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Medizin

Antibiotika oder Skalpell?

Die Therapie der Blinddarmentzündung ist im Fluss

Kinder, aber auch Erwachsene, die an einer akuten Blinddarmentzündung leiden, müssen möglicherweise nicht zwingend operiert werden. So gibt es aus Studien Hinweise darauf, dass so manchem Patienten durch eine Behandlung mit Antibiotika die Operation erspart werden kann. Klare Regeln oder gar Leitlinien zu der Frage, wann zu operieren ist und wann ein Behandlungsversuch mit Antibiotika gerechtfertigt ist, fehlen aber bislang. Entsprechend unterschiedlich ist das therapeutische Vorgehen in den chirurgischen und kinderchirurgischen Kliniken. | Von Christine Vetter

Die Appendektomie gehört zu den häufigsten Operationen hierzulande. So wird jährlich in Deutschland rund 100.000 Mal ein Blinddarm entfernt, etwa jeden zehnten Erwach­senenbauch „ziert“ eine Blinddarmnarbe. Nicht immer aber war die Operation medizinisch zwingend erforderlich, wie beim diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Berlin eingeräumt wurde. Mit der Appendektomie gehen die Chirurgen nicht selten auf Nummer sicher: Aus Sorge, dass sich die Blinddarmentzündung ausweiten und in einer möglicherweise lebensbedrohlichen Sepsis münden kann, wird das Organ oft vorsorglich entfernt.

Blinddarm – keineswegs ohne Funktion

Dies geschah lange Zeit in der Vorstellung, der Blinddarm habe praktisch keine Funktion im Organismus. „Inzwischen wissen wir, dass diese Annahme irrig ist“, erklärt Prof. Dr. Bernd Tillig, Chefarzt der Klinik für Kinderchirurgie im Vivantes Klinikum Neukölln. Der Blinddarm hat nach seinen Angaben wichtige Funktionen im Rahmen des lymphatischen Systems und ist darüber hinaus auch maßgeblich an der Regulation der Zusammensetzung des Mikrobioms beteiligt. Welche Konsequenzen sich daraus ergeben, ist noch unklar. Allerdings belegen aktuelle Studienergebnisse, dass eine Dysbiose der Darmflora mit unterschiedlichen Krankheitsbildern von einer Adipositas über eine Fettleber bis hin zur multiplen Sklerose assoziiert sein kann.

Erste Befunde bei Erwachsenen

Ins Rollen kam der Stein zur Diskussion um Blinddarmoperationen bereits 2015 durch eine Studie der Arbeitsgruppe um Paulina Salminen vom Universitätsklinikum in Turku/Finnland, immerhin hochrangig publiziert im Fachblatt JAMA [1]. In der sogenannten APPAC-Studie wurden 530 Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren mit per Computer­tomografie dokumentierter unkomplizierter Appendizitis entweder konservativ mit Antibiotika behandelt oder direkt operiert. In der Antibiotika-Gruppe konnte während des einjährigen Follow ups 186 von insgesamt 256 Patienten eine Operation erspart werden. Bei 70 Patienten (27%) musste der Wurmfortsatz jedoch trotz der initialen antibiotischen Therapie operativ entfernt werden. Obwohl der Eingriff verzögert stattfand, führte dies jedoch nicht zu einer höheren Komplikationsrate.

Besondere Situation bei Kindern

Dass die antibiotische Behandlung nicht nur bei Erwachsenen, sondern auch bei Kindern mit unkomplizierter Appendizitis eine effektive und sichere Alternative zur Operation darstellt, zeigte erstmals 2015 eine randomisierte Pilotstudie aus dem Astrid-Lindgren-Kinderhospital in Stockholm [4]. Gleiches zeigt eine Metaanalyse der chinesischen Arbeitsgruppe um Jiang-Long Huang, publiziert im Mai 2017 in JAMA Pediatrics [2]. In die Metaanalyse flossen die Daten aus fünf Studien mit insgesamt 404 Kindern im Alter von fünf bis 15 Jahren ein. Das nicht-chirurgische Vorgehen erwies sich entsprechend der Bewertung der Autoren als effektiv und sicher und führte nicht zu einem erhöhten Komplikationsrisiko.

Allerdings zählen bei Kindern Bauchschmerzen zu den häufigsten Symptomen mit verschiedenen Ursachen, so Tillig. Um die Problematik der resistenten und multi­resistenten Keime in den Kliniken nicht noch durch einen erhöhten Antibiotika-Einsatz zu verschärfen, ist bei Verdacht auf eine akute Appendizitis vor dem Einsatz eines Antibiotikums immer eine möglichst sichere Diagnosestellung zu fordern. Eine Computertomografie zur Sicherung der Diagnose, wie bei Erwachsenen, verbietet sich jedoch bei Kindern wegen der Strahlen­belastung.

Ultraschall als Entscheidungskriterium

Laut Tillig ist bei Kindern durch erfahrene Untersucher eine Appendizitis neben der klinischen und laborchemischen Untersuchung vor allem durch die Ultraschalluntersuchung sicher primär zu diagnostizieren und im Verlauf zu kontrollieren. So ist im Ultraschall zu sehen, inwieweit der Wurmfortsatz angeschwollen ist, und es kann ausgeschlossen werden, dass sich ein Fremdkörper wie etwa ein Kotstein im Appendix befindet. Dies wäre eine eindeutige Indikation für eine Operation. Ist das nicht der Fall, so kann eine antibiotische Behandlung eingeleitet und das Kind dabei zunächst 24 Stunden lang überwacht werden. Bei Schmerzen werden zusätzlich Schmerzmittel gegeben. Geht es dem Kind besser, kann die antibiotische Behandlung fortgesetzt werden. „Wir behandeln dann meist drei Tage im Krankenhaus mit einem Antibiotikum (Unacid®) intravenös und sehen nur eine Operationsindikation, wenn sich die Situation klinisch und im Ultraschall in dieser Zeit nicht bessert. Im positiven Fall kann nach den drei Tagen das Kind dann zu Hause das Antibiotikum weitere fünf Tage einnehmen und ambulant zur Kontrolle kommen“, erläutert der Kinderchirurg.

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Entfernung des Appendix vermiformis Ist der am Blinddarm (Caecum) hängende Wurmfortsatz akut entzündet und wird das zu spät diagnostiziert oder zu spät behandelt, besteht die Gefahr einer Ausdehnung der Entzündung und einer Bauchfellentzündung (Peritonitis). Beides kann zu einer lebensbedrohlichen Situation führen.

Individuelles Vorgehen

Wichtig ist das individuelle Vorgehen, denn ob eine sofortige Operation notwendig ist oder nicht, kann nicht pauschal beurteilt, sondern muss im Einzelfall sorgfältig vom Kinderchirurg eruiert werden. Besteht allerdings keine zwingende Indikation, so ist nach Meinung des Mediziners die antibiotische Therapie zu bevorzugen, um dem Kind den operativen Eingriff und die erforderliche Narkose möglichst zu ersparen, berichtete Tillig als stellvertretender Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH). Das gelingt jedoch nicht immer: Denn bei der unkomplizierten Blinddarmentzündung sind Misserfolgsraten bis zu 40% beschrieben. Trotz initialer Antibiotika-Gabe besserte sich die Symptomatik nicht und es musste doch zeitnah operiert werden. Es gibt zudem eine Rezidivrate, die Appendizitis tritt bei etwa einem Drittel der zunächst antibiotisch behandelten Kinder nach einer gewissen Zeit erneut auf und führt dann zur Operation.

Wann welches Antibiotikum?

Bei der routinemäßigen laparoskopischen Appendektomie erfolgt die antibiotische Behandlung laut Prof. Dr. Dr. Peter Schmittenbecher aus Karlsruhe (siehe Interview S. 45) präoperativ zur Prophylaxe als „single shot“ mit Cephalexin.

Postoperativ wird nach Befund vom Operateur entschieden: Bei lokaler Peritonitis wird für drei bis fünf Tage weiter mit einem Cephalosporin behandelt. Im Fall einer Perforation und/oder diffuser Peritonitis wird eine Woche lang ein Cephalosporin plus Metronidazol gegeben. Gegebenenfalls kann bei günstigem Verlauf Metronidazol nach drei bis vier Tagen bereits abgesetzt werden.

Ein Antibiogramm wird nur veranlasst, wenn intraoperativ Material gewonnen wird, wenn also ein Abstrich aus der Bauchhöhle entnommen wurde. Das geschieht nicht bei jeder Operation einer akuten Appendizitis, jedoch regelhaft bei einer Perforation oder beim Vorliegen freier Flüssigkeit. Ohne Antibiogramm wird die antibiotische Behandlung entsprechend der Standardtherapie und dem klinischem Erfolg durchgeführt.

Die antibiotische Therapie verläuft bei der akuten Appendizitis in aller Regel problemlos, wobei selbstverständlich eventuell vorliegende Allergien zu berücksichtigen sind. Stellt sich der erwartete Therapieerfolg nicht ein, so ist es ratsam, einen Infektiologen hinzuzuziehen.

Auch bei der konservativen Behandlung einer Appendizitis wird nach Schmittenbecher im Allgemeinen empirisch mit einem Cephalosporin plus Metronidazol behandelt.

Intervall-Appendektomie als Alternative

Ist das Thema Operation nach einer antibiotischen Vorbehandlung im individuellen Fall nicht vom Tisch oder kommt es zum Rezidiv, so bietet sich laut Tillig eine sogenannte Intervall-Appendektomie an. Dabei wird zunächst antibiotisch behandelt, im nicht akuten Intervall dann aber operiert. „Die initiale Antibiotika-Gabe kann dann dazu beitragen, das Komplikationsrisiko der Operation und insbesondere das Risiko von Wundinfektionen zu senken“, erklärt der Kinderchirurg. „Denn der klinische Zustand des Kindes ist dann in aller Regel deutlich besser als in der akuten Situation“.

Eine Intervall-Appendektomie empfiehlt sich nach Tillig auch bei der komplizierten Appendizitis, bei der zunächst versucht wird, die Entzündungsreaktion mittels Anti­biotika-Therapie einzudämmen oder gegebenenfalls einen Abszess per Drainage zu behandeln und erst anschließend zu operieren.

Weitere Studien abwarten

Aktuell sehen Experten keinen Handlungsbedarf zur Änderung des üblichen Vorgehens. Zahlreiche aktuelle Studien liefern belegbare Hinweise, dass eine unkomplizierte Appendizitis bei Kindern sicher und effizient allein durch Antibiotika behandelt werden kann, ausreichend wissenschaftlich untermauert sind sie aber bislang nicht. Es fehlt vor allem an randomisierten kontrollierten Studien zur Effektivität und auch zur Sicherheit der Antibiotika-Gabe. Solange das so ist, gibt es keinen Grund, den bisherigen Goldstandard der Operation zu verlassen und eine initiale Antibio­tika-Gabe zu propagieren. Deshalb wird von den Kinder­chirurgen nach wie vor primär zur Operation geraten, wenn die Diagnose Appendizitis sicher erhoben wurde. Mehr Klarheit zur Frage, ob und bei welchen Kindern ein nicht-operatives Vorgehen gerechtfertigt ist, soll nun die APPY-Studie bringen, eine multizentrische offene randomisierte kontrollierte Studie britischer Kinderchirurgen um Nigel J. Hall aus Southampton [3]. Laut dem im British Medical Journal (BMJ) Paediatrics publizierten Studienprotokoll sollen in dieser Untersuchung bei knapp 1000 Kindern im Alter zwischen fünf und 16 Jahren, bei denen der Verdacht auf eine akute Appendizitis besteht, randomisiert die Ergebnisse einer nicht-operativen Behandlung mit dem bisherigen Goldstandard der Appendektomie verglichen werden. |

Literatur

[1] Salminen P et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 16;313(23):2340-2348, doi: 10.1001/jama.2015.6154

[2] Huang JL et al. Comparison of Antibiotic Therapy and Appendectomy for Acute Uncomplicated Appendicitis in Children: A Meta-analysis. JAMA Pediatrics 2017;171(5):426-434, doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0057

[3] Hall NJ. Appendectomy versus non-operative treatment for acute uncomplicated appendicitis in children: study protocol for a multicentre, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. BMJ Paediatrics 2017;1:e000028. doi:10.1136/bmjpo-2017-000028, doi: 10.1136/bmjpo-2017-000028

[4] Svensson JF et al. Nonoperative Treatment With Antibiotics Versus Surgery for Acute Nonperforated Appendicitis in Children - A Pilot Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2015;261:67–71

Autorin

Christine Vetter hat Biologie und Chemie studiert und arbeitet seit 1982 als Medizinjournalistin.

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