parenterale Lösungen (24/14)
90
50
25
43

Dass die Daten nicht repräsentativ sind, lässt sich, wie bei der Streuung der Zubereitungszeiten, möglicherweise damit begründen, dass erstens nur wenige Apotheken teilgenommen haben und zweitens diese den Fragebogen zudem falsch verstanden haben. So geben selbst die Gutachter zunächst 59 teilnehmende Apotheken (von gesamt 2304) an [3], um an anderer Stelle von nur „zwischen 3 und 36 parenteralen Apotheken je nach Art der parenteralen Zubereitung“, die an der Primärerhebung teilgenommen haben [4], zu sprechen.

Statt diese eigentlich nicht verwendbaren Daten zu verwerfen, bilden sie die Grundlage für die Berechnung der kostendeckenden Vergütung des heilberuflichen Anteils (= Herstellpauschale der aktuellen Hilfstaxe), allerdings nicht ohne zuvor auf nicht nachvollziehbare Weise mehrfach korrigiert zu werden [5]. In der Folge werden weitere haarsträubende Fehler gemacht:

  • Ohne irgendeine Erklärung wird ein Defekturanteil von 73 Prozent angenommen [6], was zu durchschnittlichen Zeitaufwänden von 27 bis 41 Minuten (von der Plausibilitätsprüfung der Verordnung bis zur Freigabe der parenteralen Lösung) je nach Lösungsart führt. Dabei ist es gerade das Kennzeichen der patientenindividuellen Herstellung, dass nichts auf Vorrat oder zusammen produziert werden kann. Es gibt in der überwiegenden Zahl der Fälle nicht einmal eine größere Handelspackung der Fertigarzneimittel, die zur Defekturherstellung verwendet werden könnten. Jede Zubereitung ist eine eigene Charge mit einem eigenen Herstellungsprotokoll und eigener Herstellung – eben patientenindividuell. Allein wegen dieses groben Fehlers müssen wir nicht über die meist sehr begrenzten Haltbarkeiten der hergestellten Lösungen sprechen, die eine Vorratsherstellung aus pharmazeutischen Gründen von vorneherein unmöglich machen.
  • Es wird keine Plausibilitätsprüfung der Zeitangaben durchgeführt. Offensichtlich fehlt das 4-Augen-Prinzip, denn selbst wenn man den eigentlichen Akt der Herstellung in Reinraumklasse A auf zehn Minuten minimieren könnte (es handelt sich aber um keine Fließbandarbeit!), müsste man diese Zeit mal zwei nehmen und in den verbleibenden sieben Minuten ist es für niemanden möglich, alle weiteren Arbeitsschritte zu erledigen, zumal detaillierte Zeitangaben für Schulungs- und Qualifizierungsmaßnahmen, Dokumentation, Bearbeitung von Retaxen und sonstigen Anfragen der Krankenkassen, für mikrobiologisches Monitoring, Validierungsmaßnahmen, Transport und dergleichen komplett fehlen. Die gemachten Zeitangaben pro Lösung für Reinigung (0,8 Min.) und Rückfragen mit Ärzten (8 Min. bei 10 Prozent der Lösungen, also ebenfalls 0,8 Min. je Lösung) können ebenfalls als zu niedrig angesehen werden, zumal selbst die Gutachter angeben, sie pauschal kalkuliert zu haben [7].
  • Diese viel zu niedrige Arbeitszeit wird dann nach einem willkürlichen Schlüssel [8] mit dem Minutengehalt (!) des jeweils eingesetzten pharmazeutischen Mitarbeiters [9] (fußend auf dem Tariflohn, da ja nur „manchmal übertariflich bezahlt“ [10] wird?!) multipliziert und mit Gemeinkosten [11] von immerhin 0,41 Euro pro Minute (für „parenterale Apotheken“ 30 Prozent mehr als die sonst angesetzten 0,31 Euro [12]) abgerundet. Natürlich werden diese 30 prozentigen Erhöhungen der Gemeinkosten wieder nur mit einer Sonderauswertung der Jahresstatistik im Handel begründet [13] und nicht mit real erhobenen Daten. Der niedrige Prozentsatz muss also erneut in Zweifel gezogen werden. Zudem bedeutet die Umlegung der 30 Prozent Mehrkosten auf die Gemeinkosten, dass der größte Teil der Kosten für die parenterale Herstellung (reiner Rx-Bereich!) auf die allgemeinen ­Betriebskosten der Apotheke verteilt werden. Der Verkauf von Nasenspray soll also zu ca. 60 Prozent ein Reinraumlabor finanzieren, das dann aber nur zur Herstellung von parenteralen Lösungen dient. Hier scheitert die trennscharfe Berechnungsmethode komplett.
  • Aus diesen zusammengebastelten, man könnte auch sagen manipulierten Daten wird dann ein Arbeitspreis errechnet, der zwischen 22 und 32 Euro liegen soll. Dabei ist es dem Autor, trotz redlichen Bemühens, nicht gelungen, aus den veröffentlichten Daten, die nicht nur inkonsistent, sondern teilweise auch offensichtlich falsch sind [14], diese Werte nachzuvollziehen. Seine Resultate unter Ver­wendung der publizierten Daten liegen zwischen 33 und 46 Euro. Realistisch wäre aber, nach Auffassung des Autors, eine Herstellpauschale von ca. 120 Euro.
  • Zieht man dann zusätzlich die Vergütungsvorschläge der Gutachter für den warenwirtschaftlichen, kaufmännischen Teil der Vergütung hinzu, die gegenüber dem jetzigen Zustand (Zahlen der GKV-Arzneimittel-Schnellinformation, 1 – 9/2017, mit Preisen nach Hilfstaxe Anlage 3, ohne Aufschlag) deutliche Erhöhungen vorsehen, wird die Rechnerei geradezu widersinnig: Egal, ob man nicht gedeckelt fünf Prozent oder gedeckelt (bei 1200 Euro ApU) 7,2 Prozent Aufschlag [15] auf die Fertigarzneimittel verwendet – es ergeben sich in keinem Fall die kolportierten 250 Mio. Euro Einsparungen. Bei maximal 61 Mio. Euro (22 Euro und gedeckelter Aufschlag) war Schluss [16].

Konsequenz

Was bedeutet nun diese Ansammlung von Fehlern?

  • Eine kostendeckende, trennscharfe Berechnungsmethodik ist nicht so einfach durchzuführen. Man sollte zumindest Details kennen und vor Ort ordentliche Vollkostenanalysen durchführen.
  • Eine solche Methode ist zudem nicht sinnvoll. Legt man für die Apotheken einen Versorgungsauftrag zugrunde, kann man keine minutengenaue Zuordnung der Kosten vornehmen. Ebenso ist es unsinnig, mit abgegebenen Packungszahlen zu argumentieren und über diesen Umweg die Finanzierung der Apotheken durch das GKV-System auf gut 39 Prozent [17] zu beschränken. Das geht genauso wenig wie bei den Krankenkassen selbst. Würde man hier die gleiche Logik ansetzen, müssten nur noch kranke Menschen und diese auch nur während ihrer Krankheit Beiträge zahlen. Der Rest nimmt die Leistungen der Krankenkassen ja nicht in Anspruch. Die Apotheken sind für 100 Prozent der Bevölkerung und nicht für 39 Prozent der Pack­ungen da!
  • Es drängt sich unweigerlich der Verdacht auf, dass das Ergebnis dieser Untersuchung wohl doch von vorneherein vorgegeben war. Wie sonst lassen sich alle diese Fehler erklären? Warum sonst stimmen die Ergebnisse nicht mit den vorgelegten Daten überein?

Zusammenfassende Kommentierung

So geht es nicht! Das vorliegende Gutachten ist reine Verschwendung von Steuergeldern. Das Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen darf nicht im Verbund mit politischen oder lobbygesteuerten Interessen zur Unwirtschaftlichkeit eines ganzen Berufsstandes führen. Eine Teilkonsolidierung findet, wie die sinkenden Apothekenzahlen zeigen und selbst die Gutachter anerkennen [18], ja ohnehin statt. Aber in unserem Wirtschaftssystem gibt es auch ein klares Unwirtschaftlichkeitsverbot. Ein rein kostendeckender Ansatz reicht in keinem privatwirtschaftlichen Segment aus. Niemand wird eine vergleichbare Versorgungsleistung erbringen, wenn er nichts verdienen darf. Schon der Versuch, das Gehalt eines voll verantwortlichen, selbstständigen Apothekers als Unternehmer und Kaufmann, der für jede Investition, aber auch jeden Fehler mit seinem Privatvermögen haftet, mit dem risikofreien Leben eines angestellten Krankenhausapothekers gleichsetzen zu wollen [19], zeigt die wahren Absichten der Autoren: Versandapotheken oder vielleicht sogar die pharmazeutische Industrie sollen die Regelversorgung übernehmen. Vielleicht stärken die Gutachter deshalb den kaufmännischen Anteil der Versorgung, der auch dem Direktvertrieb zugute kommt? Möglicherweise mag dieses Konzept in Teilbereichen kostengünstiger als die Vor-Ort-Apotheke sein. Aber: Nur eine Verstaatlichung der restlichen, vollausgestatteten Apotheken kann unter diesen Bedingungen die Aufrechterhaltung einer öffentlichen, wohnortnahen (Not-)Versorgung mit Arzneimitteln sicherstellen. Erstens kann künftig niemals der OTC- und/oder Freiwahlbereich eine Apotheke in ihrer jetzigen Form zu gut 60 Prozent finanzieren, zumal genau in diesem Bereich der Preisdruck durch die deutlich weniger regulierten Versandapotheken ständig zunimmt. Die zur Kompensation möglicher Verluste von den Gutachtern vorgeschlagenen Preiserhöhungen [20] in diesem Non-Rx-Segment sind also illusorisch. Und zweitens wird niemand künftig das Risiko der Selbstständigkeit tragen wollen, sollten diese abenteuerlichen Berechnungen auch nur teilweise Realität werden. Diese Zukunft ist natürlich trotzdem möglich, sollte dann aber bitte auch so kommuniziert werden und sich nicht hinter pseudowissenschaftlichen Gutachten verstecken. Diese Zukunft ist eine gesamtgesellschaftliche Entscheidung. |

Quellen und Anmerkungen

[1] Gutachten S. 10, durch den Autor vorgenommene Ergänzung in Klammer

[2] Gutachten S. 146

[3] Gutachten S. 298, wiederspricht zudem der Aussage auf S. 123 über eine zu verwerfende Defekturabfrage

[4] Gutachten S. 146

[5] Die letztlich verwendeten Zeitangaben finden sich in Tabelle 21, S. 147 des Gutachtens

[6] Gutachten S. 147

[7] Gutachten S. 147

[8] Gutachten S. 149: Berechnungsformel für die Personal­kosten einer parenteralen Lösung

[9] Gutachten S. 140: Tab. 16 gibt die verwendeten Tariflöhne je Berufsgruppe pro Minute an

[10] Gutachten S. 108

[11] Gutachten S. 109: Gemeinkosten sind alle Kosten außer Personalkosten (Miete, Strom etc.).

[12] Gutachten S. 149 und S. 150

[13] Gutachten S. 149

[14] Siehe z. B. Gutachten Tab.22, S.148: Die Zahl der Zubereitungen mit monoklonalen Antikörpern bleibt über die Jahre konstant bei 10000. Laut GKV-Gamsi dürfte die tatsächliche Zahl bei etwa 860 000 im Jahr 2017 liegen.

[15] Gutachten, zusammengefasst in Tab. 51, S.204

[16] Eigene Berechnungen nach den veröffentlichten Vorgaben des Gutachtens

[17] Gutachten u.a. S. 7

[18] Laut Gutachten, S. 12, waren bereits im Jahr 2015 etwa 7600 Apotheken-Unternehmen wirtschaftlich gefährdet

[19] Vgl. Gutachten S. 108: Angaben zum kalkulatorischen Unternehmerlohn

[20] Gutachten S. 10: Vorschlag einer 10% Preiserhöhung bei OTC-Arzneimitteln

Autor

Dr. Franz Stadler

ist Apotheker und Leiter der Sempt Apotheke in Erding.

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