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Monopolkommission

Schon wieder ein Gutachten

Die Empfehlungen der Monopolkommission und die Gegenargumente

Die Monopolkommission hat am 3. Juli ihr neues Hauptgutachten zum Wettbewerb mit einem umfangreichen Kapitel über die Apothekenhonorierung veröffentlicht. Die Monopolkommission schlägt wie schon 2010 erneut Preiswettbewerb durch ein apothekenindividuelles Serviceentgelt vor, das die Selbstbeteiligung bei GKV-Rezepten ersetzen soll. Außerdem sieht sie den Versandhandel als geeignete Unterstützung für die flächendeckende Versorgung. Hier werden die Vorschläge genauer betrachtet und analysiert: Was steht im Gutachten? Was ist für die politische Diskussion relevant? Welche Argumente können Apotheker dazu anführen? | Von Thomas Müller-Bohn

Die nachfolgende Analyse ist anhand der Randziffern (RZ) des Gutachtens der Monopolkommission gegliedert (alle Angaben zu RZn beziehen sich auf [1]). Zunächst wird die Situation der Apotheken beschrieben, insbesondere der Wettbewerb für Apotheken, die Entwicklung der Apothekenzahl und -umsätze, die Struktur der Preisbildung, das Rabatt- und Skonto-Urteil, die EuGH-Entscheidung zur Preisbindung und die daraus folgende Diskussion über das Rx-Versandverbot (RZ 1 bis 16). Zu Letzterem geht die Monopolkommission insbesondere auf juristische Bedenken gegen das Verbot ein. Demgegenüber zieht die Monopolkommis­sion eine „Überarbeitung des Honorarsystems“ (RZ 17) vor und leitet zum Honorargutachten im Auftrag des Wirtschaftsministeriums über (RZ 17 bis 19). Die Monopolkommission folgert: „Die Preise für die Leistungen von Arzneimittelgroßhändlern und Apothekern sind in Anbetracht der jüngeren Entwicklungen einer intensiven politischen Diskussion ausgesetzt“ (RZ 20). Daraufhin wird das Preisbildungssystem dargestellt (RZ 21 bis 23).

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Mehr als 30 Seiten im jüngsten Hauptgutachten der Monopolkommission beschäftigen sich mit Apotheken und Pharmagroßhändlern.

Grundprobleme der AMPreisV

Anschließend werden die Hintergründe für die Festlegung der Preisaufschläge erläutert, auch § 78 Abs. 2 AMG, wonach die Interessen aller Beteiligten gegeneinander abzuwägen sind (RZ 24). Die weitere Argumentation stützt sich allerdings primär auf den Sonderfall des § 78 Abs. 1 Satz 2 AMG, der nur die Anpassung des Festzuschlags auf Rx-Arzneimittel ohne Mitwirkung des Bundesrates betrifft. Die Monopolkommission argumentiert hier ähnlich wie das Honorargutachten. So wird in beiden Gutachten die Betrachtung der Kostendeckung mit diesem Sonderfall begründet, ohne dabei deutlich zu machen, dass dies nur ein Sonderfall ist [2, S. 1614 ff.]. Die Monopolkommission wirft dazu die grundlegende Frage auf, „für welches Leistungsniveau die Kostendeckung erfolgen muss“ (RZ 25). Daraufhin seien beispielsweise die Belieferungsfrequenz des Großhandels, die Warte- und Beratungszeit in Apotheken sowie die zu finanzierende Anzahl der Apotheken zu hinterfragen. Die Monopolkommission erläutert, dass dicht besiedelte Standorte für die Apothekenniederlassung ­attraktiver als ländliche Regionen erscheinen (RZ 26 und 27). Um die Versorgung in dünn besiedelten Regionen zu sichern, müssten die Aufschläge so hoch sein, dass sie in dichter besiedelten Regionen „zu einem sehr hohen Ver­sorgungsniveau“ führen. Daraufhin gebe es in einzelnen städtischen Regionen „eng beieinanderliegende Apotheken mit hohen Komfortmerkmalen (z. B. kurzen Wartezeiten)“ (RZ 27). Deren Ertrag könne wegen des stärkeren Wettbewerbs sogar geringer als in Landapotheken sein. Dieser Teilaspekt erscheint allerdings unlogisch, denn dann wären Landapotheken nicht so unattraktiv, wie die Monopolkommission zuvor unterstellt hat. Die Monopolkommission folgert jedoch, die Versorgung durch Vor-Ort-Apotheken auf dem Land finanziere „automatisch ein Versorgungs­niveau in urbanen Gegenden […], das möglicherweise nicht mit dem Wirtschaftlichkeitsziel in Einklang gebracht werden kann“ (RZ 27). Dabei verweist sie auf das sozialrecht­liche Wirtschaftlichkeitsgebot, obwohl das AMG und die AMPreisV zum öffentlichen Recht gehören und weit größere Kreise als nur die GKV adressieren. Damit zieht die Monopolkommission denselben Fehlschluss, den Dettling bereits beim Honorargutachten kritisiert hat [3, S. 7 – 9]. Die Monopolkommission sieht damit jedoch einen Ziel­konflikt zwischen Wirtschaftlichkeitsinteressen und der Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung, „der durch das gewählte Regulierungsmodell nicht effizient gelöst wird“ (RZ 27) – und dies ist für Ökonomen stets ein Anlass nach einem besseren Konzept zu suchen.

Inhalte und Grenzen des Honorargutachtens

Das Honorargutachten habe den Ist-Zustand als zu finanzierendes Leistungsniveau festgelegt, aber nicht geprüft, ob Kosten auf wirtschaftlicher Betriebsführung oder auf Ineffizienzen zurückzuführen sind (RZ 28). Die Monopolkommission erwähnt jedoch nicht, dass eine solche Prüfung zu dem aussichtslosen Versuch führen würde, den Versorgungsauftrag zu fragmentieren. In RZ 29 werden die im Honorar­gutachten empfohlenen Änderungen der Zuschläge gemäß AMPreisV zusammengefasst. Die Honorargutachter hätten jedoch nicht den Auftrag gehabt, den strukturellen Änderungsbedarf in der AMPreisV zu prüfen (RZ 30). Daraufhin befasst sich die Monopolkommission anschließend mit strukturellen Problemen.

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Die Preisregulierung beim Großhandel möchte die Monopolkommission abschaffen.

Spannen des Großhandels

In den RZn 31 bis 35 geht es um die Großhandelszuschläge. Da die Großhändler Rabatte an die Apotheken geben dürfen, entferne sich das Zurechnungskonzept der AMPreisV von der angestrebten Logik der Kostendeckung beim Großhandel und bei Apotheken. Das zentrale Problem sieht die Monopolkommission in nicht festgelegten Leistungen der Großhändler, die durch Spezialisierung ihre Kosten reduzieren könnten. Dabei geht die Monopolkommission nicht auf den gesetzlichen Versorgungsauftrag des Großhandels und die durchaus resultierenden Anforderungen an vollversorgende Großhändler ein. Stattdessen argumentiert die Monopolkommission anhand des einen Ausnahmebeispiels AEP, also eines Vollversorgers mit ein­geschränkter Belieferungsfrequenz, und thematisiert daraufhin die Notwendigkeit und die Kosten mehrmals täglicher Großhandels­lieferungen. Die Versorgungsbedürfnisse der Patienten werden dabei nicht vertieft. Doch sorgt sich die Monopolkommission, dass die kalkulierten einheitlichen Großhandelsaufschläge für Produkte, die nicht mehrmals täglich geliefert werden, zu hoch angesetzt seien. Dabei übersieht sie das Wesen einer Mischkalkulation, die für Universaldienstleister mit einem gesetz­lichen Versorgungsauftrag typisch ist [3, erweiterte Fassung, Veröffentlichung in Vorbereitung]. Auch das Porto ist für Briefe in die Großstadt und auf eine Hallig gleich – doch das bleibt hier unberücksichtigt.

Aufgrund ihrer Kritik sieht die Monopolkommission den Vorschlag des Honorargutachtens für die Großhandelsaufschläge kritisch: Wenn nur der prozentuale Großhandelsaufschlag rabattfähig wäre und dieser massiv gesenkt würde, würde der Preiswettbewerb beeinträchtigt und der erhöhte feste Zuschlag könnte sogar zu einer zu hohen Honorierung des Großhandels führen. Daraufhin schlägt die Monopolkommission vor, die Apothekenspannen zu erhöhen und den Großhandelsaufschlag nicht mehr zu regeln, sondern dies dem Wettbewerb zwischen Apotheken und Großhandel zu überlassen. Die Monopolkommission lobt dies als effiziente Wettbewerbslösung und übersieht offenbar, dass die derzeit geltende Regelung mit variabel gestaltbaren Rabatten faktisch diesem Konzept entspricht. Der Unterschied besteht letztlich nur darin, dass derzeit die formalen Großhandelstarife durch Rabatte weitgehend umgangen werden dürfen, während beim Vorschlag der Monopolkommission der formale Tarif auch „offiziell“ aufgegeben wird.

Gemeinkostenschlüsselung bei Apotheken

Als weiteres strukturelles Problem führt die Monopolkommission die Gemeinkosten in Apotheken an (RZ 36 bis 38). Dieses Problem wiege so schwer, weil die Gemeinkosten nicht nur Rx-Arzneimittel, sondern auch nicht preisgebundene Produkte betreffen. Die Monopolkommission erklärt, dass die Zuordnung aus wirtschaftswissenschaftlicher Sicht immer eine „willkürliche“ Entscheidung sei. Dass eine solche ökonomische Binsenweisheit so betont wird, kann als Affront gegen das Honorargutachten interpretiert werden. Denn die Ergebnisse des Honorargutachtens hängen zum weitaus größten Teil von einer solchen Zuordnung ab [4] und im Honorargutachten wird diese Zuordnung als praktisch alternativlos beschrieben [5, S. 72 – 75]. Allerdings ist diese Kritik am Honorargutachten für Apotheker kein Grund zum Aufatmen, denn stattdessen eröffnet die Monopolkommission eine andere „Großbaustelle“ für problematische Grundsatzdiskussionen: Im Unterschied zum Honorargutachten wendet sie sich dagegen, alle tatsächlichen Kosten in die Kalkulation aufzunehmen (RZ 28 und 50).

In RZ 38 präsentiert die Monopolkommission eine verwunderlich wirkende Betrachtung, auf die hier nur eingegangen wird, weil die Monopolkommission sie als Argument gegen das Rx-Versandverbot heranzieht. Die Monopolkommission argumentiert, bei einem Rx-Versandverbot würde der Gemeinkostenanteil von Rx-Arzneimitteln steigen, weil die bisher im Versand abgegebenen Rx-Arzneimittel mit einem geringeren Gemeinkostenanteil belastet sind. Doch bei Versandapotheken entstehen ganz andere Kostenarten, die es bei Vor-Ort-Apotheken nicht gibt. Der Versandbetrieb stellt einen zusätzlichen Kostenbereich dar, der zusätzlich zur bisherigen Versorgungsinfrastruktur finanziert werden muss und dabei insbesondere Gemeinkosten verursacht, die es sonst nicht gäbe. Die Abschaffung einer solchen zusätzlichen Struktur sollte die Gemeinkosten des Gesamtsystems eher senken, was die Monopolkommission jedoch offenbar nicht sieht. Soweit Ergebnisse aus dem Honorargutachten genutzt werden sollen, wird zudem übersehen, dass die Kosten der Versandapotheken im Honorargutachten gar nicht vorkommen, denn dort gehen nur die Kosten der Apotheken ein, die überwiegend keinen Versand betreiben [5, S. 100].

Notwendiger Unternehmerlohn

In RZ 39 erkennt die Monopolkommission an, dass Apotheken einen Betriebsüberschuss erwirtschaften müssen. Sie stellt fest, dass dazu im Honorargutachten nur eine Entlohnung für die Arbeit der Apothekeninhaber vorgesehen sei, während eine risikobasierte Eigenkapitalverzinsung dort fehle.

Hintergrund der Preisbindung

In den RZn 40 und 41 wird die Geschichte der Preisbindung von Arzneimitteln dargestellt. Zur Aufhebung der Preisbindung für OTC-Arzneimittel im Jahr 2004 erläutert die Monopolkommission, die Begründungen durch die Kapitalbindung für Apotheken und die Unzumutbarkeit von Preisvergleichen wären nicht mehr zu halten gewesen. Doch die kosten- und risikobezogenen Argumente seien auch nicht für Rx-Arzneimittel überzeugend (RZ 42). Die Kosten durch die ApBetrO werden zwar anerkannt, aber auch Versicherungen und der Handel mit verderblichen Fleischwaren würden umfangreichen Auflagen unterliegen. Dennoch sieht die Monopolkommission zwei Gründe, weshalb eine Preisregulierung in Betracht käme: die Stellung der Apothekerleistung als „Vertrauensgut“ und den politischen Anspruch der flächendeckenden Versorgung. Daneben seien versicherungstechnische Argumente zu betrachten. Diese drei Aspekte werden dann vertieft.

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Die Beratung in der Apotheke ist als Vertrauensgut schutzwürdig. Die Qualität kann der Konsument selbst nicht bewerten. Er muss auf die Kompetenz vertrauen.

Apothekerleistung als Vertrauensgut

Als Vertrauensgüter werden Waren oder Dienstleistungen bezeichnet, deren Qualität der Konsument nicht bewerten kann, bei denen er also auf die Kompetenz des Leistungs­erbringers vertrauen muss (RZ 45 bis 53). Für Vertrauens­güter werden Preisregulierungen akzeptiert. In diesem Zusammenhang erscheint interessant, dass der frühere Vorsitzende der Monopolkommission, Prof. Dr. Justus Haucap, 2017 eine Studie veröffentlicht hat, die Festpreise als ökonomisch effizientes Instrument für Märkte mit Vertrauensgütern empfiehlt [6, 7], auch wenn dies von der Monopolkommission nicht zitiert wird. Allerdings sieht die Monopolkommission einen Festpreis daraufhin nur für solche Leistungen gerechtfertigt, die ein Vertrauensgut darstellen, und damit vor allem für die Beratung in der Apotheke, nicht jedoch für Qualitätsmerkmale, die der Kunde bewerten kann, z. B. den Standort, die Wartezeit, die Geschäftsausstattung und Angebote wie die „Apothekenzeitung“ (RZ 50). Anhand dieser Merkmale könne der Patient über seine eigene Zahlungsbereitschaft entscheiden. Daher sieht die Monopolkommission „starke Argumente“, nur die Beratung mit einem festen Betrag zu vergüten, ohne dabei alle Kosten der Apotheke zu decken (RZ 51). Die Leistungen, die der Patient einschätzen kann, sollten dagegen über ein variables Entgelt vom Patienten bezahlt werden. Dies bezeichnet die Monopolkommission als „sanften Preiswettbewerb“. Eine ähnliche Idee hatte sie bereits 2006 vorgeschlagen und 2010 modifiziert. Sie wurde insbesondere von dem inzwischen emeritierten Essener Ökonomen Prof. Dr. Dieter Cassel vertreten [8]. Die Monopolkommission gibt jedoch keinen Betrag für den festen Teil des Zuschlags an und erklärt auch nicht, wie dieser ermittelt werden soll. Außerdem verbleiben neben der Beratung unzählige andere Aspekte des Versorgungsauftrags, die nicht vom Kunden zu beurteilen sind. Doch auch die Monopolkommission versucht nicht, den Versorgungsauftrag zu „sezieren“.

Problemfall Pauschalhonorar

In RZ 53 geht die Monopolkommission auf intensivere Betreuungsformen in Apotheken ein und verweist dazu auf das Armin-Modell. Dafür sei ein indikationsbasiertes Einschreibesystem vorstellbar. Dabei konstruiert die Monopolkommission allerdings den Fehlanreiz, dass den Patienten eine umfangreichere Medikation als nötig verordnet werden könnte. Dagegen empfiehlt die Monopolkommission ein pauschales, pro Quartal abzurechnendes Serviceentgelt für eingeschriebene Patienten, mit dem auch die Festzuschläge für die Arzneimittel abgegolten sein sollen. In der Begründung verweist sie auf eine japanische Studie, gemäß der Ärzte an der Abgabe von verordneten Arzneimitteln verdienen können. Doch ignoriert die Monopolkommission, dass auch im Armin-Modell die Ärzte und nicht die Apotheker die Arzneimittel verordnen und damit der behauptete Fehlanreiz bei Apothekern nicht auftreten kann. Dagegen übersieht die Monopolkommission das viel größere Problem, dass ein Pauschalhonorar für alle Leistungen das Mengenrisiko für die nötige Beratungsleistung komplett auf die Apotheker abwälzen würde. Doch dieses Risiko zu tragen, ist die originäre Aufgabe der Krankenversicherung und nicht der Leistungserbringer. Spätestens hier drängt sich der Verdacht auf, dass das Gutachten der Monopolkommission als Kostensparinstrument für die GKV gedacht ist und weniger auf den fairen Interessensausgleich zielt, den § 78 Abs. 2 AMG gebietet und der in RZ 24 so auffällig knapp abgehandelt wird. Dies sollten auch Apotheker bedenken, die mit Einschreibemodellen liebäugeln. Hier drohen zusätzliche Aufgaben in den Apotheken für weniger Geld.

Flächendeckende Versorgung und Festpreise

Als weitere mögliche Rechtfertigung für Festpreise wird die flächendeckende Versorgung betrachtet (RZ 54 bis 63). Die Monopolkommission verweist auf verschiedene aus der Rechtsprechung abgeleitete Maßstäbe für eine angemessene Apothekendichte (RZ 55) und erkennt prinzipiell an, dass bei Niederlassungsfreiheit nur regulierte Preise als Instrument zur Sicherstellung der Versorgung verbleiben, schränkt dies aber gleich wieder ein (RZ 56). Denn bei einem solchen Ansatz müsste die Apothekenvergütung so hoch gewählt werden, dass auch unter den ungünstigsten Bedingungen die gewünschte Apothekendichte erreicht wird. Damit würden die Apotheken an guten Standorten aber eine zu hohe Vergütung erhalten und die Apothekendichte würde dort zunehmen (siehe oben). Darum seien einheitliche Preise „ein wenig effizientes Vorgehen, um das regionale Versorgungsziel zu erreichen“ (RZ 57). Vielmehr spreche einiges dafür, dass ein teilweiser Verzicht auf die Preisregulierung die flächendeckende Versorgung sogar verbessern würde. Damit kommt die Monopolkommission auf ihren Vorschlag für „sanften Preiswettbewerb“ (RZ 51) zurück. Sie argumentiert, dass Landapotheken aufgrund ihrer Nähe zum Patienten eine höhere Service­gebühr durchsetzen könnten als städtische Apotheken. Dieser Anreiz solle die flächendeckende Versorgung sichern oder sogar verbessern.

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Flächendeckende Versorgung mit Apotheken ist das Ziel. Die Wege dahin sind umstritten.

Argumente gegen Preiswettbewerb

Dabei übersieht die Monopolkommission allerdings zwei fundamentale Gegenargumente. Erstens ist die Idee mit dem solidarischen Prinzip der GKV unvereinbar. Es ist nicht akzeptabel, dass Rentner auf dem Land ohne Auto für Arzneimittel mehr bezahlen als junge mobile Städter. Dies widerspricht zudem allen Bekundungen von Politikern, die sich für die Zukunft ländlicher Regionen engagieren. Zweitens widerspricht die rein theoretische Begründung der Monopolkommission jeder empirischen Erfahrung. Denn Geschäfte praktisch aller Branchen verschwinden aus den Dörfern, weil die Bevölkerung die Nähe zu wenig honoriert. Landapotheken mit höheren Serviceentgelten würden nur in dringenden Situationen in Anspruch genommen werden, aber von dieser Akutversorgung allein kann keine Apotheke bestehen – und sei die Servicegebühr noch so hoch. In diesem Zusammenhang sei daran erinnert, dass die Idee ursprünglich aus der Zeit um 2006 stammt (siehe oben), also aus einer Zeit, als die Apothekenzahl noch nicht sank. Damals waren bei Apothekenkritikern Ideen gefragt, die die angeblich zu hohe Apothekenzahl senken könnten. Außerdem sei an frühere ähnliche Vorschläge der Monopolkommission von 2010 erinnert, die schon damals kontrovers diskutiert und von der Bundesregierung nicht übernommen wurden.

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Prof. Dr. Justus Haucap, ehemaliger Vorsitzender der Monopolkommission, stellte sich 2011 den Fragen der Apotheker.

Die Frage, ob das System weniger Apotheken braucht, stand auch am Anfang eines Gesprächs, das Dr. Klaus G. Brauer und Prof. Dr. Andreas Kaapke bei der Interpharm 2011 mit dem damaligen Vorsitzenden der Monopolkommission, Prof. Dr. Justus Haucap, führten. Dabei sind insbesondere zwei Aspekte bemerkenswert. Erstens erscheint erstaunlich, dass die Monopolkommission einen alten Vorschlag nun bei einer sinkenden Apothekenzahl mit einer neuen Akzentsetzung zur Sicherung der ländlichen Versorgung propagiert. Zweitens sei daran erinnert, dass bei dem Gespräch im Rahmen der Interpharm 2011 die Hintergründe der Apothekentätigkeit deutlich wurden. Brauer und Kaapke erklärten, dass dort die heilberufliche Leistung und nicht irgendein marktwirtschaftlich zu organisierender Warenhandel im Mittelpunkt steht. Damit sollten Apotheken kein Thema für die Monopolkommission sein. Offenbar hat dies Haucap überzeugt, denn unter seiner Leitung hat sich die Monopolkommission danach nicht mehr zu Apothekenthemen geäußert. Dies geschah nun erst unter seinem Nachfolger Prof. Dr. Achim Wambach.

Sicherung der flächendeckenden Versorgung

Doch zurück zum jüngsten Gutachten der Monopolkommission: In RZ 58 führt die Monopolkommis­sion Bedenken gegen ihren Honorarvorschlag an, soweit er den Versandhandel betrifft. Der Versand könnte durch geringere Preise die Apotheken vor Ort verdrängen. Der Marktanteil des Versandes sei zwar gering, aber in Verbindung mit dem elektronischen Rezept könne sich dies ändern. Letztlich sieht die Monopolkommission aber kein Problem, weil der empfohlene „sanfte Preiswettbewerb“ die ländliche Versorgung so verbessern würde, dass dies mögliche negative Effekte aus dem Wettbewerb mit dem Versand kompensieren würde. Doch sogar bei einer Ausdünnung der Apothekendichte sei zu fragen, ob die Versorgung gefährdet wäre (RZ 59). Denn der Versand solle gerade eine gute Versorgung in der Fläche bieten. Außerdem sollte auf Pick-up-Stellen und Arzneimittelausgabeautomaten gesetzt werden, empfiehlt die Monopolkommission.

Die Monopolkommission erwartet, zusätzliche Beratungsaufgaben der Apotheken in Verbindung mit einem Einschreibesystem könnten den Anreiz für die Landbevölkerung erhöhen, ihre Rezepte wohnortnah und nicht beim Arztbesuch in der Stadt einzureichen (RZ 60). Weitere Förderungen für Vor-Ort-Apotheken sollten gezielt erfolgen, um Wettbewerbsverzerrungen an anderer Stelle zu verhindern (RZ 61). Eine Erhöhung der fondsfinanzierten Notdienstvergütung sei nicht zielgerichtet genug. Demgegenüber sei ein Strukturfonds vorzuziehen, wobei jedoch ein Problem in der Auswahl der zu fördernden Apotheken liege (RZ 62). Auf die im Gutachten von May, Bauer und Dettling betrachteten Solitärapotheken ohne Wettbewerber im Umkreis von fünf Kilometern [9] geht die Monopolkommission nicht ein. Die Empfehlung des Honorargutachtens, 2300 bedrohte Landapotheken zu unterstützen, sei nicht effizient, weil auch in Randgebieten von Städten unterversorgte Gebiete liegen könnten und nicht bei jeder schwierigen Situation einer Landapotheke eine Unterversorgung drohe. Die Monopolkommission empfiehlt dagegen Not­apotheken (RZ 63). Dazu müsste der Versorgungsnotstand konkretisiert werden. Gemeinden sollten dann Ausschreibungen durchführen und den Zuschlag an denjenigen Apotheker vergeben, der die geringste Förderung verlangt. Damit meint die Monopolkommission jedoch offenbar eine ganz andere „Notapotheke“, als sie derzeit in § 17 ApoG geregelt ist. Denn gemäß § 17 ApoG wird eine Notapotheke von der Gemeinde auf eigene Rechnung mit einem angestellten Apothekenleiter betrieben.

Bedeutung der Zuzahlung

In RZ 64 beschreibt die Monopolkommission das Anreizproblem bei Versicherungen, bei denen der Begünstigte nicht die Kosten für die erbrachte Leistung aufbringen muss. Dies sei ein Grund für Preisregulierungen. Dabei erwähnt die Monopolkommission allerdings nicht den im Gesundheitswesen zentralen Aspekt, dass der Arzt als weiterer Systembeteiligter über die Leistung entscheidet – und nicht der Patient. Weiter wird argumentiert, in großen Teilen des Krankenversicherungssystems seien finanzielle Beteiligungen der Nutzen als Steuerungsinstrumente inzwischen etabliert, auch die Zuzahlungen bei Arzneimitteln in der GKV (RZ 65). Dann wird auf ein willkürlich gewähltes Beispiel verwiesen, in dem die Zuzahlung 60 Prozent der Apothekenhonorierung ausmacht. Damit bestünden die Voraussetzungen, die Zuzahlung in ein apothekenindividuelles Entgelt zu überführen, ohne die Abrechnung mit den Krankenkassen grundlegend zu verändern (RZ 66).

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Statt einer festen Zuzahlung sähe die Monopolkommission lieber ein variables Serviceentgelt.

Diese Argumentation erscheint in mehrfacher Hinsicht befremdlich. Dass die Zuzahlung von einem Werkzeug der Gesundheits- und Versicherungsökonomie zu einem Wett­bewerbsinstrument der Apotheken werden soll, ergibt sich offenbar nur, weil die Apotheken bisher das Inkasso der Zuzahlung übernehmen. Zudem wird zwar erwähnt, dass die Selbstbeteiligung ein wichtiges Steuerungsinstrument der GKV ist, doch fehlt jede Diskussion über die gesundheitsökonomischen und sozialpolitischen Folgen der empfohlenen Änderung, die der Politik und den Krankenkassen ein bewährtes Steuerungsinstrument entziehen würde.

Serviceentgelt oder Rabatt

Für die Umsetzung ihres Vorschlags bietet die Monopolkommission zwei Varianten an (RZ 67). Bei der Variante als Serviceentgelt (RZ 68) sollte der Zuzahlungsbetrag von 5 bis 10 Euro in ein apothekenindividuelles Serviceentgelt überführt werden. Die Zuzahlung für die GKV würde entfallen. Das Serviceentgelt könnte auf die frühere Zuzahlung begrenzt werden. Über die grundsätzlichen Bedenken gegenüber dem Vorschlag hinaus erscheint diese Umsetzungsidee jedoch komplett unausgegoren und sie steht im Widerspruch zu den vorherigen Ausführungen. Denn in vielen Fällen ist die Zuzahlung fast so hoch wie die gesamte Apothekenvergütung gemäß AMPreisV oder sogar höher. Bei einem Arzneimittel mit 10 Euro Apothekeneinkaufspreis (netto) erhält die Apotheke als Rohertrag netto 6,86 Euro aus dem Festzuschlag (nach Abzug des Kassenabschlags; die von der Monopolkommission genannten 6,58 Euro sind falsch, weil die Mehrwertsteuer im Kassenabschlag übersehen wurde) plus 0,30 Euro aus der variablen Komponente, also 7,16 Euro. Die Zuzahlung beträgt 5 Euro. Es erscheint jedoch vollkommen un­angemessen, dass die Beratung und der sonstige Anteil an „Vertrauensgütern“ nur 2,16 Euro wert sein sollen, die „Komfort“-Komponente des Standortes aber 5 Euro. Bei einem Apothekeneinkaufspreis von 100 Euro erhält die Apotheke 9,86 Euro aufgrund der AMPreisV, aber die Zuzahlung ist mit 10 Euro sogar höher. Auch bei jeder anderen Konstellation stellt sich die Frage, warum ausgerechnet die Zuzahlung ein Maß für den „Komfort“-Anteil der Apothekenleistung sein soll. Dies steht im eklatanten Widerspruch zu den kleinteiligen Betrachtungen der Monopolkommission, welcher Aspekt der Apothekenleistung eine Preisbindung verdient. Wenn dies so genau betrachtet wird, dann sollte auch angegeben werden, wie der feste Zuschlag berechnet wird. Doch dazu äußert sich die Monopolkommission nicht. Stattdessen drängt sich der Verdacht auf, als habe sich die Monopolkommission von dem verbreiteten Missverständnis inspirieren lassen, dass die derzeitige Zuzahlung ein Entgelt für die Apotheke sei. Doch die Zuzahlung hat nichts mit der Kostenrechnung der Apotheke oder irgendwelchen Interessen zu tun, die aufgrund § 78 AMG für die Bemessung der Zuschläge in der AMPreisV zu berücksichtigen sind. Die Verknüpfung der Apothekenhonorierung mit der Zuzahlung ist rechtlich unhaltbar und sachlich absurd.

Als Alternative verbliebe die Variante des Rabattsystems (RZ 69). Dabei bliebe die Zuzahlung wie bisher erhalten, aber die Apotheken könnten einen Rabatt darauf gewähren, wie ihn ausländische Versender bieten, empfiehlt die Monopolkommission. Der Rabatt könne auf die Zuzahlung oder einen geringeren Betrag begrenzt werden. Doch auch für die Umsetzung dieser Variante fehlt ein Konzept, wie der notwendige feste Teil der Honorierung berechnet werden soll.

Vorgehen bei Befreiung

In den RZn 70 und 71 geht die Monopolkommission auf Patienten bzw. Arzneimittel ein, bei denen bisher keine Zuzahlung erhoben wird (Kinder, Befreite, Arzneimittel mit Preisen von mehr als 30 Prozent unter ihrem Festbetrag). In solchen Fällen könnte die Krankenversicherung anstelle des Patienten einen bestimmten Betrag an die Apotheke zahlen. Außerdem könnten die Apotheken vom Patienten die Differenz zwischen dem erstatteten Betrag und dem sonst fälligen Entgelt verlangen. Dies sei angebracht, weil Befreite Apotheken mit erhöhtem Serviceniveau wählen könnten, argumentiert die Monopolkommission. Von den Problemen, einen solchen Betrag einzufordern, und sozialpolitischen Erwägungen ist keine Rede. Vielmehr relativiert die Monopolkommission das Problem mit dem Hinweis, im Jahr 2015 seien nur 9,2 Prozent der GKV-Versicherten von der Zuzahlung befreit gewesen, ignoriert aber, dass der Anteil an den Verordnungen viel höher ist.

Strukturreform gefordert

In den RZn 72 bis 76 formuliert die Monopolkommission schließlich ihre Empfehlungen. Sie sieht den dringenden Anlass, die Vergütung für Großhändler und Apotheken zu überarbeiten. Dabei betrachtet sie „rein pekuniäre Anpassungen der AMPreisV“ als unzureichend und das Rx-Versandverbot als falsch. Es sei eine strukturelle Reform nötig (RZ 72). Das größte strukturelle Problem sei die Verknüpfung aus Niederlassungsfreiheit der Apotheken und einheitlichen Preisen nach dem Kostendeckungsansatz mit der daraus resultierenden ineffizienten Verteilung der Apotheken (siehe oben). Außerdem sei die Regulierung von rabattfähigen Großhandelszuschlägen nicht zu rechtfertigen (RZ 73). Daraufhin empfiehlt die Monopolkommission die Regulierung der Großhandelszuschläge abzuschaffen und die bereits erwähnte zweiteilige Apothekenhonorierung einzuführen. Dabei soll die feste Komponente von der Krankenkasse finanziert werden (von Selbstzahlern ist in diesem Zusammenhang nie die Rede) und die heilberuflichen Leistungen, insbesondere die Beratung, honorieren. Hinzu käme die Servicekomponente, die vom Patienten bezahlt wird (RZ 74). Als erster Schritt sollte die Zuzahlung ganz oder teilweise von den Apotheken übernommen werden können.

Tarife in der AMPreisV

Das Ergebnis dieser Vorschläge wäre eine AMPreisV mit Höchst- statt Festpreisen für Rx-Arzneimittel. Die Monopolkommission erklärt, diese AMPreisV solle die Kostenstruktur der Apotheken abbilden, wofür das Honorargutachten als Grundlage dienen solle. Doch offensichtlich sieht die Monopolkommission durch die dort vorgeschlagene Kürzung der Gesamtvergütung die Versorgung bedroht. Denn sie schlägt vor, zur Sicherung der Versorgung den dort vorgesehenen Festzuschlag von 5,84 Euro um mindestens 1,09 Euro anzuheben, um die Kürzung der Gesamtvergütung um 39.864 Euro pro Apotheke auszugleichen. Dabei ist zu bedenken, dass der variable Anteil der Vergütung für Rx-Arzneimittel von 3 auf 5 Prozent steigen sollte. Die Monopolkommission will also das (potenzielle) Gesamthonorar der Apotheken nicht kürzen. Dann könnte man zwar auch die jetzigen Zuschläge beibehalten, aber offenbar geht es der Monopolkommission darum, die übrigen Vorschläge des Honorargutachtens nicht zu kassieren. Viel interessanter erscheint jedoch eine andere Konsequenz dieses Vorschlags: Offenbar hält die Monopolkommission das bisherige Gesamtvergütungsvolumen der Apotheken für angemessen. Damit relativiert sie ihre zuvor geäußerte Kritik an einer Vergütung, die sich an den tatsächlichen Kosten der Apotheken orientiert. Jedenfalls hat die Monopol­kommission kein besseres Konzept anzubieten. Die zentrale Herausforderung zur Anpassung der AMPreisV bleibt ungelöst. Die Idee der Monopolkommission besteht allein darin, einen Teil der Apothekenhonorierung dem Markt zu über­lassen. Das ganze Konzept stützt sich letztlich auf die Erwartung, der Markt werde den richtigen Honorarbetrag ermitteln. Doch selbst wenn das gelänge, bliebe die Frage offen, wie der feste Anteil der Honorierung zu bestimmen ist.

Darauf geht die Monopolkommission ansatzweise bei ihren Empfehlungen für einen zweiten Reformschritt ein. Dann sollte die Vergütung zwischen den Spitzenverbänden der Apotheken und Krankenkassen ausgehandelt werden. Dabei sollten nicht sämtliche Kosten gedeckt werden, zugleich sollten Strafen für die Nichteinhaltung von Leistungsstandards festgelegt werden. Damit wären Apotheken gezwungen, einen Teil ihrer Kosten als Serviceentgelt von den Patienten zu verlangen. Außerdem empfiehlt die Monopolkommission erweiterte Betreuungsleistungen der Apotheken über eine Pauschale zu honorieren, die die packungsbezogene Vergütung ersetzen würde (siehe oben). Im Rahmen des zweiten Schrittes sollte die Zuzahlung vollständig abgeschafft und durch das Serviceentgelt ersetzt werden. Zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung könnte eine Grenze für die Fahrzeit zu einer Apotheke festgelegt werden. Beim Erreichen dieser Grenze könnten die Gemeinden zur Ausschreibung einer Notapotheke verpflichtet werden (siehe oben).

Empfehlung pro Versand

In der RZ 76 empfiehlt die Monopolkommission schließlich, auf das Rx-Versandverbot zu verzichten, weil dies rechtlich bedenklich und sachlich nicht gerechtfertigt sei. Der bisher geringe Anteil des Rx-Versandes habe keine erkennbare Verdrängungswirkung, sichere aber den Zugang zu Arzneimitteln in unterversorgten Gebieten. Aufgrund der bereits erwähnten, verwunderlichen Argumentation in RZ 38 seien zudem steigende Kosten für die Krankenversicherungen durch ein solches Verbot zu erwarten. Außerdem empfiehlt die Monopolkommission zu prüfen, ob die Versorgung durch Pick-up-Stellen und Arzneimittelautomaten verbessert werden könnte.

Dass die Monopolkommission dem Versand so positiv gegenübersteht, könnte in einem möglichen weiteren Verfahren vor dem EuGH zu diesem Thema relevant werden. Denn dort würden Argumente zur Frage gesucht, ob der Versand die flächendeckende Versorgung gefährdet. Das Gutachten der Monopolkommission würde dabei die Befürworter des Versandes stärken. Die Befürworter des Rx-Versandverbots sind daher gefordert, die Schwächen des Gutachtens der Monopolkommission aufzuzeigen.

Position der Apotheker

Insgesamt verblüfft in dem vorliegenden Gutachten, wie nahe die Monopolkommission an der Position der Versender argumentiert. Letztlich empfiehlt sie ein Honorierungsmodell, das gerade dem Angebot ausländischer Versender entspricht. Dagegen werden die Vorteile einer Versorgung von Angesicht zu Angesicht nicht ausgeführt. Insgesamt ist wenig von Versorgung und von Leistungen der Apotheker die Rede, aber viel von Wettbewerb. Damit fehlt der Blick auf die Leistungen, die die Apotheker für die Gesellschaft erbringen, und für die Kosten, die sie an anderer Stelle einsparen.

Was die Vorschläge der Monopolkommission in quantitativer Hinsicht für die Apotheken bedeuten würden, ist nicht zu ermitteln, weil unklar bleibt, wie hoch der fixe Teil des Zuschlags sein soll. Doch es ist offensichtlich, dass Apotheken, die schon jetzt wirtschaftlich angeschlagen sind, überhaupt keine Einbußen verkraften können.

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Den Versandhandel mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln möchte die Monopolkommission beibehalten.

Doch hier sollte es ohnehin mehr um die grundsätzlichen Argumente gegen Preiswettbewerb bei Rx-Arzneimitteln gehen. Die Berufspolitik der Apotheker argumentiert seit Jahrzehnten aus guten Gründen für die Preisbindung. Preiswettbewerb widerspricht dem Charakter der Apotheke als Universaldienstleister und würde einheitlichen Lebensbedingungen in verschiedenen Regionen zuwiderlaufen. Die Erfahrungen mit OTC-Arzneimitteln zeigen, dass damit der Trivialisierung von Arzneimitteln Vorschub geleistet würde. Die Beratung zu pharmazeutischen Themen würde belastet, weil der Fokus des Gesprächs auf dem Preis läge. Die Gefahr der Steuerung durch Krankenkassen läge zwar in der Version der Monopolkommission nicht nahe, aber auch die Suche von Schnäppchenjägern nach der billigsten Apotheke würde den pharmazeutischen Auftrag überlagern. Die von der Monopolkommission angestrebten höheren Preise auf dem Land sind aus den bereits ausgeführten Gründen nicht systemkonform und lassen aufgrund empirischer Erfahrungen nicht die gewünschten Wirkungen erwarten. Damit dürfte das Konzept der Monopolkommission viel mehr Probleme schaffen, als derzeit gelöst werden sollen.

Alternativer Lösungsvorschlag

Letztlich wird die ganze Argumentation der Monopolkommission durch ein zentrales Argument gegen Festpreise in den RZn 27, 57 und 73 ausgelöst. Demnach sei das System nicht effizient, weil sich die Preise an den „schlechtesten“ Lagen orientieren müssen, an denen noch eine Apotheke existieren soll. Apotheken in besseren Lagen würden damit zu gut honoriert. Dies ist eine klassische Ineffizienz-Situation wie aus einem ökonomischen Lehrbuch und dies ist letztlich auch eine wesentliche Ursache für die vielfach thematisierte Spreizung des Apothekenmarktes: Große Apotheken an guten Standorten werden immer größer und kleine Apotheken schließen. Die Monopolkommission möchte darauf mit unterschiedlichen Preisen reagieren, die am Markt gebildet werden. Doch stellt sich die Frage, ob diesem Problem auf andere Weise begegnet werden kann. Dazu verweist der Verfasser dieser Analyse auf einen eigenen, bereits veröffentlichten Vorschlag, der als Reaktion auf diese unterschiedliche wirtschaftliche Situation gedacht ist [10, 11, Honorarkomponente 6, S. 1711 f.]. Dabei sollte ein Teil des bisherigen Rx-Festzuschlags in einen Fonds fließen, der das Geld als einheitlichen Betrag pro Apotheke ausschüttet. Damit könnten alle Apotheken einheitlich für die Betriebsbereitschaft und ihre grundlegenden Pflichten honoriert werden. Durch den Umweg über einen Fonds bliebe der Preis gegenüber den Krankenkassen und für Selbstzahler unverändert. Damit entfielen Fehlanreize, insbesondere zur Steuerung der Patienten. Ein solches einheitliches Sockelhonorar für alle Apotheken würde bei geschickter Bemessung das grundlegende Problem lösen, das die Monopolkommission hier adressiert, aber nicht zwangsläufig überall die Versorgung sichern. Dazu könnte zusätzlich eine Strukturförderung für unterversorgte Standorte nötig sein. In Verbindung mit dem Sockelbetrag wäre dafür vermutlich nur eine punktuelle Förderung mit einem niedrigen Gesamtvolumen nötig. Als Variante hat der Verfasser auch eine Option beschrieben, bei der abhängig von der Apothekendichte unterschiedliche Sockelbeträge ausgeschüttet werden [11, Honorarkomponente 6, S. 1711 f.]. Dies könnte problematische Entscheidungen über einzelne Standorte erübrigen. Alle diese Konzepte würden kleine Apotheken gegenüber großen Apotheken begünstigen. Innerverbandlich ergibt sich dabei das Problem, dass einigen Apotheken „etwas weggenommen“ würde. Das ist jedoch bei jeder Umstellung des Honorars zu erwarten und war auch 2004 so. Doch letztlich sollten wie damals alle Apotheken dadurch profitieren, dass das Gesamtsystem erhalten bleibt, weil die Reform zu einer gesellschaftlich besser akzeptierten Honorarverteilung führt. So könnte ein Sockelhonorar das von der Monopolkommission beklagte Effizienzproblem lösen und die höchst problematischen Vorschläge der Monopolkommission überflüssig machen.

Foto: imago/Metodi Popow
Die Monopolkommission berät die Bundesregierung zum Thema Wettbewerb, hier Bundeswirtschaftsminister Peter Altmaier (CDU) und der Kommissionsvorsitzende Prof. Dr. Achim Wambach (v. l.) am 3. Juli 2018 bei der Übergabe des Hauptgutachtens.

Fazit

Letztlich folgen die Vorschläge der Monopolkommission einer einfachen Marktlogik und gehen nur oberflächlich auf die Situation der Apotheken ein. Dies zeigt sich insbesondere bei den nur ansatzweise vorhandenen und schon in diesen Ansätzen inkonsistenten Überlegungen zur Höhe der Zuschläge. Hervorzuheben ist, dass die Monopolkommission nicht empfiehlt, die Spannen der Apotheken zu senken. Gemäß ihrem Vorschlag sollen die Patienten einen großen Teil davon tragen, aber die Monopolkommission erkennt indirekt an, dass die Apotheken die derzeitigen Spannen benötigen. Denn um die Versorgung zu sichern, wendet sich die Monopolkommission gegen die Kürzungen, die im Honorargutachten empfohlen werden. |

Literatur

 [1] Monopolkommission: Hauptgutachten XXII: Wettbewerb 2018. Kapitel I. Reformen im Vergütungssystem für die Versorgung mit Arzneimitteln durch Großhändler und Apotheken. https://www.monopolkommission.de/images/HG22/HGXXII_Kap1_Arzneimittel.pdf

 [2] Müller-Bohn, T.: Der Weg zu einer konsensfähigen Apothekenhonorierung. Deutsche Apotheker Zeitung 158, 1610-1620 (2018)

 [3] Dettling, H.-U.: Ganzheitlicher Versorgungsauftrag als Maßstab der Arzneimittelpreisregulierung. DAZ.online 2018. Webcode S6KC6

 [4] Müller-Bohn, T.: Die Gegenrechnung. Deutsche Apotheker Zeitung 158, 126-131 (2018)

 [5] an der Heiden, I., Meyrahn, F.: Ermittlung der Erforderlichkeit und des Ausmaßes von Änderungen der in der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) geregelten Preise. Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und Energie. 2HM & Associates GmbH. Version 1.21. 16.3.2018. https://www.bmwi.de/Redaktion/DE/Publikationen/Studien/ermittlung-der-erforderlichkeit-und-des-ausmasses-von-aenderungen-der-in-der-arzneimittelpreisverordnung.html

 [6] Haucap, J., Rasch, A., Waibel, C.: Aspekte der Deregulierung bei ­Freien Berufen. Düsseldorfer Institute for Competition Economics. ­https://www.freie-berufe.de/wordpress/wp-content/uploads/2017/07/Dice-AB.pdf

 [7] Müller-Bohn, T.: Qualitäts- statt Preiswettbewerb. Deutsche Apotheker Zeitung 157, 3724-3725 (2017)

 [8] Cassel, D., Wille, E.: Für mehr Markt und Wettbewerb in der GKV-Arzneimittelversorgung. G+G Wissenschaft, Wissenschaftliches ­Institut der AOK, Berlin 7, Nr. 1, 23-30 (2007)

 [9] May, U., Bauer, C., Dettling, H.-U.: Versandverbot für verschreibungspflichtige Arzneimittel. Deutscher Apotheker Verlag. Stuttgart 2017

[10] Müller-Bohn, T.: Ein neuer Weg zum sicheren Ertrag? Deutsche Apotheker Zeitung 157, 1912-1915 (2017)

[11] Müller-Bohn, T.: Zukunftsweisende Apothekenhonorierung – ein Vorschlag. Deutsche Apotheker Zeitung 158, 1709-1714 (2018)

Autor

Dr. Thomas Müller-Bohn 
Apotheker und Dipl.-Kaufmann, auswärtiges Mitglied der Redaktion der Deutschen Apotheker Zeitung

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