Retaxfall des Monats

Eine Langzeitmedikation muss wirtschaftlich sein

Eindeutige Normgrößenverordnung retaxiert

Mehrfachverordnungen sind häufig ein strittiges Thema zwischen Apotheken und den gesetzlichen Krankenkassen. Die neuen Vereinbarungen in § 3 Abs. 1 Rahmenvertrag sollten gerade in den unklaren Fällen Abhilfe schaffen. Doch manche Krankenkassen halten sich nicht an die beschlossenen Regeln, wie der folgende Fall zeigt.

Der Fall

Auf dem Rezept zulasten der IKK Brandenburg und Berlin waren eindeutig drei Packungen eines Parkinsontherapeutikums verordnet: „3 × Levodo Ca Ent 100/25/200 mg FTA N2 100 St. !“ Die verordnende Fachärztin hat ganz klar die gewünschte und benötigte Verordnungsmenge benannt und mit Normgröße und Ausrufezeichen bestätigt. Daher wurde der Patient durch seine Apotheke auch mit den verordneten drei Packungen (PZN 10062054) seiner Langzeitmedikation versorgt.

Ein Ausrufezeichen hinter der Anzahl (nx!) kennzeichnet eine vom Arzt explizit gewünschte Mehrfachverordnung.

Retax stützt sich auf § 6 Rahmenvertrag

Die Rezeptprüfstelle der betreffenden Krankenkasse war jedoch der Meinung, dass die ärztlich verordneten drei N2-Packungen à 100 Stück aus wirtschaftlichen Gründen auf die Menge einer N3-Packung hätten gekürzt werden müssen. Dementsprechend sollte der Apotheke auch nur der Betrag für eine N3-Packung erstattet werden. Die Rezeptprüfstelle berief sich hierbei auf § 6 Rahmenvertrag und kürzte die Vergütung um 143,65 Euro abzüglich der bereits an die Kasse abgeführten Rabatte.

Nur bei Stückzahl­verordnungen

Der § 6 des Rahmenvertrags begründet hier allerdings keine Retaxation, da er sich ausschließlich auf Stückzahlverordnungen oder Verordnungen von nicht existierenden Normgrößen bezieht.

§ 6 Absatz 3 Satz 1 Rahmenvertrag

„Überschreitet die nach Stückzahl verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl, ist nur die nach der geltenden Packungsgrößenverordnung aufgrund der größten Messzahl bestimmte größte Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge abzugeben.“

Keine der Regelungen in § 6 Rahmenvertrag war somit auf die vorliegende Verordnung anzuwenden.

Einspruch zunächst abgelehnt

Die Prüfstelle lehnte den Einspruch der Apotheke zunächst ab. Der Wortlaut von § 6 Abs. 3 Rahmenvertrag, der in diesem Fall offensichtlich nicht zutrifft, war jedoch auch der Rezeptprüfstelle bekannt, da sie diesen in ihrer Einspruchsablehnung ausdrücklich zitierte.

Die Problematik des Paragrafen 6, der aufgrund unterschiedlicher Auslegungen häufig zu Retaxationen von Mehrfachverordnungen herangezogen wurde (und wird), ist bereits seit vielen Jahren bekannt. Da man sich jedoch bis dato nicht auf eine erforderliche Neuregelung und Erweiterung des § 6 Rahmenvertrag einigen konnte, wurde eigens für die nicht erfassten Fälle eine Vereinbarung im neuen § 3 des Rahmenvertrags getroffen.

§ 3 Abs. 1 Spiegelstrich 4 Nr. 7 Buchst. e Rahmenvertrag

„Der Vergütungsanspruch des Apothekers entsteht trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung oder Belieferung dann, wenn […] es sich um einen unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangierenden, insbesondere formalen Fehler handelt. Dies ist insbesondere der Fall, wenn […]

7. bezogen auf den Rahmenvertrag […]

e. die Apotheke bei einer Verordnung, für die § 6 dieses Vertrages keine Regelung enthält, unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit und des Vorranges der Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel Packungen bis zu der vom Arzt insgesamt verordneten Menge abgibt (§ 31 Absatz 4 SGB V).“

Da bei der vorliegenden Parkinson-Dauermedikation sowohl die Wirtschaftlichkeit als auch die Therapie­hoheit des Arztes beachtet wurden und zum Versorgungszeitpunkt auch keine vorrangigen Rabattverträge zu beachten waren, ist in diesem Fall § 3 Abs. 1 Nr. 7 Buchst. e Rahmenvertrag anzuwenden. Die Retaxation war somit nicht zulässig.

Einspruch schließlich anerkannt

Der erneute Einspruch der Apotheke gegen diese Retaxation, mit der oben ausgeführten Begründung, wurde schließlich von der Krankenkasse anerkannt.  |

Dieter Drinhaus, DAP Forum

Juliane Brüggen, DAP-Team

Bei der Rezeptbelieferung sind unzählige Vorschriften zu beachten, sonst droht eine Retaxation. Das DeutscheApothekenPortal (DAP) bietet rund um Arzneimittelabgabe und Retaxprobleme Rat und Hilfe an: www.deutschesapothekenportal.de

Sind Sie von einer Retaxation betroffen oder haben Sie Fragen zur Rezeptbelieferung? Schicken Sie Ihren Fall an abgabeprobleme@deutschesapothekenportal.de

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