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Thema Organtransplantation

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Organtransplantation ist eine kollektive Herausforderung

Für viele schwer kranke Menschen bedeutet eine Organtransplantation die letzte Chance auf ein Weiterleben in angemessener Lebensqualität. In Deutschland warten derzeit mehr als 10.000 Menschen dringend auf ein Spenderorgan. Obwohl die Zahl der Organspender weit darunter liegt, gehört auch die Transplantationsmedizin inzwischen zu den wichtigen Säulen der gesundheitlichen Versorgung. Viele der transplantierten Organe bleiben jahre- bis jahrzehntelang funk­tionsfähig und ermöglichen somit ein „zweites Leben“. | Von Clemens Bilharz

Seit 1962 wurden allein in Deutschland über 120.000 Organe transplantiert. In den zuständigen Transplantationszentren betrifft dies derzeit die Organe Niere, Leber, Herz, Lunge, Pankreas und Dünndarm. Hierbei ist die Nachfrage nach Nieren mit Abstand am höchsten. So wurden im Jahr 2016 in Deutschland 2094 Nieren transplantiert. Demgegenüber warten rund 8000 Menschen auf eine Spender­niere, was die im Gegensatz zu anderen Organen lange Wartezeit von vier bis acht Jahren erklärt. Allerdings ist die Transplantation etwa einer Leber oder eines Herzens meist dringlicher, weil die jeweiligen Behandlungsregimes kein so langes Überleben ermöglichen wie eine Dialyse bei Nierenversagen.

Gesetzliche Rahmenbedingungen

Das deutsche Transplantationsgesetz von 1997 bestimmt, dass Organe nur in eigens dafür zugelassenen Zentren übertragen werden dürfen. In der Regel handelt es sich hierbei um Einrichtungen einer abdominal- oder thoraxchirurgischen Klinik. Die Zulassung ist nicht zuletzt mit der Anforderung verknüpft, einen Schwerpunkt mit entsprechender Expertise für bestimmte Organe zu bilden, z. B. die Herz- und/oder kombinierte Herz-Lungen-Transplantation. Ziel ist eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung. Die rechtlich beauftragte Koordinierungsstelle für den komplexen Ablauf postmortaler Organspenden ist die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) in Frankfurt am Main.

Laut Bestimmung der Bundesärztekammer ist eine Transplantation im Einzelfall medizinisch nur indiziert, wenn

  • die Erkrankung des betreffenden Organs (s. Tab. 1) trotz Ausschöpfung aller anderen Therapieoptionen nicht rückbildungsfähig fortschreitet,
  • daher mit einer sehr begrenzten Lebenserwartung bzw. hochgradig eingeschränkten Lebensqualität zu rechnen ist,
  • demgegenüber die Transplantation eine Erfolg versprechende Option darstellt.

    Organ
    zum Organversagen führende Grunderkrankungen

    Niere
    terminales Nierenversagen (das zur Erhaltung des Lebens eine regelmäßige Dialysebehandlung erforderlich macht oder in Kürze erforderlich machen wird) aufgrund
    • hypertensiv bedingter Nephrosklerose
    • diabetischer Nephropathie
    • Glomerulonephritiden (primäre Form oder sekundär bei Kollagenosen)
    • chronischer tubulo-interstitieller Nephritis (infektiös, immunvermittelt, hämatologisch, radiologisch oder toxisch)
    • polyzystischer Nieren

    kombiniert Niere und Pankreas
    Diabetes Typ 1 mit
    • vollständig erloschener Insulinproduktion und
    • nachfolgend terminalem und dialysepflichtigem Nierenversagen

    Leber
    chronisches Leberversagen aufgrund
    • parenchymatöser Lebererkrankungen wie
    – chronischer Hepatitis (B/C/D)
    – Autoimmunhepatitis
    – (Alkohol-)Zirrhose

    • neoplastischer Lebererkrankungen wie
    – unifokalem hepatozellulärem Karzinom (HCC) < 5 cm
    – multifokalem HCC mit maximal 3 Herden ≤ 3 cm

    • cholestatischer Lebererkrankungen wie
    – primär/sekundär biliärer Zirrhose
    – primär sklerosierender Cholangitis

    • Stoffwechselerkrankungen mit hepatischer Beteiligung wie
    – Hämochromatose
    – Morbus Wilson

    akutes Leberversagen aufgrund
    • Virushepatitis
    • Medikamenten oder Toxinen
    (Bedingung: infauste Prognose aufgrund Versagen anderer Therapieoptionen)

    Herz
    fortschreitendes – in der Regel linksventrikuläres – Herzversagen (NYHA-Stadium III bis IV) aufgrund
    • therapierefraktärer koronarer Herzkrankheit
    • therapierefraktären schweren Rhythmusstörungen
    • hypertrophischer Kardiomyopathie
    • schwerer kongenitaler Herzfehler mit Druck-/Volumenbelastung des Herzens

    Lunge
    progredientes Versagen der Lungenfunktion aufgrund
    • obstruktiver Lungenerkrankungen
    – COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)
    – Bronchiektasen

    • restriktiver Lungenerkrankungen
    – IPF (idiopathische Lungenfibrose)

    • pulmonaler Hypertension
    – PAH (pulmonale arterielle Hypertonie)
    – Eisenmenger-Syndrom (pulmonale Hypertonie durch Links-Rechts-Shunt, z. B. bei Ventrikelseptumdefekt)

    • zystischer Fibrose (Mukoviszidose)
    • sonstiger Lungenerkrankungen wie z. B. Sarkoidose

    Dünndarm
    Risiko einer lebenslangen Ernährung durch Dauerinfusion aufgrund
    • Kurzdarmsyndrom (z. B. nach mehreren Resektionen wegen Morbus Crohn)
    • Dünndarmtumor ohne Metastasen
    • durch Strahlentherapie verursachte Entzündung der Darmwand (wenn > fünf Jahre tumorfrei)

Nicht alle kommen auf die Warteliste

Rechtfertigen die genannten Kriterien im Einzelfall eine Indikation zur Organtransplantation, überweist der betreuende Arzt den betroffenen Patienten an ein Transplantationszentrum. Dort trifft eine ständige, interdisziplinäre und organspezifische Transplantationskonferenz die Entscheidung über dessen Aufnahme in die Empfänger-Warteliste. Allerdings kann hierbei nicht jeder Patient berücksichtigt werden, der ein neues Organ benötigt. Sind seine postoperativen Erfolgsaussichten angesichts seines Allgemeinzustands zu schlecht, kommt eine Transplantation nicht in Betracht.

Auch die unzureichende oder sogar fehlende Mitarbeit des Patienten (Compliance) kann zu einer Kontraindikation werden, da über seine Zustimmung zur Transplantation hinaus seine unbedingte Bereitschaft erforderlich ist, konsequent an den erforderlichen Nachsorgemaßnahmen teilzunehmen.

Die Bundesärztekammer listet in ihren Richtlinien Kriterien auf, die eine eingeschränkte Aufnahme in die Warteliste oder eine Ablehnung begründen können. Diese beziehen sich, wie etwa in den Richtlinien zur Nierentransplantation, auf Komorbiditäten wie beispielweise nicht kurativ behandelte Krebserkrankungen oder eine schwere Infektionskrankheit, die sich unter der anschließend erforderlichen Immunsuppression verschlimmern würde. Allerdings werden auch organspezifische Kriterien genannt, so in den Richtlinien zur Lebertransplantation die alkoholinduzierte Leberzirrhose bei nicht überwundener Sucht oder ein akutes Leberver­sagen, wenn bestimmte Prognosefaktoren nicht erfüllt sind.

Allokation nach Dringlichkeit

Bei Aufnahme in die Warteliste gehen sämtliche relevanten Patientendaten umgehend an die gemeinnützige Stiftung Eurotransplant (ET) in Leiden in den Niederlanden. Dort werden für jedes Organ länderübergreifend Wartelisten mit derzeit etwa 15.000 auf ein Spenderorgan wartenden Menschen aus Deutschland, Österreich, den Niederlanden, Belgien, Luxemburg, Slowenien, Kroatien und Ungarn geführt.

Die Zuteilung verfügbarer Organe auf „kompatible“ Empfänger erfolgt nach Maßgabe bestimmter Kriterien (Allokation). Hierzu erstellt ein Computerprogramm eine Rangliste nach einem komplexen Algorithmus, der zunächst die in § 12 des deutschen Transplantationsgesetzes geforderten Kriterien „Erfolgsaussicht und Dringlichkeit“ berücksichtigt. Sogenannte HU-Empfänger haben dabei die höchste Priorität (HU = high urgency = höchste Dringlichkeit). Zusätzlich fließen weitere Faktoren in den Punktescore für das Spender­organ ein – bei einer Niere beispielsweise

  • die Blutgruppenkompatibilität,
  • der Grad der Übereinstimmung der HLA-Merkmale (humane Leukozytenantigene zur Bestimmung der Histokompatibilität von Transplantaten),
  • die Mismatch-Wahrscheinlichkeit (Feststellung der nicht übereinstimmenden Gewebeanteile),
  • die Wartezeit (mit dem ersten Tag der Dialyse beginnend),
  • die Konservierungszeit (möglichst kurze Ischämiezeit des Spenderorgans).

Einen „Sonderbonus“ gibt es für Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren.

Maß für die Dringlichkeit einer Lebertransplantation ist der MELD-Score (Model for Endstage Liver Disease). Bei Patienten im Endstadium einer Lebererkrankung ermöglicht dieser Score anhand bestimmter Laborwerte (z. B. Bilirubin) ihr Risiko einzuschätzen, innerhalb der nächsten drei Monate zu versterben.

Abb. 1: Strukturierter Ablauf einer postmortalen Organspende Bis zur Organentnahme müssen die (in der Grafik nicht dargestellten) intensivmedizinischen Maßnahmen zur Organprotektion aufrechterhalten werden. DSO: Deutsche Stiftung Organtransplantation.

Alternative zur postmortalen Organspende

In den meisten Fällen beruht eine Transplantation auf der Organspende eines Verstorbenen, etwa des Herzens. Jedoch sind bei folgenden Organen grundsätzlich auch Lebend­spenden möglich:

  • Niere (da paarig angelegt),
  • Leber (da „Teilentnahme“ möglich).

In seltenen Fällen ist auch bei der Lunge, beim Dünndarm und bei der Bauchspeicheldrüse eine Lebendspende von Anteilen des Organs realisierbar.

Allerdings ist laut Transplantationsgesetz die Übertragung von Organen lebender Spender nur zulässig, wenn für den Empfänger kein postmortal gespendetes Organ zur Verfügung steht. Außerdem muss der Organspender mit dem Empfänger verwandt sein oder ihm in besonderer Weise nahe stehen (Verwandte ersten und zweiten Grades, Ehepartner, in eheähnlicher Gemeinschaft lebende Personen). Bei gesundem Spender geht die Lebendspende zumeist mit einer besseren Organqualität einher sowie mit dem Vorteil eines rascheren und flexibleren Managements.

Organentnahme nur nach Hirntod

Bei einem Patienten, der als Organspender infrage kommen soll, muss eine primäre (z. B. traumatisch) oder sekundäre (z. B. nach Herzstillstand) Hirnschädigung vorliegen. Zeigt er (nicht medikamentös verursachte) Symptome eines irreversiblen Hirnfunktionsausfalls wie

  • Koma,
  • Atemstillstand,
  • erweiterte lichtstarre Pupillen,
  • fehlende Reflexe (Schluck-, Hustenreflex),
  • fehlende Trigeminus-Schmerzreaktion,
  • Übergang von muskulärer (Streck-)Spastik in Hypotonie,
  • plötzlicher Blutdruckabfall nach vorherigem -anstieg,

so werden diese anhand einer strukturierten Checkliste protokolliert. Vorgeschrieben sind – je nach Lebensalter und/oder Lokalisation der Läsion – zwei bis vier Untersuchungen durch zwei Ärzte unabhängig voneinander. Eine ergänzende apparative Diagnostik mit Nachweis eines Null-Linien-EEG oder eines zerebralen Zirkulationsstillstands erlaubt das Beobachtungsintervall (z. B. 72 Stunden bei sekundärer Hirnschädigung) zu beenden.

Zustimmung zur Organspende

Das deutsche Transplantationsgesetz (TPG) enthält zwei zentrale rechtliche Voraussetzungen, nach denen eine Organ- und/oder Gewebespende zulässig ist:

  • Der Tod des Spenders wurde eindeutig festgestellt.
  • Eine Zustimmung zur Organ- und/oder Gewebe­entnahme liegt vor.
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Eine wichtige Bedingung hierbei ist, dass die verstorbene Person zu Lebzeiten der Spende zugestimmt hat – in der Regel auf einem Organspendeausweis oder klar formuliert in einer Patientenverfügung. Seit 1. November 2012 gilt in Deutschland die Entscheidungslösung, nach der alle Bundesbürger ihre eigene Bereitschaft zur Organ- und Gewebespende „auf der Grundlage fundierter Informationen“ prüfen und schriftlich festhalten sollen. Hierzu soll jede krankenversicherte Person, die das 16. Lebensjahr vollendet hat, von ihrer Krankenkasse wiederholt kontaktiert und zu einer freiwilligen Entscheidung zugunsten einer Organ- und Gewebespende angeregt werden.

Liegt eine solche Entscheidung nicht vor, werden die nächsten Angehörigen oder eine ihnen gleichgestellte volljährige Person nach dem mutmaßlichen Willen des oder der Verstorbenen befragt. Dieses Gespräch muss – auch bei Ablehnung einer Organspende – schriftlich dokumentiert werden.

Detaillierte Spendercharakterisierung

Nach der offiziellen Feststellung des Hirntodes meldet die Klinik den möglichen Organspender zunächst der Deutschen Stiftung Organtransplantation. Bei nicht natürlichen Todesursachen (z. B. Unfall, Vergiftung, Gewalteinwirkung, Suizid) müssen zusätzlich die Polizei sowie die Staatsanwaltschaft benachrichtigt werden. Im Gespräch mit den Angehörigen ist zu klären, ob der Verstorbene seine Einwilligung zur Organentnahme nachweislich erteilt hat oder ob diese seinem mutmaßlichen Willen entspricht (s. Kasten „Zustimmung zur Organspende“).

Ist dies der Fall, werden alle intensivmedizinischen Maßnahmen zur Organprotektion bis zur Entnahme fortgeführt. Sofern noch nicht (vollständig) durchgeführt, folgen nun zusätzliche Untersuchungen zur sogenannten Spendercharakterisierung, vor allem im Hinblick auf mögliche Kontraindikationen bzw. Empfängerrisiken:

  • (Fremd-)Anamnese: schwerwiegende organische, systemische und/oder maligne Erkrankungen, Zugehörigkeit zu Risikogruppen (HIV, Hepatitis B/C),
  • körperliche Untersuchung: verdächtige Tumorschwellungen, Lymphknoten, Einstichstellen,
  • Infektionsdiagnostik: Blut-/Urinkulturen bei Sepsis oder schwerer Infektion, mikrobiologische Untersuchungen (HIV, HBV, HBC, EBV, Toxoplasmose),
  • Laboruntersuchungen: Blutgruppe, Blutgase, Blutbild, Gerinnung, Urinstatus, Elektrolyte, CRP, Leberenzyme, Harnstoff, Kreatinin,
  • apparative Diagnostik: Thoraxröntgen, Abdomen­ultraschall, gegebenenfalls Zwölf-Kanal-EKG, Echokardio­grafie, Bronchoskopie,
  • HLA-Merkmale.

Bleibt die Auswahl des Spenders bestehen, gehen auch dessen Daten umgehend an die Stiftung Eurotransplant in Leiden in den Niederlanden, wo ein (auch immunologisch) passender Empfänger für das Organ ermittelt wird.

Intensivmedizinische Organprotektion obligat

In dieser Phase führt die Störung bzw. der Ausfall zentraler Regulationsmechanismen zu massiven pathologischen Veränderungen, die hauptsächlich die Hämodynamik des Kreislaufs, die Lungenfunktion und die Körpertemperatur betreffen. Bis zur operativen Entnahme des oder der Spenderorgane sind intensivmedizinisches Monitoring und stabilisierende Maßnahmen unerlässlich, wobei die Referenzbereiche in der Regel denen kritisch Kranker auf der Intensivstation entsprechen sollten (s. Tab. 2).

Tab. 2: Intensivmedizinische Maßnahmen zur Organprotektion vor bzw. unter Entnahme eines Spenderorgans.
Hypotonie
mittlerer arterieller Druck < 70 mmHg
durch Volumenmangel:
  • Gabe kristalloider Lösungen
  • bei gleichzeitigen Gerinnungsstörungen zusätzlich Fresh Frozen Plasma
  • Hydroxyäthylstärke vermeiden wegen Gefahr von Tubulusnekrosen
trotz adäquater Volumenzufuhr:
  • Kathecholamin-Gabe über Perfusor (meist Noradrenalin: Dosierung nach Wirkung)
zentraler Diabetes insipidus
(Urinvolumen > 5 ml/kg Körpergewicht/Stunde mit spezifischem Gewicht < 1005)
  • Volumengabe
  • Desmopressin i. v. (synthetisches antidiuretisches Hormon) als Bolus oder kontinuierlich
Elektrolytstörung
Hypernatriämie mit Hypervolämie:
  • Furosemid i. v. und Substitution der Ausscheidungsmenge durch elektrolytfreie Lösung
  • gegebenenfalls separate Kalium-Infusion unter engmaschiger Elektrolytkontrolle
Hypernatriämie mit Hypovolämie:
  • Korrektur mit 5%-Glucose-Lösung (ggf. in Kombination mit Insulin unter Blutzuckerkontrolle)
  • Halbelektrolytlösungen
Hypothermie
bis zum Erreichen einer Körpertemperatur von mindestens 35 °C:
  • Zudecken z. B. mit Metallfolien (um passive Wärmeverluste zu verhindern)
  • Erwärmen mit Heizdecken und Warmluftgeräten
  • Anwärmen von Infusionslösungen
vegetative Automatismen (Leitsymptom: gestörte Kreislaufregulation, spinale Reflexe)
bei Hypertonus:
  • kurzwirksame peripher wirksame Antihypertonika
bei Bradykardie:
  • Parasympatholytika (z. B. Atropin) oder Sympathomimetika (z. B. Adrenalin)
bei Arrhythmie:
  • mit Vorsicht Antiarrhythmika (oft bradykarde Nebenwirkung)
Aufrechterhaltung der Lungenfunktion
lungenprotektive Beatmung:
  • volumenkontrollierte, druckregulierte Beatmung (Spitzendruck < 35 cm H2O)
  • positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) 8 bis 10 cm H2O, bei eingeschränkter Lungenfunktion bis 15 cm H2O
  • adäquate inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) für eine O2-Sättigung von mindestens 92%
  • Kontrolle der arteriellen Blutgase
lungenprotektive Pflege:
  • 20 bis 45° Oberkörperhochlagerung (so wenig wie möglich Flachlagerung)
  • regelmäßige Bronchialtoiletten; Vermeidung einer Aspiration v. a. durch Tubuscuff-Druck­messungen und subglottische Sekretabsaugung
  • Mundpflege und orale Dekontamination
  • strikte Händedesinfektion bei Maßnahmen an den Atemwegen

Das Ziel ist die Vermeidung funktioneller und struktureller Organschäden. Anzustreben sind vor allem ein ausreichender Perfusionsdruck (mittlerer arterieller Druck 70 bis 100 mmHg) sowie ein adäquates Sauerstoffangebot (periphere O2-Sättigung > 92%). Hinsichtlich einer kritischen Untergrenze des Hämoglobin- und Hämatokritwertes gibt es noch keinen genauen Konsens. Ob eine Gabe von Erythrozyten-Konzentrat indiziert ist, um die jeweilige Sauerstofftransportkapazität zu verbessern, muss daher im Einzelfall entschieden werden.

Rascher Transplantationsbeginn

Aufgrund der kurzen Konservierungszeit mancher Organe (Herz/Lunge vier bis sechs Stunden, Leber/Pankreas maximal zwölf Stunden, Niere maximal 24 Stunden) ist nach deren Entnahme Eile geboten. Daher kontaktiert das zuständige Transplantationszentrum umgehend den durch Eurotransplant vermittelten Empfänger. Der ansonsten zumeist „durchdiagnostizierte“ Patient wird präoperativ noch einmal auf auffällige Laborwerte getestet (vor allem Gerinnung, Entzündungsparameter, Virologie [HIV, Hepatitis, Eppstein-Barr-­Virus]); auch ein EKG und ein Röntgenthorax werden durchgeführt. Oft erhält der Empfänger jetzt bereits die ersten Immunsuppressiva, bei Menschen mit terminalem Nieren­versagen ist eventuell noch einmal eine Dialyse notwendig.

Bei der Übertragung von Herz und/oder Lunge wird beim Empfänger in der Regel schon während des Organtrans­portes mit dem Eingriff begonnen, sodass unmittelbar nach Eintreffen des Organs mit der Transplantation als solcher begonnen werden kann. Demgegenüber werden Leber, Niere, Pankreas und Dünndarm nach dem Transport vom Operateur zunächst noch begutachtet und feinpräpariert, bevor die Narkose eingeleitet wird.

Bei einer Lebendspende müssen Organspender und Organempfänger im gleichen Transplantationszentrum überlappend operiert werden. Zunächst wird beim Spender mit dem Eingriff begonnen; bereits vor der eigentlichen Organ­entnahme wird beim Empfänger mit der Eröffnung der Bauchhöhle oder des Thorax begonnen. |

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Literatur

[1] Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben (Transplantationsgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 4. September 2007) Bundesministerium der Justiz

[2] Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG. Bundesärztekammer. Dtsch Ärztebl 2011;12:A662-A673

[3] Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG, www.bundesaerztekammer.de

[4] Klinkhammer G. Die Suche nach dem passenden Empfänger. Dtsch Ärztebl 2010;48:A2369-A2370

[5] Verfahrensanweisungen der DSO gemäß §11 des Transplantationsgesetzes, Deutsche Stiftung Organtransplantation, Stand Januar 2017

[6] Informationen zu relevanten Fragestellungen bei der Einleitung und Durchführung einer Organspende. Deutsche Stiftung Organtransplantation, www.dso.de

[7] Zimpfer D, Zuckermann G, Wieselthaler G et al. Indikationen zur Herztransplantation. J Kardiol 2004;11:42-43

Autor

Clemens Bilharz ist Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin und zusätzlich als wissenschaftlicher Fachzeitschriftenredakteur ausgebildet. Er ist als Autor und Berater für Fachverlage und Agenturen tätig.

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