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Fehlermanagement

„Ich sehe, was ich erwarte“

Verkettung unglücklicher Umstände führt zu Abgabefehler

So könnte es gewesen sein: Es ist kurz vor Dienstschluss, die PKA ist schon nach Hause gegangen, die Großhandelslieferung trifft gerade ein. Ich bin dabei, die Kasse zu machen. Ein Patient möchte seine Fertigspritzen gegen Blutarmut abholen. Schnell springe ich zur Großhandelskiste und gebe die Aranesp®-Fertigspritzen ab, bevor ich die Apotheke abschließe. Wie sich später herausstellt, waren diese Aranesp®-Fertigspritzen nicht für diesen Patienten bestimmt und fast zehnfach überdosiert.

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