Arzneimittel und Therapie

Möglichst nicht bei Gastroenteritis und Fieber

BfArM will Risiken Antihistaminika-haltiger Antiemetika bei Kleinkindern minimieren

du | Das BfArM plant Maßnahmen zur Risikominimierung von oralen und rektalen Dimenhydrinat- und Diphenhydramin-haltigen Antiemetika für die Anwendung bei Kindern bis zu drei Jahren. Die Behörde beruft sich dabei unter anderem auf eine Auswertung der UAW-Datenbank. Hier finden sich 39 Meldungen über schwerwiegende Arzneimittelwirkungen dieser Substanzen in der Altersgruppe der 0- bis 3-Jährigen. Fünf Kinder starben.

Dimenhydrinat (Salz aus Diphenhydramin und 8-Chlortheophyllin, z. B. in Vomex®, Vomacur®) und Diphenhydramin (Emesan®) sind zur Vorbeugung und Behandlung von Reisekrankheit, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen zugelassen. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) warnt schon seit Jahren vor der Anwendung von Antihistaminika der ersten Generation vor allem bei Kindern bis drei Jahren. Im Visier hatte sie neben Dimenhydrinat und Diphenhydramin auch Doxylamin und Promethazin. Dabei sieht sie zum einen Gefahren durch die als Sedativa und Antiemetika rezeptfrei erhältlichen Arzneimittel, warnt aber auch vor dem Missbrauch von Antihistaminika-haltigen Erkältungspräparaten, die nicht zur Behandlung dieser Altersgruppe zugelassen sind.

Foto: Konstantin Sutyagin – stock.adobe.com
Reiseübelkeit verhindern, das gelingt mit Dimenhydrinat-bzw. Diphenhydramin-haltigen Präparaten, meist schlafen die Kinder auch noch gut. Doch Kinder- und Jugendärzte warnen schon seit Längerem vor Intoxikationen vor allem bei Kleinkindern.

2012 hatte die DGKJ ihrer Sorge mit einem Positionspapier Nachdruck verliehen (s. DAZ 2012, Nr. 46, S. 60). In Deutschland waren zu diesem Zeitpunkt nur Doxylamin, Diphenhydramin und Dimenhydrinat für die rezeptfreie Behandlung von Kindern bis zu drei Jahren als Sedativa und Antiemetika zugelassen. Doxylamin (Sedaplus®), zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen bei Kindern ab dem 6. Lebensmonat indiziert, soll jetzt jedoch nach den Empfehlungen des Sachverständigenausschusses für Verschreibungspflicht für Kinder unter 18 Jahren der Rezeptpflicht unterstellt werden. Eine solche Maßnahme ist für Diphenhydramin- und Dimenhydrinat- haltige Antiemetika bislang nicht geplant.

Die Sorge um den unkontrollierten Einsatz dieser Substanzen begründete die DGKJ in ihrem Positionspapier mit pharmakologischen Besonderheiten im Kindesalter. Sie verwies darauf, dass die Antihistaminika der ersten Generation gut liquorgängig seien und so neben der Unterdrückung der allergischen Symptomatik in der Peripherie durch Blockade zerebraler H1-Rezeptoren zentralnervöse Symptome auslösen könnten. Dadurch trete bereits bei üb­licher Dosierung der ausgeprägte und lang andauernde (> 24 Stunden) sedierende Effekt ein, der bei älteren Kindern zu Tagesmüdigkeit, Benommenheit, Konzentrationsstörungen und letztendlich bei toxischer Dosis zu Halluzinationen und Krämpfen führen könne. Bei Säuglingen sei dagegen vermehrt mit zentralen Atemstörungen wie Schlafapnoen und im ungünstigsten Fall mit einem kardiorespiratorischen Kollaps zu rechnen. Die anticholinerge, atropinähnliche (Neben-)Wirkung sei nicht nur für die erwünschte antiemetische Wirkung, sondern auch für die häufigen unerwünschten Effekte Mundtrockenheit, Sekreteindickung (Cave: ob­struktive Atemstörung!), Blasenentleerungsstörung, Obstipation, tachykarde Herzrhythmusstörung (QT-Zeit-Verlängerung) und unter Umständen für das zentrale anticholinerge Syndrom verantwortlich zu machen. Laut Fachinformationen seien besonders Kinder bei einer Dimenhydrinat-Vergiftung durch diese zentrale Vagusblockade ­lebensbedrohlich gefährdet.

Dieses von der DGKJ beschriebene Nebenwirkungsspektrum spiegelt sich auch in den jetzt vom BfArM veröffentlichten 39 UAW-Datenbank-Fällen in der Altersgruppe der 0- bis 3-Jährigen wider: In elf Fällen wurden Krampfanfälle, in zehn Fällen Intoxikationen, in weiteren zehn Fällen Somnolenz und in sechs Fällen Pulsänderungen gemeldet. Fünf Kinder starben. Bei vier von diesen Kindern lag die Diphenhydramin-Konzentration im Blut deutlich über dem Cmax-Wert, der nach einer Gabe eines 40-mg-Dimenhydrinat-Suppositoriums zu erwarten gewesen wäre. Zwei der verstorbenen Kinder hatten einen Krampfanfall erlitten. In zwei Fällen war das Antihistaminikum wegen einer Gastroenteritis gegeben worden, in zwei weiteren Fällen in Zusammenhang mit einem nicht näher charakterisierten fieberhaften Infekt. Das BfArM stellt dazu fest, dass Dimenhydrinat und Diphenhydramin insbesondere bei Überdosierung Krampfanfälle auslösen können. Da Säuglinge und Kleinkinder eine vulnerable Patientengruppe für das Auftreten von Krampfanfällen bei fieberhaften Infekten seien, müsse davon ausgegangen werden, dass die Anwendung eines krampfauslösenden Arzneimittels bei dieser Patienten­gruppe das Risiko für einen Krampfanfall zusätzlich erhöht. Vor diesem Hintergrund hat das BfArM ein Stufenplanverfahren eingeleitet. Die Behörde möchte die Produktinformationen der für 0- bis 3–Jährige zugelassenen Dimenhydrinat- und Diphenhydramin-haltigen Arzneimittel so ändern, dass auf die Gefahren bei Überdosierung und auf eine strenge Indikationsstellung deutlich hingewiesen wird. So soll gesondert darauf verwiesen werden, dass diese Arzneimittel bei Kindern bis zu drei Jahren nicht zur Behandlung einer banalen Gastroenteritis eingesetzt werden sollten. Auch bei fieberhaften Infekten ist die Indikation streng zu stellen: fiebernde Kleinkindern sollten mit diesen Substanzen nicht behandelt werden (s. Kasten). |

Dimenhydrinat/Diphenhydramin: Geplante Änderungen der Produktinformationen

Änderung der Fachinformation

Kapitel 4.2 Dosierung und Art der Anwendung
Überdosierung mit Dimenhydrinat/Diphenhydramin, dem Wirkstoff von -/-, kann insbesondere bei Kindern unter 3 Jahren lebensbedrohlich sein und muss deshalb insbesondere in dieser Altersgruppe unter allen Umständen vermieden werden. Es dürfen nicht mehr als 5 mg*/kg KG/24 Stunden gegeben werden**. 
Dieser Wortlaut sollte besonders hervorgehoben werden.

Kapitel 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Studien haben gezeigt, dass die Gabe von Dimenhydrinat/Diphenhydramin an Säuglinge und Kleinkinder zur Behandlung einer banalen Gastroenteritis keinen Vorteil im Vergleich zu einer alleinigen Substitution mit Flüssigkeit und Elektrolyten zeigt. Vor dem Hintergrund eines gehäuften Auftretens von schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Kindern bis drei Jahren in dieser Indikation soll Dimenhydrinat/Diphenhydramin nicht zur Behandlung einer banalen Gastroenteritis eingesetzt werden. Da Dimenhydrinat/­Diphenhydramin besonders bei Kleinkindern einen Krampfanfall auslösen kann und diese Patientengruppe ebenfalls zu Fieberkrämpfen neigt, sollte Dimenhydrinat/Diphenhydramin nicht bei fieberhaften Infekten gegeben werden. Die Indikation ist bei Kindern bis drei Jahren streng zu stellen. Die empfohlene Tageshöchstdosis darf bei dieser Altersgruppe auf keinen Fall überschritten werden. Sie wird für ein Gewicht von 8 kg mit 40 mg/24 h angegeben, bei einem Gewicht von 16 kg mit 80 mg.

Änderungen der Gebrauchsinformation
2. WAS SOLLTEN SIE VOR DER ANWENDUNG VON -/- BEACHTEN?
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern bis 3 Jahren kann es unter -/- zu schweren Nebenwirkungen wie zum Beispiel Krampfanfällen kommen. Die Indikation zur Behandlung sollte daher bei dieser Patientengruppe streng gestellt werden. Kleinkinder mit einfacher Magendarmgrippe oder fiebrigen Infekten sollten nicht mit -/- behandelt werden. In diesen Fällen sollte aber auf eine ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten geachtet werden.

3. WIE IST -/- ANZUWENDEN? 
Überdosierung mit Dimenhydrinat/Diphenhydramin, dem Wirkstoff von -/-, kann insbesondere bei Kindern unter 3 Jahren lebensbedrohlich sein und muss deshalb insbesondere in dieser Altersgruppe unter allen Umständen vermieden werden. Geben Sie Ihrem Kleinkind daher nie mehr als 5 mg*/kg Körpergewicht in 24 Stunden (Kindergewicht 8 kg: Tageshöchstdosis 40 mg/24 h; Kindergewicht 16 kg: Tageshöchstdosis 80 mg).

Überschreitung der Höchstdosis
Es wird für notwendig erachtet, die Produktinformationen von Dimenhydrinat-haltigen Arzneimitteln, deren Dosierung die zulässige Höchstdosis von 5 mg/kg KG/Tag für Kinder bis drei Jahren überschreiten, wie folgt zu ändern:

Fachinformation:
Kapitel 4.3 Gegenanzeigen

70 mg feste Formulierungen: Darf bei Kindern unter 14 kg Körpergewicht nicht angewendet werden.


*Bei den Diphenhydraminin-haltigen Arzneimitteln ist die Tageshöchstdosis vom pharmazeutischen ­Unternehmer zu ermitteln.** Die pharmazeutischen Unternehmer sind aufgefordert, die empfohlenen Dosen vor dem Hintergrund der nicht zu überschreitenden Tageshöchstdosis per kg Körpergewicht (KG) zu überprüfen und ggf. zu ändern.

Quelle

Schreiben des BfArM, 9. August 2017: Anhörung nach dem Stufenplanverfahren, Stufe II: orale und rektale Darreichungsformen Dimenhydrinat-haltiger und Diphenhydramin-haltiger Antiemetika für Kinder bis 3 Jahren

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