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Beratung

Good Lack

Täglich oder wöchentlich dem Nagelpilz den Garaus machen

Nagelpilz (Onychomykose) ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten in Mitteleuropa und erfordert nicht zuletzt aufgrund der massiven Einschränkung der Lebensqualität eine zeitgemäße, adäquate und konsequente Behandlung. Die Apotheke vor Ort trägt entscheidend zum Therapieerfolg bei, indem sie die Grenzen der Selbstmedikation aufzeigt, geeignete Wirkstoffe und Darreichungsformen auswählt, die Adhärenz fördert, Komplikationen vermeidet und das individuelle Wohlbefinden des Patienten wiederherstellt. | Von Tatjana Buck

Nagelpilz ist eine chronische, langsam die Nagelplatte zerstörende Pilzinfektion der Finger- und/oder Zehennägel. Die „Foot-Check-Studie“, die im Rahmen des Achilles-Projekts der European Nail Society durchgeführt wurde, hat für Deutschland eine Onychomykose-Prävalenz von 12,4% ermittelt. Nagelpilz zählt somit zu den häufigen Infektionskrankheiten. Die Inzidenz ist mit zunehmendem Alter steigend. Diabetiker haben ein dreifach erhöhtes Erkrankungsrisiko gegenüber Stoffwechselgesunden. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Ätiologie und Risikofaktoren

Die häufigsten Erreger von Nagelpilzinfektionen sind Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze (Tab. 1).

Tab. 1: Das DHS-System teilt die Erreger von Onychomykosen nach klinisch-therapeutischen Aspekten ein (D: Dermatophyten, H: Hefen, S: Schimmelpilze [Quelle: Raab 2012]
Erreger
Häufigkeit
Gattung (Beispiele)
Eigenschaften
Dermatophyten
80%
  • Trichophyton (z. B. T. rurbrum,T. mentagrophytes)
  • Microsporum (M. canis, M. gypseum)
  • Epidermophyton (E. floccosum)
Fadenpilze
führen zu oberflächlichen Infektionen (Haut, Nägel, Haare)
Hefen
15%
  • Candida (C. albicans, C. parapsilosis)
  • Malassezia furfur (Pityrosporum ovale)
Sprosspilze
befallen vor allem Schleimhäute, aber auch Haut und innere Organe (systemische Mykose)
Schimmelpilze
5%
  • Scopulariopsis (S. brevicaulis)
  • Aspergillus (A. niger)
  • Scytalidum sp.
Fadenpilze
befallen überwiegend innere Organe, selten Haut und Nägel

Die Infektionen sind als opportunistische Mykosen zu betrachten, deren Entstehung eng mit begünstigenden Risikofaktoren assoziiert ist:

  • genetische Prädisposition,
  • Angiopathien,
  • periphere Neuropathien,
  • Fußfehlstellung,
  • zu enge Schuhe,
  • Traumen und Mikrotraumen,
  • Stoffwechselerkrankungen,
  • Verletzungen des Nagels, Nagelwalls, Nagelhäutchens,
  • Bildung von minderwertigem Keratin,
  • Alter,
  • bestehender Fußpilz.

Gesunde Nägel

Nägel bieten mechanischen Schutz für Finger- und Zehenspitzen, ermöglichen das Tastempfinden und Greifen durch Bildung eines Widerlagers gegenüber Druckbelastung. Darüber hinaus haben sie eine hohe kosmetische Bedeutung, sie gelten als Symbol für Schönheit und Gesundheit. Eine Nageleinheit (Abb. 1) besteht aus mehreren Epithelgeweben sowie der Nagelplatte. Die Nagelplatte ist leicht konvex und an den Fingern 0,5 bis 0,75 mm, an den Zehen 1 bis 1,5 mm dick. Sie liegt fest auf dem Nagelbett auf, das proximal durch die Lunula und distal durch das Nagelbettepithel (Hyponychium) begrenzt wird. Die Lunula, das Möndchen, ist die nach außen sichtbare keratogene Zone der Nagelmatrix und bildet die Hornschuppen der Nagelplatte. Die Nagelplatte wird durch die neuen Zellen nach vorne geschoben und endet distal als freier Nagelrand.

Abb. 1: Aufbau einer Nageleinheit [Quelle: nach Braun-Falco 2005]

Die Wachstumsgeschwindigkeit an den Fingern beträgt 0,5 bis 1,0 mm/Woche. Zehennägel wachsen nur etwa ein Drittel so schnell. Proximal und lateral ist die Nagelplatte durch Nagelwall und Nagelfalz begrenzt. Am proximalen Ende befindet sich die Kutikula. Dieses Nagelhäutchen bietet Schutz vor dem Eindringen von Bakterien und Pilzen. Die Nagelmatrix liegt 3 bis 6 mm unter der proximalen Nagelfalz. Die Oberfläche gesunder Fingernägel ist glatt, ohne Dellen und Rillen, hat einen normalen Glanz, eine leicht rosa Färbung, eine leicht angedeutete Wölbung und eine gewisse Elastizität.

Je nach dem Ausgangspunkt der Infektion der Nageleinheit werden verschiedene Onychomykose-Formen im klinischen Bild unterschieden (Abb. 2):

Abb. 2: Charakteristisches Bild einer Onychomykose Die distalen Nagelanteile der Zehen sind weißlich verfärbt, angeraut, wirken zerplittert und ausgefranst (links). Die Nagelenden der 2. und 3. Finger sind weißlich, krümelig aufgelöst. Die Nagelmatrix ist bereits befallen: die Nagelplatte ist riffelig verändert und weiß-streifig verfärbt [Quelle: Adler Y, Niedner R. Hautkrankheiten im Blick. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2016].

Distolaterale subunguale Onychomykose (DLSO): Die Infektion erfolgt über das Hyponychium in die Unterseite der Nagelplatte ein und breitet sich von distal nach proximal aus. Als Folge einer Hyperkeratose unterhalb des Nagels färbt sich die Nagelplatte gelblich.

Proximale subunguale Onychomykose (PSO): Hier erfolgt die Infektion über die Haut des proximalen Nagelwalls und greift auf das Nagelhäutchen über. Von der Nagelmatrix aus dringen die Pilze in die Nagelplatte ein und breiten sich von proximal nach distal aus. Es kommt zur Zerstörung des gesamten Nagels.

Myzetische Paronychie: Ihr liegt eine Infektion mit Candida-Arten zugrunde, vor allem mit Candida albicans. Sie wird begünstigt durch eine chronische Entzündung des Nagelwalls, der Nagel verfärbt sich gelbbraun.

Weiße superfizielle Onychomykose (WSO): Ursache ist eine oberflächliche Infektion der Nagelplatte mit Leuko­nychia trichophytica, meist sind die Zehennägel betroffen. Charakteristisch sind weiße Flecken in den oberen Schichten des Nagelkeratins.

Endonyx-Onychomykose (EO): Diese Infektion der tieferen Nagelplatte geht mit gelblicher Verfärbung oder dunkler Pigmentierung einher.

Totale dystrophische Onychomykose: Endzustand langer bestehender Onychomykosen.

Pathophysiologie und Symptome

Die häufigste Manifestationsform der Onychomykose ist der distolaterale subunguale Typ (50%). Die Dermatophyten, meist Trichophyton rubrum, dringen durch Mikroläsionen begünstigt über das Hyponychium in die Unterseite der Nagelplatte ein. Fungale Keratinasen bauen unguales Keratin ab. Es kommt zur Bildung weiß-gelblicher Streifen, „streaks“ genannt (Onychodyschromasie) und zur Entwicklung einer Hyperkeratose mit massiver Verdickung der Nagelplatte (Pachyonchie) und Onycholyse. Eine totale dystrophische Onychomykose mit vollständiger Nagelzerstörung kann folgen.

Beeinträchtigung der Lebensqualität

Nagelpilz ist weit mehr als ein kosmetisches Problem. Eine Onychomykose bedeutet für die betroffenen Patienten aufgrund der physischen und psychischen Faktoren eine massive Einschränkung ihrer Lebensqualität. Je nach Ausmaß der Nagelveränderung können folgende Beeinträchtigungen auftreten:

  • Probleme und Notwendigkeit ständiger Nagelpflege,
  • Peinlichkeit im täglichen Leben, vor allem wenn die Fingernägel befallen sind
  • spontane Schmerzen, besonders bei Diabetikern,
  • unangenehmer Druckschmerz,
  • partnerschaftliche Probleme,
  • Verlust der Feinmotorik.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Diagnose einer Onychomykose erfordert eine klare differenzialdiagnostische Abgrenzung. Das klinische Bild allein reicht zur Diagnosestellung nicht aus, denn nur 50% aller Nagelveränderungen werden durch Pilze ausgelöst. Ohne eine zusätzliche mykologische Labordiagnostik ist die Diagnose nicht gesichert. In der dermatologischen Praxis erfolgt eine weitergehende Diagnostik mittels mikrobiologischem Erregernachweis im nativen Präparat (KOH) und dem mikrobiologischen Erregernachweis in der Pilzkultur. Auch Dermatosen können massive Nagelveränderungen bewirken (siehe Abb. 3).

Abb. 3: Dermatosen mit Beteiligung der Nägel. [Quelle: Adler Y, Niedner R. Hautkrankheiten im Blick. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2016]

Die Beratung in der Apotheke nimmt bei Verdacht auf eine Nagelmykose eine besondere Stellung ein. Klagt ein Patient über Veränderungen an den Nägeln, so kann man ihm empfehlen, zur weiteren Klärung einen Dermatologen aufzusuchen. So können Patienten möglicherweise vor einer langwierigen Fehlbehandlung geschützt werden.

Therapie

Die Onychomykose heilt nicht selber aus, sie ist eine Infektionskrankheit, die behandelt werden muss. Ziele einer Onychomykose-Behandlung sind mykologische Heilung und klinische Erscheinungsfreiheit. Die Komplettheilung kann prinzipiell durch eine Lokaltherapie sowie durch eine systemische Therapie erreicht werden. Die Wahl der Therapieform hängt dabei auch von individuellen Patientenfaktoren ab:

  • Form und Schwere der Infektion,
  • Zahl der befallenen Nägel,
  • Alter,
  • Grunderkrankungen,
  • Medikation,
  • Adhärenz.

Eine lokale Therapie ist möglich bei einer oberflächlichen Infektion der Nagelplatte und bei einer distolateralen subungualen Onychomykose mit weniger als 50% Nagelbefall ohne Matrixbeteiligung. In Deutschland sind für diese Indikation Nagellacke mit den Breitspektrum-Antimykotika Amorolfin und Ciclopirox sowie die Kombination aus Bifonazol und Harnstoff (Salbe und Pflasterverband) zugelassen.

Eine systemische Behandlung ist notwendig bei der proximalen subungualen Onychomykose (PSO) und bei der distolateralen subungualen Onychomykose (DLSO), wenn über 50% des Nagels befallen sind und/oder die Nagelmatrix. Zur Verfügung stehen hierfür veschreibungspflichtige Wirkstoffe wie Fluconazol, Terbinafin oder Itraconazol. Die ärztlich verordnete systemische Therapie kann in der Apotheke vor Ort begleitet werden. So können mit einem einfachen Interaktionscheck relevante Interaktionen mit anderen Arzneistoffen erkannt sowie Nebenwirkungen vermieden werden. Eine wichtige Empfehlung ist die Kombinationstherapie mit einem lokalen Antimykotikum, denn die duale Therapie ist effektiver und hat höhere Heilungschancen.

Tipps zur Rezidivprophylaxe

Nur eine sachgerechte, konsequente Anwendung der Arzneimittel über einen ausreichend langen Zeitraum kann zu einer vollständigen klinischen Heilung führen. Nach erfolgreicher Heilung ist es wichtig, eine erneute Infektion zu vermeiden.

Während und vor allem nach Abschluss der antimykotischen Behandlung sollte erwogen werden, die Schuhe und Strümpfe zu desinfizieren, um eine Reinfektion zu vermeiden. Das Waschen der Strümpfe und Handtücher mit einem Vollwaschmittel bei 40°C reicht nicht aus, um lebende Pilzelemente abzutöten. Eine Temperatur von 60°C ist dazu nötig. Folgende Tipps helfen, eine Reinfektion zu verhindern:

  • Nutzung von Handtüchern und Badematten nur durch eine Person
  • Desinfektion der Schuhe
  • nicht barfuß laufen
  • feucht-warmes Fußklima vermeiden
  • gutes Schuhwerk tragen
  • gute Nagelpflege ohne Verletzung der Nagelhaut. Nagelhaut nur zurückschieben, nicht schneiden.
  • Eine für befallene Nägel verwendete Nagelfeile darf nicht für gesunde Nägel verwendet werden.
  • Behandlung bei ersten Anzeichen einer Onychomykose
  • regelmäßige Fußkontrolle bei Diabetikern (mindestens alle drei Monate)
  • Klarlack als Schutzlack verwenden

Grenzen der Selbstmedikation beachten

Eine Selbstmedikation ist nicht möglich, wenn der Patient von einer Erstinfektion berichtet, wenn mehr als drei Nägel oder mehr als 50% der Nagelplatte befallen sind oder wenn die Nagelmatrix betroffen ist. Auch wenn eine Therapie nicht (mehr) anspricht oder ein Rezidiv auftritt, sollte der Patient an den Dermatologen verwiesen werden.

Auch Kinder, Schwangere, Stillende, Immungeschwächte, Patienten mit Durchblutungsstörungen und Diabetiker müssen an einen Dermatologen verwiesen werden, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Mögliche Komplikationen sind neben weiteren myzetischen Erkrankungen, bakterielle Wund- und Knocheninfektionen sowie Erysipel und bei Diabetikern ein diabetisches Fußgeschwür.

Nach bestätigter Diagnose empfiehlt sich eine stufenweise Therapie:

  • Abklären der Grenzen der Selbstmedikation,
  • zu Beginn einer Behandlung infiziertes Nagelmaterial atraumatisch entfernen,
  • im Anschluss konsequente topische Therapie mit Anti­mykotika.

Die Deutsche Gesellschaft für Dermatologie empfiehlt zu Beginn einer Behandlung die atraumatische Entfernung infizierten Nagelmaterials, z. B. mit 40%igem Harnstoff. Harnstoff sorgt für eine Erweichung erkrankten Nagelmaterials, die gesunde Nagelplatte bleibt dabei unverändert. Eine sorgfältige Entfernung myzetischen Materials trägt zu einem dauerhaften Behandlungserfolg bei. Im Anschluss muss eine konsequente topische Therapie mit Antimykotika erfolgen.

Hoher Beratungsbedarf

Entscheidend für die Adhärenz des Patienten und somit für den Therapieerfolg ist die patientengerechte Auswahl von Wirkstoff und Darreichungsform. In der Apotheke können hier individuell die Patientenbedürfnisse ermittelt werden, zum Beispiel ob eine tägliche Anwendung oder eine wöchentliche bevorzugt wird. Wichtig ist der Hinweis, dass eine Nagelpilz-Behandlung bis zu einem Jahr dauern kann. Für die Lokaltherapie stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung. Zu beachten ist, dass Ergosterol-Synthese-Inhibitoren wie Bifonazol und Amorolfin die Erreger nicht im Zustand der Ruhe angreifen können, da hier keine ergosterol­haltigen Membranen aufgebaut werden. Der DNA- und Proteinsynthese-Inhibitor Ciclopirox wirkt auch über die Hemmung eisenabhängiger Enzyme fungizid.

Die angebotenen Darreichungsformen sind sehr beratungsintensiv (siehe Tab. 2), damit eine korrekte und wirksame Therapie möglich wird. Vor allem die Penetration der Wirkstoffe in und durch das Nagelkeratin ist eine große galenische Herausforderung. Cremes besitzen ein schlechtes Penetrationsverhalten, der eingearbeitete Wirkstoff verbleibt in nicht ausreichender Konzentration am Wirkort. Lacke gelten als Mittel der Wahl. Sie sind besonders geeignet, um hohe Wirkspiegel im ungualen Keratin sowie in den angrenzenden Epithelgeweben zu erreichen. Unterschieden werden zwei Lackformen:

  • Wasserunlösliche Nagellacke (Amorolfin in Loceryl® Nagellack, Ciclopirox in Nagel Batrafen®): Als Filmbildner dienen Polyvinylharze oder Acrylpolymere. In der Lackform bildet sich ein Wirkstoffdepot, aus dem über mehrere Tage Wirkstoff in das Nagelkeratin penetriert. Der Lack kann nur mit organischen Lösungsmitteln entfernt werden. Es ist unbedingt notwendig, die erkrankten Teile der Nägel (vor allem Nagelflächen) vor der Anwendung so gut wie möglich abzufeilen.
  • Wasserlösliche Nagellacke (Ciclopirox in Ciclopoli® Nagellack): Als Filmbildner dient das Biopolymer Hydroxypropylchitosan. Das Biopolymer bindet an das Nagelkeratin und dient als Wirkstoff-Carrier. Der Lack kann mit Wasser entfernt werden. Ein Feilen ist bei diesem Lack nicht notwendig.
Tab. 2: Wirkstoffe zur Lokalbehandlung der Onychomykose [Quelle: Lauer Fischer Taxe, Stand: 29. März 2017]
Wirkstoff(e)
Präparat (Beispiele)
Indikation
Anwendung
Dauer der Anwendung
Beratungshinweise
Amorolfin 5%
Loceryl® Nagellack
Amofin® Nagellack, Amorocutan®Nagellack
Behandlung von Onychomykose ohne Beteiligung der Nagelmatrix
wasserfester Lack, einmal pro Woche
Fingernägel sechs Monate, Zehen­nägel neun bis zwölf Monate
vor Behandlungsbeginn erkrankte Nagelanteile feilen, danach mit einem Alkoholtupfer den Nagel reinigen und entfetten,
Nagellack mit wiederverwendbarem Spatel auf die gesamte Nagelplatte auftragen,
zehn Minuten trocknen lassen,
Spatel mit Alkoholtupfer reinigen,
vor einer erneuten Anwendung alten Lack mit Alkoholtupfer entfernen, eventuell bei Bedarf erneut feilen
Ciclopirox 8%
Ciclocutan®
Nagel Batrafen®
Onychomykose der Nägel
wasserfester Lack, 1. Monat: jeden zweiten Tag,
2. Monat: zweimal pro Woche,
3. Monat: einmal pro Woche
maximal sechs Monate, weiterführende Behandlung nach ärzt­licher Rücksprache
erkranktes Nagelmaterial mit Schere und/oder Feile vor der Behandlung entfernen,
Nagellack in dünner Schicht auftragen,
einmal wöchentlich gesamte Lackschicht mittels Alkoholtupfer entfernen, erneutes Feilen ist notwendig,
seitliche Nagelanteile müssen mitbehandelt werden
Miclast®
Onychomykose der Nägel
wasserfester Lack einmal täglich, vorzugsweise abends
Fingernägel etwa drei Monate, Zehennägel bis sechs Monate, maximal sechs Monate
Feilen nicht zwingend notwendig, erkranktes Nagel­material kann vor dem Auftragen auch mit Schere oder Knipser entfernt werden,
einmal wöchentlich Lackreste mit Nagellackentferner ent­fernen
Ciclopoli®
Onychomykose der Nägel,
hervorgerufen durch Dermatophyten oder andere Ciclopirox-sensitive Pilze
wasserlöslicher Lack einmal täglich auftragen,
vorzugsweise abends
Fingernägel sechs Monate,
Zehennägel neun bis zwölf Monate
Feilen ist nicht notwendig,
Lack auf die saubere Nagelplatte und im Umfang von 5 mm auf die umgebende Haut auftragen, eventuell auch unter den freien Nagelrand, 30 Sekunden trocknen lassen,
mindestens sechs Stunden keinen Wasserkontakt (nicht duschen)
zum Entfernen ist Waschen der Nägel mit Wasser aus­reichend.
Harnstoff 40%
Bifonazol 1%
Canesten® Extra Nagelset
Salbe und Okklusionspflaster
atraumatische Nagelentfernung mit gleichzeitiger antimykotischer Wirkung
einmal tägliche Anwendung der Salbe, anschließend mit dem Pflaster für jeweils 24 Stunden okklusiv zukleben
sieben bis 14 Tage,
danach Bifonazol 1% Creme über weitere vier Wochen anwenden
beim Pflasterwechsel den Nagel zehn Minuten in warmem Wasser baden, anschließend mit Schaber/Spatel infiziertes Nagelmaterial entfernen, nach dem Trocknen Salbe erneut auf den erkrankten Nagel auftragen,
feste Salbenkonsistenz, daher kräftig drücken!

Die Wirkstoffe sind ähnlich klinisch effektiv gegen Onychomykosen. Ein 2007 erschienener Cochrane Review über die Wirksamkeit topischer Antimykotika bei Onychomykosen machte deutlich, dass die Evidenz nur gering ist [Crowford 2007]. In diese Metaanalyse waren jedoch nur wasserunlösliche Amorolfin- und Ciclopirox-Nagellacke einbezogen. 2015 wurde in einer Head-to-Head-Studie erstmals die Wirkung von wasser­unlöslichen Amorolfin- und wasserlöslichen Ciclopirox-Lacken verglichen. Dabei war die Komplettheilungsrate unter dem wasserlöslichen Ciclopirox-Lack dreimal höher als unter dem wasserunlöslichen Amorolfin-Lack Loceryl® [Iorozzo 2015]. Ob und wie die Art des Lacks die Wirksamkeit beeinflusst, wird noch diskutiert. In einer dreiarmigen Multizenterstudie konnte mit dem wasserlöslichen Ciclopirox-Lack Ciclopoli® eine mehr als doppelt so hohe Heilungsrate im Vergleich zu einem wasserunlöslichen Ciclopirox-Lack erreicht werden [Baran 2009]. |

Literatur

Onychomykose. S1-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 013/003, Stand: 2006, in Überarbeitung

Interdisziplinäres Management der Onychomykose. Stellungnahme der GD Gesellschaft für Dermopharmazie e. V., 2013

Raab W. Nagelveränderungen bei Hautkrankheiten. in: Nagelerkrankungen in der dermatologischen Praxis. Springer Verlag 2012

Raab W. Pilzinfektionen der Nägel. in: Nagelerkrankungen in der dermatologischen Praxis. Springer Verlag 2012

Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf W, Landthaler M (Hrsg.). Dermatologie und Venerologie. 5. Auflage, Springer Verlag 2005

Iorizzo M et al. Ciclopirox 8% hydrolacquer once a day versus amorolfine 5 % twice a week administered in mild-to-moderate onychomycosis: a randomized, parallel group blinded assessor trail. 12th EADV Spring Symposium, Valencia Spain, 5. bis 8. März 2015

Baran R, Tosti A, Hartmane I et al. An innovative water-soluble biopolymer improves efficacy of ciclopirox nail lacquer in the management of onchomycosis. J Eur Acad Dermatol Venerol 2009;23:773-781

Crawford F, Hollis S. Topical treatments of ungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Databease Sys Rev 2007;18:CD001434

Alles im Lack. Informationen der Taurus Pharma GmbH, www.taurus.de

Autorin

Tatjana Buck studierte Pharmazie in Tübingen, 2007 Approbation, Weiterbildung in Homöopathie und Naturheilkunde sowie geriatrischer Pharmazie, ATHINA-Apothekerin und -Tutorin.

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