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Arzneimittel und Therapie

Cannabidiol ohne Rezept

Wie die unzähligen vor allem im Internet angebotenen CBD-haltigen NEM zu bewerten sind

Im Juni 2018 wurde in den USA das Cannabis-Arzneimittel Epidiolex® zugelassen, das als Wirkstoff Cannabidiol (CBD) enthält. Mit dem Arzneimittel soll Kindern geholfen werden, die unter speziellen Epilepsie-Formen leiden und bei denen bisher die Krampfanfälle nicht ausreichend kontrolliert werden konnten. In Deutschland gibt es derzeit noch kein zu­gelassenes CBD-haltiges Monopräparat, hier besteht lediglich die Möglichkeit, eine verschreibungspflichtige Rezeptur nach NRF anzufertigen. Daneben drängen aber neuerdings verstärkt sogenannte CBD-Öle als Nahrungsergänzungsmittel auf den Markt, in die manche Patienten große Erwartungen setzen. | Von Kristina Jenett-Siems

Tatsächlich passiert es seit Monaten immer wieder, dass Patienten in der Apotheke nach Cannabidiol-Tropfen fragen. Das Apothekenpersonal ist dann meist zunächst irritiert, denkt an Betäubungsmittel und Verschreibungspflicht (siehe Kasten „Cannabidiol als Arzneimittel“), findet allerdings bei einem Blick ins Internet eine inzwischen fast unüberschaubare Zahl von Anbietern, die Cannabidiol-Lösungen in Form von Nahrungsergänzungsmitteln anpreisen. Diese Lösungen enthalten üblicherweise 2 bis 25% Cannabidiol und weniger als 0,2% Tetrahydrocannabinol (THC). Für Cannabidiol gibt es in der EU keine zugelassenen „health-claims“, also keine von der EU-Kommission genehmigten, gesundheitsbezogenen Werbeaussagen. Vonseiten der Hersteller dürfen daher keine gesundheitsbezogenen Angaben gemacht werden. Trotzdem findet man bei den Anbietern Aussagen wie: „schnelle und wohltuende Erleichterung in chronischen und akuten Schmerz-Situationen“ oder „... und du kannst endlich wieder ruhig schlafen“. Doch gibt es tatsächlich eine Evidenz für diese Aussagen? Die Hanf-Pflanze (Cannabis sativa) enthält ein komplexes Gemisch sogenannter Phytocannabinoide. Mengenmäßig dominieren in Cannabisprodukten (–)-trans-Δ9–Tetrahydrocannabinol (Δ9–THC) und (−)-Cannabidiol (Abb. 1).

Cannabidiol als Arzneimittel

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Im Unterschied zu Tetrahydrocannabinol ist Cannabidiol nicht psychotrop und auch kein Betäubungsmittel, sondern unterliegt in Deutschland seit Oktober 2016 der Verschreibungspflicht, und zwar ohne Beschränkung von Dosis oder Applikationsart. Es steht zwar kein Cannabidiol-haltiges Fertigarzneimittel in Deutschland zur Verfügung, aber Cannabidiol kann als Ausgangsstoff zur Zubereitung von Rezeptur- und Defekturarzneimitteln verwendet werden. So gibt es die Rezeptur des Neuen Rezeptur-Formulariums „ölige Cannabidiol-­Lösung 50 mg/ml bzw. 100 mg/ml“ (NRF 22.10), die rezeptpflichtig, aber nicht BtM-pflichtig ist.

Cannabidiol-haltige Öle oder Tinkturen, die als Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel oder Kosmetik auch außerhalb von Apotheken verkauft werden, weisen einen THC-Gehalt von unter 0,2% auf und dürfen nicht mit gesundheitsbezogenen Aussagen beworben werden. Cannabidiol-haltige „Hanföle“ sollten nicht verwechselt werden mit illegalem „Cannabis-Öl“ („Haschisch-Öl“).

Abb. 1: Strukturen von Δ9–Tetrahydrocannabinol (Δ9–THC) und Cannabidiol (CBD). Im Gegensatz zum THC wirkt Cannabidiol nicht psychotrop.

In der Pflanze liegen sie allerdings noch in Form der entsprechenden Säuren vor, die bei der Aufarbeitung decarboxylieren. Insbesondere dem Tetrahydrocannabinol ist in der Forschung in den letzten Jahrzehnten viel Aufmerksamkeit geschenkt worden, was zunächst zur Entdeckung des Endocannabinoid-Systems führte. Inzwischen kennt man zwei Rezeptoren, von denen der Cannabinoid-Rezeptor 1 (CB1) vor allem im Zentralnervensystem und seltener in der Peripherie anzutreffen ist, während der Cannabinoid-Rezeptor 2 (CB2) überwiegend auf Immunzellen exprimiert ist. Es handelt sich um präsynaptische Rezeptoren, ihre Aktivierung durch endogene Liganden wie Anandamid (Arachidonyl­ethanolamid) führt zu einer Modulation der Freisetzung verschiedener anderer Transmittersubstanzen und so unter anderem zu einer Modulation der Schmerzverarbeitung. Inzwischen interessiert sich die Wissenschaft zunehmend auch für das Cannabidiol, denn dieses besitzt im Unterschied zum THC keine psychotropen Eigenschaften, was für die Entwicklung potenzieller Arzneimittel natürlich von Vorteil ist. Allerdings hat sich die Identifizierung der molekularen Targets des Cannabidiols als Herausforderung erwiesen und ist derzeit noch nicht abgeschlossen. Obwohl Cannabidiol im Unterschied zum THC nicht im aktiven Zentrum der Rezeptoren CB1 und CB2 bindet, wird die Wirkung von CB1/CB2-Agonisten antagonisiert, so dass eine allosterische Bindungsstelle vermutet wird. Die dadurch mögliche Modulation des Endocannabinoid-Systems gilt als eine Erklärung für die beobachteten Effekte von Cannabidiol. Zusätzlich scheint Cannabidiol aber auch mit weiteren G-Protein-gekoppelten Rezeptoren wie GPR55 und GPR18, zu interagieren, die ebenfalls mit dem Endocannabinoid-System in Verbindung stehen. Hier wurden antagonistische Effekte beobachtet. Aber auch außerhalb des Endocannabinoid-Systems sind Angriffsmöglichkeiten vorhanden. Insbesondere die entzündungshemmenden und immunsuppressiven Effekte des Cannabidiols werden mit einer Vermittlung durch Serotonin- oder Adenosin-Rezeptoren in Verbindung gebracht. So ist Cannabidiol ein voller 5-HT1A-Agonist, ein schwacher partieller 5-HT2A-Agonist und ein nicht-kompetitiver 5-HT3A-Antagonist und aktiviert den A1A-Adenosin-­Rezeptor. Außerdem gibt es Untersuchungen zur Interaktion mit nukleären PPARγ-Rezeptoren, Glycin-Rezeptoren, GABA-A-Rezeptoren und TRP-Kanälen (transient receptor potential channels) [1].

Klinische Wirksamkeit kaum belegt

Bezüglich der klinischen Wirksamkeit des Cannabidiols sind derzeit überwiegend Studien zur Anwendung bei verschiedenen Epilepsie-Formen wie dem Lennox-Gastaut-Syndrom oder dem Dravet-Syndrom vorhanden. Hier hat sich Cannabidiol in einer Dosierung von 10 bis 20 mg/kg/Tag als wirksam in der Reduktion von Krampfanfällen bei bisher schwer therapierbaren kindlichen Epilepsie-Erkrankungen erwiesen, was aktuell zur oben angesprochenen Zulassung von Epidiolex® geführt hat. Daneben gibt es mehrere, zum Teil noch laufende Studien zum Einsatz bei Schizophrenie und Untersuchungen zur Anwendung während eines Opiat- bzw. Marihuana-Entzuges [2]. Ein anxiolytischer Effekt konnte in einer kleinen Studie an Patienten mit einer generalisierten sozialen Phobie demonstriert werden [3]. Neben diesen potenziellen Einsatzgebieten bei Krampfleiden und psychiatrischen Erkrankungen gibt es auch Hinweise auf eine mögliche antientzündliche Wirkung des Cannabidiols. In einem Arthritis-Modell zeigte CBD eine Wirksamkeit bei Mäusen, insbesondere über eine Hemmung der TNF-α-Ausschüttung [4]. Klinische Studien zu dieser Indikation mit Cannabidiol allein fehlen allerdings bisher, es gibt lediglich mehrere Untersuchungen mit Sativex® (enthält Extrakte verschiedener Cannabis-Chemotypen mit 27 mg THC und 25 mg CBD/ml) bezüglich verschiedener schmerz-assoziierter Erkrankungen, in denen eine Überlegenheit gegenüber Placebo für einzelne Beschwerden gefunden wurde [5]. Fitzcharles und Mitarbeiter kommen in einer Übersichtsarbeit von 2016 dennoch zu dem Schluss, dass die vorhandene Evidenz für eine Empfehlung von Cannabinoiden bei Schmerz, der durch rheumatische Erkrankungen verursacht wird, nicht ausreichend ist [6]. Ein weiteres interessantes Einsatzgebiet von Cannabi­diol könnten entzündliche Darmerkrankungen darstellen, da es verschiedene positive tierexperimentelle Befunde gibt [7]. Es fehlen aber auch hier bisher solide klinische Wirksamkeitsnachweise.

Als ein positiver Aspekt der bisherigen Studien zum Cannabidiol wird generell die überwiegend gute Verträglichkeit hervorgehoben. In der Tat werden eher milde Nebenwirkungen wie Müdigkeit und gastrointestinale Beschwerden beobachtet. In dieser Hinsicht hebt sich das Cannabidiol natürlich besonders in Studien an Epileptikern und psychiatrischen Patienten äußerst positiv von den sonst verfügbaren Medikamenten ab, die oft zahlreiche und starke Nebenwirkungen besitzen. Bezüglich eines möglichen Wechselwirkungspotenzials gibt es Hinweise auf eine Beeinflussung verschiedener CYP-Enzyme, auch CYP3A4 ist betroffen. Es kam teilweise zu stark erhöhten Plasmaspiegeln anderer Arzneistoffe, was bei einer Komedikation mit entsprechenden Substraten bedacht werden muss [8].

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Cannabidiol möglicherweise durchaus ein über die kürzlich erfolgte Zulassung hinausgehendes Potenzial als Arzneimittel besitzt. Um dieses ausschöpfen zu können, sind weitere umfangreiche klinische Untersuchungen erforderlich. Für die vielen im Internet kursierenden Indikationen ist bisher eine zu geringe oder gar keine klinische Evidenz vorhanden. So leitet sich zum Beispiel die eingangs zitierte Werbeaussage zu einer positiven Beeinflussung des Schlafes lediglich von den beobachteten Nebenwirkungen (Müdigkeit!) bzw. der Befragung von Patienten, die Cannabidiol zu anderen Zwecken einnahmen, ab. Auch gibt es abgesehen von der recht hohen Dosierung bei kindlichen Epilepsien praktisch keine Erfahrungen hinsichtlich möglicher Dosierungsschemata, dafür aber durchaus Hinweise auf Wechselwirkungen mit CYP-Substraten, die bei der Einnahme weiterer Arzneimittel bedacht werden sollten. Insofern bleibt als Fazit, dass man sich mit der Einnahme von Cannabidiol-Ölen in Form von Nahrungsergänzungsmitteln zwar aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils vermutlich keinen Schaden zufügt, ein wie auch immer gearteter Nutzen allerdings bei Betrachtung der derzeit verfügbaren klinischen Studien mehr als fragwürdig ist. |

Literaturtipp

Cannabis – es geht weiter!

Im März 2017 trat das „Cannabisgesetz“ in Kraft, zur Erleichterung vieler Patienten, die Cannabis als ihre letzte Chance sehen. Falsche Erwartungen, hohe bürokratische Hürden in der Verschreibung und Unsicherheiten im Umgang mit Blüten und Co. haben der anfänglichen Euphorie einen Dämpfer versetzt. Doch das Interesse ist nach wie vor ungebrochen. Die wichtigsten Fragen sind:

  • Welche Sorten und Darreichungsformen von Cannabis sind verfügbar?
  • Wem wird was auf welcher rechtlichen Grundlage verschrieben?
  • Welche Indikationen sprechen auf Cannabis an?
  • Wie sind Anwendung, Wirkung und Nebenwirkungen für den Patienten?
  • Wie gestaltet sich Beschaffung, Lagerung und Prüfung in der Apotheke?

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Literatur

[1] Morales P, Reggio PH, Jagerovic N. An overview on medicinal chemistry of synthetic and natural derivatives of cannabidiol. Front Pharmacol 2017;8:422

[2] Fasinu PS, Phillips S, ElSohly MA et al. Current Status and Prospects for Cannabidiol preparations as new therapeutic agents. Pharmacotherapy 2016;36:781-796

[3] Bergamaschi MM, Queiroz RH, Chagas MH et al. Cannabidiol reduces the anxiety induced by simulated public speaking in treatment-naïve social phobia patients. Neuropsychopharmacology 2011;36: 1219-1226

[4] Malfait AM, Gallily R, Sumariwalla PF et al. The nonpsychoactive cannabis constituent cannabidiol is an oral anti-arthritic therapeutic in murine collagen-induced arthritis. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:9561-9566

[5] Russo EB. Cannabinoids in the management of difficult to treat pain. Ther Clin Risk Manag 2008;4:245-259

[6] Fitzcharles MA, Baerwald C, Ablin J et al. Efficacy, tolerability and safety of cannabinoids in chronic pain associated with rheumatic diseases (fibromyalgia syndrome, back pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis): A systematic review of randomized controlled trials. Schmerz 2016;30:47-61

[7] Esposito G, Filippis DD, Cirillo C et al. Cannabidiol in inflammatory bowel diseases: a brief overview. Phytother Res 2013;27:633-636

[8] Iffland K, Grotenhermen F. An update on safety and side effects of Cannabidiol: A review of clinical data and relevant animal studies. Cannabis and Cannabinoid Research 2017;2:139-154

Autorin

Priv.-Doz. Dr. Kristina Jenett-Siems studierte Pharmazie an der Freien Universität Berlin, wurde dort promoviert und hat sich 2003 für Pharmazeutische Biologie habilitiert. Forschungsschwerpunkte: Phytochemie und Pharmakologie traditioneller Arzneipflanzen.

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