Arzneimittel und Therapie

Präzise dosiert, aber auch plausibel?

NRF-Rezepturvorschriften zu Cannabis-Blüten sorgen in der Fachwelt für Diskussionen

rr | Das Gesetz „Cannabis als Medizin“ ist am 10. März 2017 in Kraft getreten. Für schwerkranke Patienten eröffnet sich damit eine neue Therapieoption, die von den Krankenkassen in der Regel erstattet wird. In der Cannabis-Therapie erfahrene Ärzte forderten diesen Schritt schon lange und sprechen nun vom Beginn einer neuen Ära der Versorgung. Wären da nur nicht die Apotheker mit ihren Rezepturen …

Die Idee, Cannabis als Medizin einzusetzen, ist Jahrtausende alt und damit wahrlich nicht neu – auch in Deutschland nicht. Bereits seit 2007 konnten Patienten eine Genehmigung beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erwerben, um Cannabis-basierte Arzneimittel in einer ärztlich begleiteten Selbsttherapie anwenden zu dürfen. Da es sich dabei um ein in Deutschland nicht verkehrsfähiges Betäubungsmittel handelte, sollte die Therapie auf Ausnahmen begrenzt sein. Am Ende waren es dann immerhin über 1000 Patienten, als das neue Gesetz in Kraft trat, das Cannabis verkehrsfähig und die alte Regelung überflüssig machte.

Dass es mit dem neuen Recht nun allen deutschen Ärzten möglich ist, Cannabis-basierte Therapien auf Betäubungsmittelrezepten zu verschreiben, stellt nicht nur die Verordnenden vor neue Herausforderungen. Das Problem sind dabei weniger die zugelassenen Fertigarzneimittel und die bereits etablierten Rezepturen mit Dronabinol, sondern die Cannabis-Blüten. Apotheker sorgen sich zu Recht um die Therapiesicherheit, wenn lose Blüten über den HV-Tisch gehen und der Patient „ausprobieren“ soll, welche Dosis ihm Linderung von seinen Leiden verschafft.

Neben der Monografie „Cannabisblüten, Cannabis flos“ (C-053) haben der Deutsche Arzneimittel-Codex (DAC) und das Neue Rezeptur-Formularium (NRF) deshalb Rezepturvorschriften zur Anwendung von Cannabis-Blüten erarbeitet, um den pharmazeutischen Ansprüchen auf Reproduzierbarkeit gerecht zu werden. Die NRF-Rezepturen 22.12. bis 22.15. wurden vor der im Juli geplanten Lieferung der DAC/NRF-Ergänzung 2017/1 als Vorabpublikation in ihren Kerninhalten auf der DAC/NRF-Internetseite veröffentlicht.

Mahlen und sieben

Zur Zubereitung werden die Cannabis-Blüten in einer möglichst geschlossenen Kräutermühle grob gemahlen, falls erforderlich in mehreren Portionen. Die gemahlene Droge wird gesiebt (2000 µm). Der Rückstand wird nochmals in die Mühle überführt, gemahlen und gesiebt. Der Siebdurchgang wird mit einem Kartenblatt oder einem Löffelspatel gemischt. Die gepulverten Cannabis-Blüten werden unverzüglich nach der Zubereitung in ein Weithalsglas aus Braunglas oder eine kindergesicherte Vierkantflasche abgefüllt. Die Dosierung durch den Patienten erfolgt dann mithilfe eines Dosierlöffels. Bei Verordnung als Einzeldosen werden Pulverkapseln als Packmittel vorgeschlagen.

Zur Inhalation von Cannabis-Blüten wird die Anwendung eines elektrischen Verdampfers empfohlen (NRF 22.12. und 22.13.). Derzeit sind in Deutschland zwei zertifizierte Medizinprodukte zugelassen (Volcano Medic, Vaporisator Mighty Medic). Zur oralen Anwendung in Form eines Tees werden Cannabis-Blüten mit einem Ansatzverhältnis „1 g Droge auf 1 l Wasser“ in kochendem Wasser 15 Minuten am Sieden gehalten und abgeseiht (NRF 22.14. und 22.15.).

Fotos: DAC/NRF
Nach den NRF-Rezepturvorschriften 22.12. bis 22.15. werden die Cannabis-Blüten erst gemahlen und dann gesiebt (2000 µm).

Einige Fragezeichen bleiben

Die Intention, NRF-Rezepturen für Cannabis-Blüten anzubieten, ist richtig und wichtig. In einigen Punkten kommen allerdings Zweifel an der Plausibilität auf.

Erstens: In den Rezepturvorschriften steht der Hinweis, dass Tetrahydrocannabinol (THC) und seine entsprechende Carboxylverbindung (THC-A) oxidationsempfindlich sind. Sie sollen lichtgeschützt und unter 25°C aufbewahrt werden. Für Patienten wird sogar z. T. die Lagerung im Kühlschrank empfohlen, in der Apotheke die Lagerung unter Inertgas, wenn möglich. Es drängt sich die Frage auf, ob das aufwendige Mahlen und Sieben nicht die Stabilität gefährdet. Der Leiter des Neuen Rezeptur-Formulariums (DAC/NRF), Dr. Holger Reimann, antwortet darauf: „Die Frage ist berechtigt. Die Stabilität der Cannabis-Blüten ist nicht ausreichend in Abhängigkeit von Zerkleinerungsgrad und Lagerungsbedingungen untersucht. Wir werden das systematisch nachholen. Vorläufig ist den Rezepturarzneimitteln der Richtwert einer Laufzeit zugeordnet, die aus praktischen Gründen mit zwei Monaten über dem bis zu 30-tägigen Verschreibungszeitraum liegt.“

Zweitens: Das NRF geht bei der Zubereitung von Cannabis-Blüten als Tee von einer THC-Ausbeute von 5% aus, bei einer längeren Kochzeit bis 30 min von 7,5%. Diese im Vergleich zur inhalativen Anwendung deutlich niedrigere Ausbeute ist begründet durch die begrenzte Wasserlöslichkeit der Cannabinoide und der bei 100°C nur langsamen Decarboxylierungsreaktion. Nach einer halben Stunde liegt eine gesättigte Lösung mit 10 mg THC pro Liter vor, die es erlaubt, je nach getrunkener Menge mit einer Tasse Dekokt etwa 2 mg THC zu trinken.

In einer Studie von Hazekamp wurde der Zusatz von Lösungsvermittlern vorgeschlagen, zum Beispiel Cyclodextrine. Die niederländische Cannabisagentur (OMC) empfiehlt den Patienten den Zusatz von Kaffeeweißer, um die Stabilität des Tees über einen längeren Lagerungszeitraum zu erhöhen. In den deutschen Rezepturvorschriften hat man diese Maßnahme nicht aufgenommen. Reimann: „Falls sich Bedarf für ein zwei oder mehrere Tage haltbares Dekokt herausstellt, kann das Thema wieder aufgegriffen werden. Auf die Ausbeute bzw. die Arzneimittelkosten hätte diese Maßnahme wenig Einfluss, weil die Zubereitung auch täglich bedarfsgerecht vorgenommen werden kann.“ Das Dekokt darf aber laut NRF mit Zucker oder Honig gesüßt werden.

Drittens:

Wenn Cannabinoide so schlecht wasserlöslich sind, warum setzt man zur Zubereitung des Auszugs nicht gleich ein unpolares Lösungsmittel wie Kokosöl ein? „Denkbar wäre das“, bestätigt Reimann. Allerdings ist bisher nicht untersucht und wahrscheinlich nicht zu standardisieren, welche THC-Mengen bei einem wässrigen Ansatz unter Öl-Zusatz nach dem Abseihen der Droge in der Zubereitung verbleiben. „Die DAC/NRF-Kommission hat sich gegen die Berücksichtigung der Heißextraktion mit fetten Ölen ausgesprochen, und zwar sowohl in der Apotheke als auch im Rahmen einer Gebrauchsanweisung für den Anwender. Hier spielen zum einen Sicherheitsaspekte eine Rolle. Zum anderen stellt sich die grundsätzliche Frage nach der Sinnhaftigkeit der Wirkstoffgewinnung auf dieser Stufe, wenn sowohl die wesentlichen Cannabinoide als Reinsubstanzen als auch künftig auf THC standardisierte Extrakte aus industrieller Produktion als Rezepturausgangsstoffe mit Prüfzertifikat angeboten werden.“

Noch eine Frage geklärt: Fahren unter Cannabis

Immer wieder kam in den vergangenen Wochen die Frage nach dem Führen eines Fahrzeugs unter medizinischer Anwendung von Cannabis auf. Grundsätzlich ist in § 24a des Straßenverkehrsgesetzes (StVG) festgehalten, dass es sich nicht um eine Ordnungswidrigkeit handelt, wenn die als Rauschmittel gelistete Substanz „aus der bestimmungsgemäßen Einnahme eines für einen konkreten Krankheitsfall verschriebenen Arzneimittels herrührt.“ Leider gibt es bisher noch keine Möglichkeit, bei einer Straßenkontrolle zwischen medizinischem und nicht-medizinischem Gebrauch von Cannabis zu unterscheiden. Ein Patientenausweis o. Ä. ist bisher nicht geplant. Die Polizei Hamburg antwortete auf Nachfrage: „Sollte bei einer Verkehrskontrolle festgestellt werden, dass ein Kfz-Führer unter dem Einfluss von THC steht, wird durch den einschreitenden Polizeibeamten grundsätzlich ein Ordnungswidrigkeitenverfahren eingeleitet, die Entnahme einer Blutprobe angeordnet und die vorläufige Weiterfahrt untersagt. Sollte es sich jedoch um eine ärztlich verordnete Arzneimitteleinnahme handeln, wird grundsätzlich nicht von einem ordnungswidrigen Handeln auszugehen sein, sofern folgende Faktoren erfüllt sind: 1. bestimmungsgemäße Anwendung gemäß der ärztlichen Anordnung (Dosierung), 2. Bescheinigung des Arztes im Original, aus der hervorgeht, dass der Arzt autorisiert ist, das Rezept zu erstellen und für welchen Krankheitsfall und in welcher Dosierung das Medikament einzunehmen ist.“

Wie bei allen Betäubungsmitteln kann es auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch zu Einschränkungen der Fahrtüchtigkeit kommen. Das Fahren unter medizinischer Anwendung von Cannabis ist auf jeden Fall während der Titrationsphase zu unterlassen. Werden während der Therapie Auffälligkeiten festgestellt, die für eine Fahruntüchtigkeit sprechen, kommt eine Strafbarkeit gemäß §§ 316, 315c StGB in Betracht, die häufig neben einer Geldstrafe auch die Entziehung der Fahrerlaubnis bedeutet. Dies gilt auch für Patienten mit ärztlicher Verordnung, selbst wenn ein Attest vorgelegt wird.

Kritik aus der Ärzteschaft

Der Präsident der Bundesapothekerkammer (BAK), Dr. Andreas Kiefer, betonte im Interview, dass weiterhin auch die Abgabe von Cannabis-Blüten in unverändertem Zustand möglich ist. Der Arzt Dr. Franjo Grotenhermen kritisiert auf der Website der „Internationalen Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin“ (IACM) die deutlich höheren Kosten der Rezepturen im Vergleich zu unverarbeiteten Blüten, die Einfluss darauf haben, ob ein Arzt überhaupt bereit sein wird, entsprechende Therapien zu verschreiben. Grundsätzlich sind NRF-Rezepturen lediglich als Vorschlag an den Arzt zu verstehen, ihre Verordnung ist nicht verpflichtend. Man darf gespannt sein, wie sich das Verschreibungsverhalten diesbezüglich entwickelt. |

Quelle

NRF-Rezepturen 22.12. bis 22.15. (Stand 6. März 2017)

Cannabis als Tee: Was ist mit der Wasserlöslichkeit von THC? Online-Meldung der Pharmazeutischen Zeitung vom 10.03.17

Hazekamp et al. Cannabis tea revisited: A systematic evaluation of the cannabinoid composition of cannabis tea. Journal of Ethnopharmacology 2007;113:85–90

http://www.cannabis-med.org/german/acm-mitteilungen/ww_de_db_cannabis_artikel.php?id=230#5

Interview mit Dr. Andreas Kiefer in der Pharmazeutischen Zeitung Ausgabe 10/2017

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