Arzneimittel und Therapie

Zwischen Benefit und Überdiagnose

Das Mammografie-Screening in der Diskussion

Eine dänische Studie, in der der Nutzen eines flächendeckenden Mammografie-Screenings bezweifelt wurde, hinterließ ein zwiespältiges Echo. So fordert etwa ein Autor der „Zeit“ ein Ende des Screening-Programms in Deutschland, die Kooperationsgemeinschaft Mammografie sieht hingegen den Nutzen des Screenings bestätigt. Mögliche Alternativen, die auf einer Blut­diagnostik beruhen, sind noch nicht praxisreif.

In den Niederlanden besteht seit 1989 ein nationales Brustkrebs-Screening-Programm, bei dem alle 50- bis 75-jährigen Frauen (bis 1997 lag die Altersgrenze bei 69 Jahren) in einem zweijährigen Abstand zu einer Vorsorgeuntersuchung eingeladen werden. Die vorliegenden Daten zu einer Stadien-spezifischen Brustkrebserkrankung und der Mortalität wurden nun erneut ausgewertet. Dabei zeigte sich, dass im Zeitraum zwischen 1989 und 2012 die Inzidenz der In-situ-­Karzinome und der kleinen invasiven Karzinome deutlich anstieg, wogegen die Inzidenz der Tumorstadien 2 bis 4 praktisch unverändert blieb. Die Inzidenz lag 1989 bei 168 Fällen pro 100.000 Frauen und 2012 bei 166 pro 100.000 Frauen. Verschiedenen Rechenmodellen zufolge lag die Abnahme der Mortalität aufgrund des Screenings zwischen 0 und 5%. Eine verbesserte Therapie führte hingegen zu einer Abnahme der Mortalität um 28%. Mit der Ausweitung des Screenings auf ältere Frauen und der Einführung der digitalen Mammografie stieg die Zahl der Überdiagnosen stetig an. So beruhte im Zeitraum zwischen 2010 und 2012 etwa jedes dritte Mammakarzinom bei einer zum Screening eingeladenen Frau auf einer Über­diagnose.

Foto: karelnoppe – stock.adobe.com
Im Mammografie-Screening-Programm begutachten immer zwei Ärzte unabhängig voneinander die Aufnahmen der Brust mit Computerprogrammen, die unterschiedliche Vergrößerungen und Darstellungen der Mammografie-Bilder ermöglichen. Nur wenn die Mammografie dann als unauffällig eingestuft wird, besteht kein Verdacht auf eine bösartige Gewebeveränderung. Beurteilt einer der Ärzte die Mammografie als auffällig, wird zusätzlich ein Facharzt hinzugezogen.

Das Fazit der Autoren: Die Brustkrebsmortalität hat zwar abgenommen, was jedoch nicht ein Verdienst des Screenings ist, sondern auf moderne Behandlungsmöglichkeiten zurückgeht. Des Weiteren trat eine hohe Quote an Überdiagnosen auf: Ein großer Anteil der mit dem Screening detektierten Mammakarzinome wäre ohne die Diagnostik vermutlich zu Lebzeiten der Frauen nie klinisch relevant geworden.

Kooperationsgemeinschaft Mammografie

Das Mammografie-Screening-Programm der Kooperationsgemeinschaft Mammografie wird von den gesetz­lichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) getragen. Es ist ein Programm zur Früherkennung von Brustkrebs bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, die keine Symptome haben. Mit den Röntgenaufnahmen der Brust sollen sehr kleine, nicht tastbare Tumoren in einem frühen Stadium erkannt werden. Jährlich werden die Ergebnisse aller Untersuchungen im qualitätsgesicherten Brustkrebsfrüherkennungsprogramm zusammengeführt und ausgewertet. Beispielsweise nahmen 2015 über 2,8 Millionen Frauen am Mammografie-Screening-Programm teil. Von 1000 untersuchten Frauen wurden 30 Frauen noch einmal zu einer ergänzenden Untersuchung mit Abtasten, Ultraschall oder Mammografie eingeladen. Bei 24 Frauen stellte sich die Auffälligkeit als gutartig heraus (falsch-positiver Befund). Eine minimal-­invasive Gewebeentnahme wurde bei zwölf Frauen notwendig. Sechs von 1000 untersuchten Frauen erhielten 2015 die Diagnose Brustkrebs.

Auf der Internetseite www.mammo-programm.de werden Patientinnen und Fachkreise umfangreich unter anderem über Ablauf, Nutzen und Risiken sowie über die Aussagekraft des Mammografie-Screenings informiert.

Quelle

Informationen der Kooperationsgemeinschaft Mammographie in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung GbR, http://fragen.mammo-programm.de

Bluttest als Alternative?

In der Wochenzeitschrift die „Zeit“ wird die niederländische Studie aufgegriffen und ein Überdenken bzw. Beenden des derzeit in Deutschland praktizierten Mammografie-Screenings gefordert. Als mögliche Alternative wird ein Test vorgeschlagen, bei dem krebsspezifische Genveränderungen im Blut erkennbar sind. An der Entwicklung solcher Tests wird gearbeitet (s. Kasten „Screening durch Bluttests“), sie sind allerdings noch nicht praxisreif, und ihr Stellenwert bei der Krebsfrüherkennung lässt sich derzeit noch nicht einschätzen.

Screening durch Bluttests

Seit einigen Jahren wird der sogenannten Liquid Biopsy vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt. Diese Flüssigbiopsie basiert auf der Nukleinsäureanalytik zum Nachweis von Tumorzellen bzw. Tumor-DNA im Blut. In einigen Fällen kann das Verfahren zum Monitoring und bei der Therapieauswahl verwendet werden. Problematisch ist, dass nur bei ca. 70% der metastasierten Tumorerkrankungen zirkulierende Tumor-DNA nachzuweisen ist. Es gibt zudem Unterschiede zwischen Tumortypen und Tumorstadien. Ob sich das Verfahren auch zum Screening eignet, muss noch geklärt werden. An der Entwicklung solcher Tests wird gearbeitet, wie die Beispiele zeigen:

CancerSEEK: Am Cancer Center in Baltimore wurde ein Test entwickelt, der den Nachweis von acht Proteinen mit der Suche nach zirkulierender DNA von 16 Krebsgenen kombiniert. In einer Pilotstudie konnten acht häufige Krebsarten mit hoher Genauigkeit diagnostiziert werden. In einer ersten Pilotstudie haben die Forscher den Test an rund 1000 Patienten getestet, die an Eierstock-, Leber-, Speiseröhren-, Bauchspeicheldrüsen-, Magen-, Darm-, Lungen- oder Brustkrebs litten. Der Test erreichte insgesamt eine Sensitivität von 70% für die Gesamtgruppe der acht Krebsarten. Die Bandbreite reichte von 33% für Brustkrebs bis zu 98% für Eierstockkrebs. Die Sensitivität stieg mit dem Stadium der Krebserkrankung. Ob sich diese Methode auch zum Screening eignet – und wenn ja für welche Tumorentitäten -, wurde bisher nicht ermittelt. Der Stellenwert für die Krebsfrüherkennung lässt sich derzeit noch nicht abschätzen.

Mammascreen: Am Universitätsklinikums Heidelberg wird an der Entwicklung eines diagnostischen Tests für die Erkennung von Brustkrebs in einem äußerst frühen Stadium gearbeitet. Der Bluttest identifiziert zum einen die durch Brustkrebs veränderten DNA-Methylierungen in Immunzellen. Ferner wird die Deregulation der Expression von microRNA-Molekülen (miRNA) im Blut erfasst.

Statement der Kooperations­gemeinschaft Mammografie

Die Kooperationsgemeinschaft Mammografie sieht in der niederländischen Studie eine reine Trendanalyse, in der Entwicklungen der Häufigkeiten von Brustkrebs, einzelner Stadien und der Mortalität über die Zeit hinweg beobachtet wurden, und stuft eine Interpretation von Trends ohne individuelle Daten zur Screening-Historie, Behandlung und Todesursache als Vermutung ein. Zuverlässige Aussagen zu Mortalität und Überdiagnosen seien mit diesen Analysen nicht möglich. Für das deutsche Mammografie-Screening-Programm müsse zum aktuellen Zeitpunkt festgestellt werden, dass dieses noch zu „jung“ sei, um Aussagen zu Mortalität und Überdiagnosen zu machen. Allerdings sei bereits jetzt in Deutschland ein Rückgang der fortgeschrittenen Tumorstadien sowohl bei den Screening-Teilnehmerinnen als auch in der Bevölkerung zu beobachten. |

Quelle

Autier P et al. Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ 2017;359:j5224

Statement der Kooperationsgemeinschaft Mammografie zum Artikel der Zeit „Brustkrebs – Kann dieser Tropfen vor Krebs retten?“ vom 10. Januar 2018, http://newsroom.mammo-programm.de/2018/01/17/statement-der-kooperationsgemeinschaft-Mammographie-zum-artikel-der-zeit-online-vom-10-januar-2018-autor-ulrich-bahnsen/

Bahnsen U. Kann dieser Tropfen vor Krebs retten? Zeit, 10. Januar 2018

CancerSEEK: Bluttest soll acht Krebsarten erkennen – Experten skeptisch. Dtsch Ärzteblatt, 19. Januar 2018

https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Pressemitteilungen

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr

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