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Beratung

Trügerische Sicherheit

Datenlage zu Phytopharmaka in der Schwangerschaft ist unbefriedigend

Eine Schwangerschaft ist eine besondere Phase im Leben einer Frau. Viele Faktoren können die Entwicklung des Embryos im Mutterleib beeinflussen. Seit dem Contergan®-Skandal vor 55 Jahren werden Arzneistoffe besonders kritisch betrachtet, denn natürlich bleiben auch Schwangere nicht von Erkrankungen verschont. In dieser Situation suchen sie oft Rat in der Apotheke. Meist herrscht eine große Verunsicherung – was ist sicher, was darf man nehmen, was sollte man lieber lassen? Eine Herausforderung für den Apotheker – zumal die Datenlage zur sicheren Verwendung von Arzneimitteln in der Schwangerschaft recht unbefriedigend ist, da es kaum Studien gibt. Die meisten Daten zur Beurteilung des fetalen Risikos basieren auf Einzelfallbeschreibungen und Erfahrungen in der klinischen Anwendung. Auch der derzeitige Wissensstand zum Einsatz von Phytopharmaka in der Schwangerschaft ist eher heterogen. | Von Kristina Jenett-Siems

Heilpflanzen werden von großen Teilen der Bevölkerung als „natürlich“ und folglich als unschädlich im Gegensatz zu chemischen Arzneistoffen wahrgenommen, denen man eher geneigt ist, ein schädigendes Potenzial zuzuschreiben. Insofern kommt gerade in der Schwangerschaft häufig die Frage nach pflanzlichen Alternativen auf. Aus wissenschaftlicher Sicht muss man allerdings klar feststellen, dass auch pflanzliche Extrakte toxikologisch problematische Substanzen enthalten können. Man denke zum Beispiel an das Thujon aus Wermut oder Salbei, das in bestimmten Konzentrationen neurotoxisch wirkt, oder an die kanzerogenen und hepatotoxischen Pyrrolizidin-Alkaloide. Außerdem handelt es sich bei Extrakten um klassische Vielstoffgemische, was eine Beurteilung der Sicherheit für die Anwendung während der Schwangerschaft nicht unbedingt erleichtert. Hinzu kommt, dass Phytopharmaka, von wenigen Ausnahmen abgesehen, eher bei leichteren Erkrankungen bzw. Befindlichkeits­störungen eingesetzt werden, sodass mögliche Risiken als kaum akzeptabel erscheinen. Insofern kann man in Anbetracht der unklaren Datenlage zu den meisten Phytopharmaka sicherlich zu dem Schluss kommen, dass ein Einsatz eher vermieden werden sollte. Dieser therapeutische Nihilismus wird allerdings dem Bedürfnis der Schwangeren, die eine Linderung ihrer Symptome wünscht, auch nicht gerecht. So bleibt nur der schwierige Versuch einer individuellen Risikoabschätzung, für die ein Blick in den Beipackzettel sich meist als wenig hilfreich erweist. Die Hersteller halten sich, natürlich auch aus rechtlichen Gründen, sehr bedeckt und verweisen meist auf fehlende klinische Erfahrungen. Hilfreich kann dagegen ein Blick in die Embryotox-Datenbank sein. Das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie in Berlin bietet seit fast 30 Jahren unabhängige Informationen zur Verträglichkeit der wichtigsten Arzneimittel und zur Therapie häufiger Erkrankungen in Schwangerschaft und Stillzeit. Das Internetportal unter www.embryotox.de umfasst derzeit 420 Wirkstoffe, allerdings sind bisher nur wenige Arzneipflanzen bzw. Phytopharmaka bewertet worden.

Übelkeit und Erbrechen

Insbesondere zu Beginn der Schwangerschaft leiden 50 bis 60% der Frauen unter Übelkeit und Erbrechen, wobei die Symptomatik individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt ist. Bei einigen Frauen bleibt die Problematik während der gesamten Schwangerschaft bestehen. Als phytotherapeutische Option kommt für diese Indikation der Ingwer infrage. In den letzten Jahren sind zu diesem Thema eine ganze Reihe von Studien publiziert worden, in denen einerseits eine Überlegenheit gegenüber Placebo gezeigt werden konnte, während andererseits keine negativen Einflüsse der Medikation auf die Dauer der Schwangerschaft bzw. die Entwicklung des Kindes beobachtet wurden [1]. Insofern kann ein Therapieversuch mit einer Dosierung von bis zu einem Gramm Ingwer pro Tag erwogen werden. Auch in der Em­bryotox-Datenbank finden sich keine Hinweise auf ein schädigendes Potenzial, allerdings wird auf häufige Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen und Sodbrennen hingewiesen. Ein in Deutschland zugelassenes Monopräparat auf Ingwer-Basis ist Zintona®. Die Kapseln enthalten 250 mg Ingwer-Pulver und können zur Verhütung der Symptome bei Reisekrankheit eingesetzt werden. Da in der Packungsbeilage darauf hingewiesen wird, dass das Arzneimittel aufgrund unzureichender Erfahrungen nicht in der Schwangerschaft angewendet werden sollte, ist diese Diskrepanz bei einer Empfehlung der Frau unbedingt zu erläutern.

Obstipation

Verstopfung ist ebenfalls ein häufiges Symptom in der Schwangerschaft. Ursachen sind unter anderem die relaxierende Wirkung von Progesteron auf die Darmmuskulatur, eine gesteigerte Wasserresorption und eventuell eine Eisen-Supplementation. Wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen wie gesteigerte Flüssigkeitszufuhr, regelmäßige körperliche Bewegung und ballaststoffreiche Ernährung nicht ausreichend wirksam sind, können z. B. Flohsamenschalen als pflanzlicher Quellstoff empfohlen werden. Flohsamenschalen sind lose oder portioniert erhältlich (z. B. Metamucil®, Mucofalk®) und können bedenkenlos auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Bei der Abgabe sollte allerdings immer auf die Anwendung mit ausreichend Flüssigkeit hingewiesen werden, da es ansonsten im schlimmsten Fall zu einem Darmverschluss kommen kann. Die Anwendung von anthranoidhaltigen Laxanzien (Sennesblätter, Aloe) wird dagegen teilweise kontrovers diskutiert. Insbesondere in der englischsprachigen Literatur werden Sennesblätter durchaus als mögliches Laxans auch für Schwangere aufgeführt [2]. In der Tat gibt es keine Hinweise auf ein teratogenes Potenzial. Stattdessen besitzen Anthranoide, und hier insbesondere die Aloine, aber möglicherweise eine stimulierende Wirkung auf die Uterusmuskulatur, weshalb anthranoidhaltige Drogen laut Embryotox in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden sollten.

Schwangerschaftserbrechen

Fast alle Schwangeren berichten in den ersten acht bis zwölf Schwangerschaftswochen von morgendlichem Erbrechen mit Übelkeit. Zur Beruhigung der Magens kann neben Ingwer auch ein Tee empfohlen werden:

Kamillenblüten 30,0 g

Melissenblätter 30,0 g

Pfefferminzblätter 30,0 g

Ingwerwurzel 10,0 g

Von der Mischung einen gehäuften Teelöffel mit 150 ml kochendem Wasser übergießen und zehn Minuten ziehen lassen, abseihen und mehrmals täglich warm trinken.

Hält das Erbrechen den ganzen Tag an und sind Essen und Trinken nicht mehr möglich, dann spricht man von einem pathologischen Schwangerschaftserbrechen (Hyperemesis gravidarum), das selten auftritt und ärztlich behandelt werden muss.

Harnwegsinfekte

Reizungen und Infektionen der ableitenden Harnwege stellen für viele Frauen ein immer wiederkehrendes Problem dar. Gerade in der Schwangerschaft sind aber die Grenzen der Selbstmedikation sehr deutlich zu machen. Aus einer unbehandelten Blasenentzündung kann sich eine Nierenbeckenentzündung entwickeln, die mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko verknüpft ist. Insofern gelten auch asymptomatische Harnwegsinfekte im Verlauf einer Schwangerschaft immer als problematisch und sollten ärztlich überwacht werden. Zudem sind die potenziellen pflanzlichen Alternativen auch eher kritisch zu betrachten. Fertigarzneimittel aus Bärentraubenblättern (z. B. Cystinol akut® Dragees) sind laut Packungsbeilage in der Schwangerschaft kontraindiziert. Das enthaltene Arbutin wird mittels Glycosidasen in der Darmmukosa gespalten und dann in Form des hochreaktiven und potenziell kanzerogenen Hydrochinons aufgenommen. Dieses wird im Körper zwar sehr schnell zu ungiftigen Konjugaten metabolisiert, sodass das tatsächliche Risiko vermutlich gering sein dürfte, dennoch sollte der Einsatz während der Schwangerschaft vermieden werden. Canephron® N Dragees werden ebenfalls als traditionelles pflanzliches Arzneimittel zur Behandlung leichter Harnwegsbeschwerden eingesetzt und von Frauenärzten teilweise auch Schwangeren empfohlen. Die Dragees enthalten Tausendgüldenkraut, Rosmarinblätter und Liebstöckelwurzel. Laut Packungsbeilage gibt es keine Hinweise auf eine schädigende Wirkung, dennoch sollte aufgrund mangelnder Erfahrung die Anwendung in der Schwangerschaft vermieden werden. In Osteuropa, wo das Arzneimittel viel verwendet wird, ist 2015 eine methodisch allerdings etwas fragwürdige Studie zur Sicherheit während des ersten Trimenons durchgeführt worden, in der keine negativen Effekte beobachtet wurden [3]. Zu Angocin® Tabletten, einem Präparat, das Meerrettich und Kapuzinerkresse enthält und wegen der antimikrobiell wirksamen Senfölglykoside bei Harnwegsinfekten eingesetzt wird, sind bisher kaum reproduktionstoxikologische Studien durchgeführt worden, sodass eine sichere Abschätzung des potenziellen Risikos nicht möglich ist. Tees, in denen Birkenblätter, Brennnesselblätter, Goldrute oder Schachtelhalm enthalten sind, können sicherlich in der üblichen Dosierung als unterstützende Behandlung empfohlen werden, hier ist keine schädigende Wirkung zu erwarten. Ebenfalls als unbedenklich gilt der kurzzeitige Einsatz von Cranberrysaft, bisherige Erfahrungen und auch Studien weisen laut Embryotox nicht auf ein erhöhtes teratogenes Risiko hin, allerdings ist bei Betrachtung der aktuellen Studienlage auch die Wirksamkeit als nicht belegt anzusehen.

Sanfte Hilfe bei schweren Beinen

Besonders gegen Ende der Schwangerschaft lagert der Körper der Schwangeren oft große Mengen an Wasser ein. Wenn eine Präklampsie als Ursache ausgeschlossen wurde, können folgende Maßnahmen hilfreich sein:

  • ausgewogene Ernährung und ausreichend Flüssigkeits­zufuhr (zwei Liter)
  • sportliche Betätigung wie Schwimmen oder Gehen
  • Hochlagern der Beine
  • Tragen von Kompressionsstrümpfen
  • kalte Güsse oder warme Fußbäder mit Salzwasser
  • sanfte Massage mit Venengelen auf Basis von Ross­kastanien- oder Weinlaubextrakt

Infekte der oberen Atemwege

Infekte der oberen Atemwege befallen jeden von uns mehrmals im Jahr und auch Schwangere bleiben nicht verschont. Meist sind die Auslöser viraler Natur und die Erkrankung verläuft selbstlimitierend. Insofern könnte prinzipiell auf den Einsatz von Arzneimitteln verzichtet werden, allerdings besteht in Anbetracht der belastenden Symptome häufig ein ausgeprägter Therapiewunsch der Betroffenen. Empfohlen werden können Dampfinhalationen mit Zusatz von Kamille oder Thymian, um die Atemwege von zähem Schleim zu befreien. Laut Embryotox erscheint auch die Anwendung von Extrakten aus Thymian und Efeu zur Erleichterung des Abhustens akzeptabel. Hier ist allerdings zu berücksichtigen, dass viele pflanzliche Hustensäfte Alkohol enthalten und aus diesem Grund für Schwangere problematisch sind. Zwar tritt das bekannte und gefürchtete fetale Alkoholsyndrom erst beim Konsum größerer Mengen an Alkohol auf, die bei der bestimmungsgemäßen Anwendung von Hustensäften nicht zu erreichen sind (man bewegt sich hier eher in Bereichen, die z. B. auch mit dem Konsum von alkoholfreiem Bier erreicht werden können, das ja laut Gesetz bis zu 0,5% Alkohol enthalten darf), dennoch sollten alkoholfreie Varianten empfohlen werden, um jegliches Risiko zu vermeiden. Auch die Anwendung von Thymian-Tee ist möglich, sofern sie nicht im Übermaß erfolgt. Bei Reizhusten und Heiserkeit kann Isländisch Moos in Form von Pastillen (z. B. Isla Moos®) empfohlen werden. Leider existieren zu Präparaten mit ätherischen Ölen wie Soledum® und Gelomyrtol® und Kombination mit Pflanzenextrakten wie Sinupret®, die bei Sinusitis indiziert sind, keine belastbaren Daten zur Verwendung während der Schwangerschaft. Aus Tierexperimenten sind zwar bisher keine reproduktionstoxischen Effekte bekannt, aber aufgrund mangelnder Erfahrungen beim Menschen empfehlen die Hersteller eine Anwendung nur nach strenger Indikationsstellung durch den Arzt. Auch zu Umckaloabo®, das einen Extrakt aus der Kapland-Pelargonie enthält und zur Linderung der Symptome einer akuten Bronchitis geeignet ist, existieren keine Untersuchungen bezüglich der Anwendung in der Schwangerschaft, allerdings wird eine potenzielle Lebertoxizität diskutiert. Das in diesem Zusammenhang eingeleitete Stufenplanverfahren des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ist inzwischen mit der Auflage abgeschlossen worden, einen entsprechenden Hinweis auf eine mögliche Lebertoxizität in die Packungsbeilage aufzunehmen. Vor diesem Hintergrund sollte es gerade in einer so vulnerablen Phase wie der Schwangerschaft eher nicht angewendet werden.

Schlafstörungen, Unruhe, Depressionen

Viele Frauen leiden in der Schwangerschaft unter Schlafstörungen. Am Anfang spielt hierbei neben psychischen Aspekten oft die hormonelle Umstellung eine Rolle, während in der Spätschwangerschaft das zunehmend Raum einnehmende Baby einen erholsamen Schlaf erschwert. Aus phytotherapeutischer Sicht kommen ausreichend hoch dosierte Baldrian-Präparate zur Unterstützung des Schlafes infrage. Laut Embryotox ist der Einsatz derartiger Präparate durchaus akzeptabel. Es gibt eine lange Markterfahrung, während der bisher keine Beeinträchtigungen der Embryonalentwicklung bekannt geworden sind. Zudem wurde in einer Studie mit Daten des schwedischen Geburtsregisters der Schwangerschaftsverlauf von 787 Frauen untersucht, die pflanzliche Arzneimittel im ersten Trimenon eingenommen hatten. Bei den 98 Schwangeren mit Baldrian-Therapie (86 in Monotherapie) fanden sich keine Hinweise auf teratogene Effekte. Selbst nach Einnahme von großen Mengen in suizidaler Absicht in der Frühschwangerschaft zeigten sich bei zwei exponierten Kindern weder Fehlbildungen noch Spätschäden [4]. Insofern erscheint die Empfehlung von Baldrian-Monopräparaten möglich, während die Datenlage für Kombinationspartner wie Hopfen und Melisse unzureichend ist. Das Gleiche gilt für Lasea®, das bei Unruhezuständen und ängst­licher Verstimmtheit eingesetzt werden kann. Das Phytopharmakon enthält als Wirkstoff Silexan®, ein speziell destilliertes Lavendelöl, welches reich an Linalool und insbesondere Linalylacetat ist. Aus Tierversuchen haben sich zwar bisher keine Hinweise auf reproduktionstoxische Effekte ergeben, allerdings sind die Terpene aufgrund ihrer Lipophilie vermutlich plazentagängig, sodass die Anwendung sicherheitshalber unterbleiben sollte. Frauen, die schon früher an einer psychischen Erkrankung, einer Depression oder Angststörung gelitten haben, zeigen während der Phase der Schwangerschaft ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko, depressive Symptome können sich aber aus verschiedenen Gründen auch erstmals während einer Schwangerschaft manifestieren. Bei den entsprechenden Symptomen ist der Wunsch nach einer Selbstmedikation in der Regel kritisch zu hinterfragen. Betroffene benötigen oft psychotherapeutische Begleitung, teilweise aber auch eine kontrollierte antidepressive Therapie, sodass ein Arztbesuch dringend zu empfehlen ist. Für Johanniskraut-Extrakte, die bei leichten bis mittelschweren Depressionen eingesetzt werden, liegt laut Embryotox ein als „mittel“ zu bewertender Erfahrungsumfang in der Schwangerschaft vor. Zwei kleinere Studien aus Kanada und Dänemark fanden bei Frauen, die Johanniskraut im ersten Trimenon eingenommen hatten, weder Hinweise auf ein embryotoxisches Potenzial noch eine Beeinträchtigung des Schwangerschaftsverlaufes [5]. Auf Basis dieser Daten erscheint die Anwendung in der Schwangerschaft akzeptabel, allerdings sollte selbstverständlich das nicht unerhebliche Wechselwirkungs­potenzial des Johanniskrauts bedacht werden.

Zusammenfassung

Bestimmte Arzneipflanzen und Phytopharmaka können bei den entsprechenden Indikationen durchaus auch Schwangeren empfohlen werden. Bei den meisten Arzneipflanzen lässt allerdings die Datenlage keine eindeutigen Rückschlüsse zu. Zwar ist, wie man auch auf der einleitenden Internetseite von Embryotox lesen kann, heute nicht damit zu rechnen, dass sich unerkannt Arzneistoffe auf dem Markt befinden, die ein ähnlich schädigendes Potenzial wie damals das Contergan® besitzen, sodass eine übergroße Ängstlichkeit sicher auch nicht angebracht ist. Trotzdem sollten im Rahmen der Risikominimierung Arzneistoffe, seien sie nun synthetischen oder natürlichen Ursprungs, in der Schwangerschaft zurückhaltend eingesetzt werden und bei der Auswahl solche Stoffe bevorzugt werden, für die entsprechende Erfahrungswerte vorliegen. |

Literatur

[1] Dante G, Bellei G, Neri I et al. Herbal therapies in pregnancy: what works? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2014;26:83-91

[2] Kennedy DA, Lupattelli A, Koren G et al. Safety classification of herbal medicines used in pregnancy in a multinational study. BMC Complementary and Alternative Medicine 2016;16:102-110

[3] Medved V. Safety of Canephron® N for the treatment of urinary tract infections in the first trimester of pregnancy. Clinical Phytoscience 2015;1:11-16

[4] Holst L, Nordeng H, Haavik S. Use of herbal drugs during early pregnancy in relation to maternal characteristics and pregnancy outcome. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2008;17:151-159

[5] Moretti ME, Maxson A, Hanna F et al. Evaluating the safety of St. John’s wort in human pregnancy. Reproductive Toxicology 2009;28:96-99

Autorin

Priv.-Doz. Dr. Kristina Jenett-Siems studierte Pharmazie an der Freien Universität Berlin, wurde dort promoviert und hat sich 2003 für Pharmazeutische Biologie habilitiert. Forschungsschwerpunkt: Phytochemie und Pharmakologie traditioneller Arzneipflanzen.

Institut für Pharmazie der FU Berlin, Königin-Luise-Str. 2 – 4, 14195 Berlin

autor@deutsche-apotheker-zeitung.de

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