Arzneimittel und Therapie

Präventiv gegen Gebärmutterhalskrebs

Cochrane Review untermauert Schutz der HPV-Impfung

Eine Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) begünstigt nicht nur die Entstehung verschiedener benigner Warzen, je nach HPV-Typ besteht auch ein erhöhtes Risiko, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken. Dass die HPV-Impfung im Teenageralter einen wirksamen und sicheren Schutz vor den Folgen einer Infektion bietet, unterstreicht ein aktueller Cochrane Review.

Gebärmutterhalskrebs ist weltweit die vierthäufigste Krebsart bei Frauen. Im Jahr 2012 erkrankten schätzungsweise 528.000 Frauen an einem Zervixkarzinom, im selben Zeitraum starben ca. 266.000 Frauen an der Erkrankung. 86% der Fälle treten in Entwicklungsländern auf [1]. In den westlichen Industrieländern haben sowohl die Inzidenz als auch die Mortalität in den letzten Jahrzehnten aufgrund der Einführung von Screening-Programmen und verbesserter Genitalhygiene abgenommen: Während das Zervixkarzinom in Deutschland z. B. 1971 noch das häufigste Malignom der Frau war, nimmt es heute nur noch Platz zwölf ein (Anteil an der Gesamtinzidenz der Malignome bei Frauen: 2,1%). Im Jahr 2010 erkrankten in Deutschland 4.660 Frauen neu an einem Zervixkarzinom, 1524 Frauen starben in diesem Zeitraum an der Erkrankung [2]. Für Großbritannien konnte gezeigt werden, dass 37% der Frauen mit einem Zervixkarzinom innerhalb von 10 Jahren nach der Diagnosestellung an der Erkrankung verstarben [3]. Im Gegensatz zu den meisten anderen Krebserkrankungen treten Zervix­karzinome bei relativ jungen Frauen auf.

Risikofaktor HPV

Der Zusammenhang zwischen Gebärmutterhalskrebs und bestimmten Hochrisiko-Typen des humanen Papillomavirus (hrHPV, high risk human papilloma virus) ist gut dokumentiert. Auf eine meist sexuell übertragene Infektion des Zervixepithels mit hrHPV folgt – bei ausbleibender Elimination durch das Immunsystem – eine Progression zu Präkanzerosen, die sich schließlich in das umliegende Gewebe ausbreiten. Eine HPV-Infektion ist somit der Hauptrisikofaktor für die Erkrankung: Mehr als 95% aller Zervixkarzinome sind HPV-positiv, wobei weltweit HPV Typ 16 in 50 – 60% und HPV Typ 18 in 10 – 20% der Karzinome nachweisbar sind. Andererseits persistiert die Infektion nur bei 5 – 10% der infizierten Patientinnen, und nur 3% der Frauen erkranken nach einer Infektion tatsächlich an einem Zervixkarzinom [2].

Humane Papillomaviren

Bislang sind über 200 verschiedene HPV-Typen bekannt, die zur Familie der Papillomaviridae gehören. Die unbehüllten, doppelsträngigen DNA-Viren infizieren die Keratinozyten der Haut und Schleimhaut. Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch durch direkten (Schleim)hautkontakt, meist durch Sexualkontakte oder bei Mikrotraumata der Haut. Je nach Virustyp können verschiedene benigne (z. B. anogenitale Warzen) und ggf. auch maligne Tumoren (z. B. Zervix-, Penis- oder Vulvakarzinome) als Folge einer Infektion auftreten.

Gegen Risikotypen impfen

In der EU stehen verschiedene Impfstoffe gegen besonders risikobehaftete HPV-Subtypen zur Verfügung (Gardasil®, Silgard®: HPV 6, 11, 16 und 18; Cervarix®: HPV 16 und 18; Gardasil®9: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58). Die Impfung sollte idealerweise vor dem ersten Geschlechtsverkehr durchgeführt werden und wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-­Institut und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Mädchen zwischen 9 und 14 Jahren (Nachholimpfung bis 17 Jahre) empfohlen. Die Immunisierung erfolgt mit zwei Impfdosen im Abstand von fünf Monaten [4]. Eine dritte Dosis ist erforderlich, wenn die Impfung nach dem 14. Lebensjahr nachgeholt wird oder der Impfabstand von fünf Monaten zwischen der ersten und zweiten Dosis unterschritten wurde. Die Durchimpfungsrate ist allerdings mit 31% bei den 15-jährigen und 43% bei den 17-jährigen Mädchen nicht zufriedenstellend [5].

Hohe Evidenz für Impfschutz

Ein aktueller Review der Cochrane Collaboration beschäftigt sich mit der Frage nach Nutzen und Risiken der nun seit mehr als zehn Jahren ver­fügbaren Impfung im Hinblick auf zervikale Präkanzerosen und Infektionen mit HPV 16 und 18 bei Mädchen und jungen Frauen [1]. Dazu wurden 26 Studien mit insgesamt 73.428 Probandinnen analysiert, wobei sich zehn Studien mit der Entwicklung von Präkanzerosen über einen Beobachtungszeitraum von 3,5 bis acht Jahren befassten. Die übrigen Untersuchungen hatten Sicherheitsaspekte zum Inhalt. Die Inzidenz von Zervixkarzinomen war aufgrund der kurzen Beobachtungsdauer nicht Gegenstand der eingeschlossenen Studien. Die Ergebnisse der Metaanalyse wurden hinsichtlich des HPV-Status bei Studienbeginn, des Alters sowie des Schweregrades der Präkanzerose differenziert (siehe Kasten). Bei hrHPV-negativen Frauen zwischen 15 und 26 Jahren reduzierte die Impfung die Inzidenz einer CIN Grad II oder höher von 164 auf 2von 10.000 Frauen, die Inzidenz einer CIN Grad III oder höher von 70 auf 0 von 10.000 Frauen und die eines AIS – mit moderater Evidenz – von 9 auf 0 von 10.000 Frauen. Bei Berücksichtigung aller jungen Frauen unabhängig vom HPV-Status war der Effekt weniger deutlich. Ältere Frauen (25 – 45 Jahre) profitieren wahrscheinlich ebenfalls von einer Impfung, allerdings nur, wenn sie zuvor HPV-­negativ waren.

Zervikale Präkanzerosen

Die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) ist durch eine oberflächliche Neubildung des Plattenepithels des Gebärmutterhalsgewebes gekennzeichnet [6, 7]. Im Rahmen der kostenlosen Früherkennung für Frauen ab dem 20. Lebensjahr können die symptomlosen Krankheitsvorstufen des Zervixkarzinoms mittels zytologischem Abstrich vom Gebärmutterhals („Pap-Test“) aufgespürt werden. Bei auffälligen Befunden wird eine Kolposkopie (Scheidenspiegelung) mit histologischer Abklärung durchgeführt.

Es werden drei Schweregrade unterschieden

  • CIN 1: leichte Dysplasie (frühe, aber kontrollbedürftige Befunde)
  • CIN 2: mittelschwere Dysplasie (spontane Heilungen ohne Behandlung möglich, wenn auch seltener)
  • CIN 3: schwere Dysplasie und Carcinoma in situ (fortgeschrittene Krebsvorstufe)

Adenocarcinoma in situ (AIS/ACIS), die vom Zylinderepithel der Zervix ausgehen, werden im Vergleich zu den Vorstufen des Plattenepithelkarzinoms seltener diagnostiziert [2].

Keine Sicherheitsbedenken

Für ein erhöhtes Risiko unerwünschter Ereignisse nach der Impfung gibt es keine Hinweise. Einflüsse auf Schwangerschaftsverläufe sowie eine mögliche Teratogenität können noch nicht abschließend bewertet werden, das Risiko für Fehlgeburten war allerdings in allen Studienarmen ähnlich.

Die Autoren stufen die Evidenz, dass eine HPV-Impfung vor zervikalen Präkanzerosen schützt, als hoch ein. Zur Erhöhung der Durchimpfungsrate sollte daher entsprechende Aufklärungsarbeit geleistet werden. |

Quelle

[1] Arbyn M et al. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;5:CD009069

[2] Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom. Version 1.0,2014;AWMF-Registernummer 032/033OL

[3] Cancer Research UK. Cervical cancer incidence statistics. www.cancerresearchuk.org; Abruf am 06. Juni 2018

[4] Robert-Koch-Institut. Schutzimpfung gegen Humane Papillomaviren (HPV): Häufig gestellte Fragen und Antworten. www.rki.de; Abruf am 08. Mai 2018

[5] Frisch J. Traurige Bilanz der HPV-Impfung. www.aerztezeitung.de; Abruf am 06. Juni 2018

[6] Gross G et al. S3-Leitlinie zur Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien. 12/2013; AWMF-Registernummer 082/002

[7] Krebsinformationsdienst des Deutsches Krebsforschungszentrums (DKFZ). Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs: Untersuchung und Behandlung. www.krebsinformationsdienst.de, Abruf am 06. Mai 2018

Apothekerin Dr. Julia Podlogar

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