Verträglicher Partner für ASS gesucht

Für die industrieunabhängige, randomisierte Doppelblind-Studie CONCERN (Celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding) wurden zwischen 2005 und 2012 514 Arthritis-Patienten rekrutiert, die gegen ihre entzündliche Erkrankung ein NSAR einnehmen mussten, außerdem wegen einer kardiovaskulären Erkrankung eine Dauerprophylaxe mit niedrigdosierter ASS benötigten und zudem in ihrer Krankengeschichte eine Magen-Darm-Blutung erlitten hatten. Nachdem das Ulkus abgeheilt und ein Test auf Helicobacter pylori negativ ausgefallen war, wurden sie 1 : 1 auf eine Behandlung mit zweimal täglich 100 mg Celecoxib oder zweimal täglich 500 mg Naproxen randomisiert. Um das Risiko für eine erneute Ulkusblutung zu reduzieren, erhielten die Patienten begleitend den Protonenpumpenhemmer (PPI) Esomeprazol (20 mg einmal täglich). Die Beobachtungsdauer betrug 18 Monate; während dieser Zeit nahmen alle Teilnehmer außerdem einmal täglich 80 mg ASS ein. Primärer Studienendpunkt war das Wiederauftreten einer Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt.

Celecoxib plus PPI bessere Wahl

Bei 14 Patienten der Celecoxib-Gruppe und 25 Patienten der Naproxen-Gruppe traten in den 18 Behandlungsmonaten Magen-Darm-Blutungen infolge von Magen- und/oder Zwölffingerdarmgeschwüren auf (kumulative Inzidenz 5,6%, 95% KI 3,3–9,2 vs. 12,3%, 95% KI 8,8–17,1, p = 0,008). Kaum Unterschiede gab es bei den Abbruch­raten (21 unter Celecoxib vs. 17 unter Naproxen) unter den Patienten, die nicht den Studienendpunkt erreichten. Behandlungs-assoziierte Todesfälle traten im Studienzeitraum nicht auf.

Nach Ansicht der Studienautoren hat die Untersuchung damit gezeigt, dass für Patienten mit hohem Risiko sowohl für gastrointestinale als auch kardiovaskuläre Ereignisse, die NSAR und ASS einnehmen müssen, Celecoxib in Kombination mit einem PPI ganz klar die bessere Wahl ist als Naproxen plus PPI – und das, obwohl die kardiovaskuläre Sicherheit von Naproxen höher bewertet wird als die von Celecoxib.

Konsequenzen für Leitlinien?

Damit leistet die Studie ihrer Ansicht nach auch einen Beitrag für die Konkretisierung von Leitlinien, die bisher für den untersuchten Patientenkreis keine oder widersprüchliche Empfehlungen gaben. So wurden beispielsweise der Verzicht auf jegliche NSAR oder Naproxen als erste Wahl empfohlen.

Viele Kritikpunkte

In einem begleitenden Kommentar bezeichnen zwei Wissenschaftlerinnen die Überlegenheit von Celecoxib in dieser Studie als relativ. Sie vermissen insbesondere einen Vergleichsarm, in dem Patienten mit ASS, nicht jedoch mit einem NSAR behandelt wurden. Damit wurde ihrer Ansicht nach eine Chance vertan, die Hochrisikopatienten in einem nachvollziehbaren klinischen Kontext zu behandeln. Außerdem kritisieren sie, dass Komedikationen wie SSRI, die das Blutungsrisiko weiter steigern können, keine Erwähnung fanden. Damit liefert die Studie nach Ansicht der Kommentatorinnen nur einen geringen Beitrag zum Wissen über das Nutzen-Risiko-Verhältnis von NSAR. |