Therapien im Gespräch

Neue Karrieren für alte Bekannte?

Einige Wirkstoffe gegen Diabetes mellitus Typ 2 haben Zusatznutzen

eda | Wirkstoffe aus der Gruppe der Glitazone, Glutide oder Glifozine wurden vor einigen Jahren auf den Markt gebracht, um bei Diabetes mellitus vorrangig die Blutzuckerwerte zu normalisieren. Doch bei genauerer Betrachtung zeigen sich weitere nützliche Wirkungen. Wird es bald neue Indikationen geben?

Pioglitazon gegen Fettleber

Anfang des Jahres sorgte eine Veröffentlichung in der Fachzeitschrift JAMA Internal Medicine für Aufmerksamkeit. Eine Metaanalyse kam zu dem Ergebnis, dass die Einnahme von Pioglitazon bei Patienten mit einer nicht-alkoholischen Fettleber zum Rückgang einer fortgeschrittenen Leberfibrose führen kann.

Dass ausgerechnet Pioglitazon positiv bei einer Lebererkrankung wirken soll, überraschte sehr. Denn bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion ist der Wirkstoff kontraindiziert; vor und während einer Behandlung müssen deshalb die Transaminasen kontrolliert werden. Vieles deutet darauf hin, dass Lebertoxizität sogar ein Klasseneffekt der Glitazone sein könnte. So wurde Tro­glitazon wegen zahlreicher dadurch verursachter Todesfälle vom Markt genommen. Rosiglitazon wird ebenfalls mit tödlichem Leberversagen in Verbindung gebracht, und unter Pioglitazon sind auch bereits schwere Leberschäden beschrieben worden. Darüber hinaus wäre eine Gewichtszunahme als bekannte Nebenwirkung von Pioglitazon ebenfalls kontraproduktiv, da Patienten mit nicht-alkoholischer Fettleber ihr Gewicht reduzieren sollten. Außerdem wurde in Studien über ein erhöhtes Risiko für Karzinome sowie für Herzinsuffizienz berichtet.

Doch der Wirkmechanismus der Glitazone spricht für den Einsatz bei der nicht-alkoholischen Fettleber: Der Glucose- und Lipidstoffwechsel wird nämlich dadurch positiv beeinflusst, da der Gamma-Subtyp des Peroxisomal Proliferator-activated Rezeptors (PPARγ) im Zellkern stimuliert wird – und Insulin-Resistenz gilt als wichtiger pathogenetischer Faktor der nicht-alkoholischen Fettleber.

Die Metaanalyse in der Fachzeitschrift JAMA Internal Medicine brachte zutage, dass Pioglitazon – auch bei Nichtdiabetikern – den Fibrosegrad der Leber signifikant verbessert und die nicht-alkoholische Fettleber sogar zurückbildet. Doch Experten sind sich unsicher, ob die Veränderung der histologischen Merkmale tatsächlich auch eine klinische Relevanz haben wird. In einem Kommentar zur Studie wird auf Krankheitsbilder wie Aszites oder Enzephalopathie hingewiesen. Auch die Notwendigkeit einer Lebertransplantation ist im fortgeschrittenen Stadium der Erkankung eine Option. Schließlich kann es auch zum leberbedingten Tod kommen. Im Zusammenhang mit diesen Endpunkten sei es noch zu früh, Pioglitazon zu empfehlen. (DAZ 14, S. 32)

Foto: JenkoAtaman – stock.adobe.com
Klasseneffekte wie Zusatznutzen bei den Antidiabetika können zu einer Erweiterung ihrer Indikationen führen.

Liraglutid wirkt besser als eine Lebensstiländerung

Die Progression eines Prädiabetes zum Diabetes mellitus Typ 2 lässt sich bekanntermaßen vor allem durch eine nichtmedikamentöse Lebensstilintervention verhindern. Sowohl in der Finnischen Diabetes Prevention Studie als auch im US-amerikanischen Diabetes-Prevention Program wurde eine relative Risikoreduktion von knapp 60 Prozent beschrieben. Medikamentöse Interventionen bei Prädiabetes mit Metformin, Acarbose oder einem Glitazon waren hier mit relativen Reduktionsraten zwischen 30 bis 40 Prozent weniger effektiv als die Lebensstilintervention. Nun wird diskutiert, ob Liraglutid das Diabetes-Risiko wesentlich besser senken kann.

Der zu injizierende Arzneistoff ist ein Vertreter der Glucagon-like peptide-1 Rezeptor­agonisten (GLP-1-Analoga). Sie stimulieren bei erhöhten Blutzuckerwerten die Insulin-Sekretion und hemmen ebenso Glucose-abhängig die Glucagon-Sekretion. Aufgrund dieser Eigenschaften werden sie zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 eingesetzt und weisen dabei ein nur geringes Hypoglykämierisiko auf. Darüber hinaus verlangsamen GLP-1-Analoga die Magenentleerung und stimulieren zen­tralnervös das Sättigungsgefühl. Über diese beiden Mechanismen wird der Gewichtsverlust erklärt, der bei der Therapie auftreten kann. Auch der Blutdruck wird positiv beeinflusst und es gibt Studien, die Vorteile bezüglich kardiovaskulärer Endpunkte zeigen.

Foto: privat
Prof. Dr. med Baptist Gallwitz stellt fest, dass Zusatznutzen häufig Klasseneffekte sind.

Im großangelegten Studienprogramm „SCALE Obesity and Prediabetes“ konnte nun nachgewiesen werden, dass während eines dreijährigen Beobachtungszeitraums die Neuerkrankungen an Diabetes mellitus Typ 2 unter Liraglutid weniger häufiger sind als in der Placebogruppe. Im Gesamten senkte Liraglutid das rela­tive Erkrankungsrisiko um fast 80 Prozent. Prof. Dr. med. Baptist Gallwitz, Leiter der endokrinologischen Ambulanz des Universitätsklinikums Tübingen, stellt fest, dass Liraglutid bei Patienten mit Adipositas und Prädiabetes das Fortschreiten des Prädiabetes zum vollausgeprägten Diabetes mellitus Typ 2 signifikant verhindern kann. Für ihn könnte eine medi­kamentöse Adipositas-Therapie bei Prädiabetes eine Alternative zu einer bariatrischen Operation sein. Vorher muss aber geklärt werden, ob die Menschen mit Prädiabetes neben dem Vorteil bezüglich der Progression zum Typ-2-Diabetes auch kardiovaskuläre Vorteile durch die Behandlung mit Liraglutid haben und wie lang anhaltend die vorteilhaften Effekte nach Beendigung einer Therapie sind (DAZ 14, S. 34).

Schützen alle Glifozine vor Herzinfarkt und Schlaganfall?

Ende 2015 wurden für den SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin erstmals positive Endpunktdaten für kardiovaskuläre Outcomes in der EMPA-REG-Outcome-Studie gezeigt. In dieser Studie hatten Patienten mit zu­sätzlicher Empagliflozin-Therapie gegenüber antidiabetischer Standardtherapie einen signifikanten Vorteil durch Verminderung des kombinierten primären Endpunkts aus nichttödlichem Myokardinfarkt und Schlaganfall sowie der kardiovaskulären Todesfälle. Auch die Gesamtsterblichkeit und das Auftreten von Herzinsuffizienz wurde signifikant vermindert. Die Daten waren damals so überzeugend, dass die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) eine Indikation für dieses Gliflozin für alle Diabetiker mit kardiovaskulärer Vorerkrankung sah. Auch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat einen „beträchtlichen Zusatznutzen“ für bestimmte ­Patientengruppen mit Diabetes Typ 2 und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bescheinigt.

SGLT-2-Hemmer sind orale Antidiabetika, die den Blutzucker senken, indem sie nach der physiologisch stattfindenden, fast vollständigen glomerulären Filtration von Glucose deren tubuläre Rückresorption aus dem proximalen Tubulus hemmen. Überschüssige Glucose wird dadurch mit dem Urin ausgeschieden.

Die naheliegende Frage: Gilt der kardiovaskuläre Nutzen, der in der EMPA-ReG-Outcome-Studie nachgewiesen wurde, nur für Empagliflozin oder handelt es sich um einen Klasseneffekt aller Glifozine?

Prof. Dr. med. Baptist Gallwitz weist in dem Zusammenhang auf neue Studiendaten hin, die im Juni auf der Jahrestagung der Amerikanischen Diabetesgesellschaft ADA vorgestellt wurden. Die Daten für Canagliflozin weisen in die gleiche Richtung und bestätigen die Befunde der Studie für Empaglifozin. Darüber hinaus konnte nachgewiesen werden, dass bei Patienten, die mit Dapagliflozin behandelt wurden, sich ebenfalls das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen signifikant verringert. 2019 soll die entsprechende kardiovaskuläre Endpunkt­studie DECLARE zu Dapagliflozin veröffentlicht werden. (DAZ 34, S. 28) |

Wenn Diabetes juckt - Hilfe bei chronischem Pruritus

Juckreiz (Pruritus) ist ein häufiges Symptom systemischer Erkrankungen. Auch Diabetiker sind betroffen. Der Leidensdruck der Patienten ist hoch und ihre Lebensqualität deutlich eingeschränkt.

Ein Pruritus bei Diabetes mellitus kann generalisiert oder lokal auftreten. Der lokale Juckreiz betrifft vor allem die Extremitäten, den Genitalbereich und die Kopfhaut. Im Laufe der Erkrankung kommt es zu (infizierten) Kratzläsionen. Hautveränderungen können bereits vor der Erstmanifestation eines Diabetes auftreten. Eine verringerte Glucose­toleranz und ein erhöhter Nüchternblutzuckerspiegel begünstigen einen sogenannten prämonitorischen Pruritus.

Als mögliche Ursachen für chronischen Pruritus wird der Diabetes als Grunderkrankung selbst, die diabetische Nephropathie sowie die Neuropathie angesehen. Im Konkreten tragen folgende Faktoren zum Krankheitsbild bei:

  • vermindertes Schwitzen
  • Verlust des Säureschutzmantels der Haut
  • Antidiabetika (z. B. Glimepirid, Metformin, Tolbutamid)
  • irreversible Glykierung von Proteinen, Lipiden und Nucleinsäuren
  • Bildung inflammatorischer Zytokine und anderer Botenstoffe
Foto: nebari – Fotolia.com

Die Therapie findet sowohl topisch als auch systemisch statt. Laut Leitlinie sind bei lokalem Pruritus Cremes oder Pflaster mit Capsaicin Mittel der ersten Wahl. Darüber hinaus stehen Gabapentin und Pregabalin sowie Antidepressiva (Paroxetin, Amitriptylin, Mirtazapin) zur Wahl. Kratzläsionen werden kurzzeitig mit topischen Steroiden behandelt.

Damit der Juckreiz nicht chronisch wird, können Diabetiker durch eine konsequente Hautpflege vorbeugen.

Sie sollten Faktoren, die eine trockene Haut begünstigen, meiden. Hierzu zählen trockenes Klima, Hitze, Sonnenbaden, häufiges Waschen, Duschen und Baden. Zur Hautreinigung verwenden Diabetiker am besten milde, pH-neutrale Seifen. (DAZ 11, S. 46)

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