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Infektionen

Wie sicher sind Bluttransfusionen?

Zika-Virus bringt Blutspenden wieder in die Diskussion

Die US-Arzneimittelbehörde FDA schließt derzeit Personen von Blutspenden aus, die potenzielle Überträger des Zika-Virus sein könnten. Diese Maßnahme macht deutlich, dass jederzeit neue Erreger auftreten können, die die Sicherheit im Transfusionswesen gefährden können. Da Zika-Viren in der virämischen Phase im Blut vorhanden sind, sollten laut Paul-Ehrlich-Institut auch für Deutschland entsprechende Vorsichtsmaßnahmen gelten. | Von Clemens Bilharz

Bereits im Dezember letzten Jahres wurde der Fall einer transfusionsbedingten Zika-Virus-Infektion aus der Blutbank des Universitätsklinikums São Paulo in Brasilien beschrieben. Der Empfänger wurde nachgewiesenermaßen durch eine Person infiziert, die zum Zeitpunkt der Blutspende keinerlei Zeichen einer Zika-Infektion zeigte, wohl aber drei Tage später symptomatisch wurde. Verständlicherweise nehmen die Vereinigten Staaten die Zika-Epidemie als deutlich „näher“ grassierend wahr als Europa. Außerdem ist der Hauptvektor, die Gelbfieber-Mücke Aedes aegypti, in den Südstaaten des Landes vorhanden. Daher sah sich die FDA gezwungen, hierzu aktuelle Regeln zur Sicherheit von Blutspenden aufzustellen.

Vierwöchiger Ausschluss von Risikopersonen

In Gebieten ohne aktive Übertragung von Zika-Viren sollen Menschen mit dem Risiko einer Infektion vier Wochen von der Blutspende ausgeschlossen werden. Hierzu gehören Personen, die

  • in den letzten vier Wochen Symptome einer Infektion mit Zika-Viren hatten,
  • sexuelle Kontakte mit Individuen hatten, die sich in den letzten drei Monaten in einer Region mit aktiver Übertragung von Zika-Viren aufgehalten haben,
  • während der vergangenen vier Wochen selbst ein Zika-Risikogebiet bereist haben.

Gebiete mit aktiver Zika-Virus-Übertragung sollen Vollblut und Blutkomponenten aus nordamerikanischen Quellen ohne Gefahr einer aktiven Übertragung beziehen. Das Sammeln von Blutspenden für Plasmapräparate und Thrombozytenkonzentrate wird den Blutspendeeinrichtungen weiterhin zugestanden. Voraussetzung ist allerdings der Einsatz von Verfahren zur sogenannten Pathogenreduktion (s. unten), durch die Viren und andere Erreger inaktiviert werden können.

Auswahlkriterien in Deutschland

Wer in Deutschland Blut spenden (bzw. nicht spenden) darf, ist gesetzlich geregelt. Grundlage sind die Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten, die gemäß § 12a und § 18 des Transfusionsgesetzes von der Bundesärztekammer im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut festgelegt werden. Bei jedem Spender (in der Regel zwischen 18 und 68 Jahren) werden die aktuellen Werte des arteriellen Blutdrucks, der Herzfrequenz, der Körpertemperatur und des Hämoglobins (Hb) gemessen. Eine gründliche Anamnese soll vor allem dazu dienen, Kriterien für einen dauerhaften oder temporären Ausschluss von der Blutspende aufzudecken.

Gefahr nicht nur durch HI- und Hepatitis-Viren

Essenziell sind nicht nur schwere (z. B. onkologische) Erkrankungen sowie das Sucht- und Sexualverhalten des Spenders, sondern auch akute Infektionen und chronische Infektionskrankheiten (s. Kasten „Ausschluss von der Blutspende“). Die aktuelle Lage macht deutlich, dass stets gezielt danach gefragt werden sollte, ob sich die spendewillige Person in den letzten Wochen vor dem Termin in einem Risiko-Endemiegebiet aufgehalten hat.

Ausschluss von der Blutspende

Die wichtigsten in Deutschland gültigen Kriterien, die sich auf Infektionen bzw. Infektionskrankheiten beziehen (nach [3])

Kriterien für einen dauerhaften Ausschluss

  • virale Infektionen: HIV-1 oder HIV-2; humanes T-lymphotropes Virus (HTLV) Typ 1 oder 2; Hepatitis B oder C (Ausnahme: Hepatitis B > fünf Jahre zurückliegend sowie Anti-HBV-Titer ≥ 100U/l + HBV-Genom-Test negativ)
  • bakterielle Infektionen: vor allem Syphilis (Treponema pallidum), aber auch Brucellose, Lepra, Fleckfieber
  • Protozoonosen wie Leishmaniose, Trypanomisiasis (z. B. Chagas-Krankheit)
  • Risiko der Übertragung spongiformer Enzephalopatiden, vor allem Nachweis oder Verdacht auf Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Kriterien für zeitlich begrenzte Rückstellungen

  • nach medizinisch dokumentierter Heilung von Malaria (für vier Jahre) bzw. von Osteomyelitis, Q-Fieber, Tuberkulose, Infektionen mit Salmonella typhi und paratyphi (für zwei Jahre)
  • nach Abklingen der Symptome einer Toxoplasmose (für sechs Monate), nach Abschluss der Behandlung eines rheumatischen Fiebers (für zwei Jahre),
  • nach einer Hepatitis A bzw. dem Nachweis von Anti-IgM (für vier Monate)
  • nach fieberhaften Erkrankungen und/oder Durchfallerkrankungen unklarer Ursache (für vier Wochen)
  • nach Abklingen der Symptome anderer Infektionskrankheiten (für mindestens vier Wochen), nach einem unkomplizierten Infekt (für eine Woche)
  • nach Besuch eines Malaria-Endemiegebietes (für mindestens sechs Monate); nach kontinuierlichem Aufenthalt länger als sechs Monate einschließlich Geburt/Kindheit (für vier Jahre nach Verlassen der Region)
  • nach Besuch länger als sechs Monate in Region mit starker Ausbreitung von HBV, HCV, HIV, HTLV (für vier Monate)
  • nach intimem Kontakt zu Personen mit erhöhtem Infektions­risiko für HBV, HCV, HIV (für vier Monate)
  • nach engem Kontakt in häuslicher Lebensgemeinschaft mit einem an Hepatitis B/C/A Infizierten (für vier Monate)

Grundsätzlich sind alle im Blutkreislauf zirkulierenden Erreger durch eine Bluttransfusion übertragbar. Hierzu gehören nicht nur die „üblichen Verdächtigen“ wie HI-Viren, ­Hepatitis-Viren oder aktuell das Zika-Virus, sondern auch Bakterien (z. B. Treponemen, Salmonellen), Würmer (z. B. ­Filarien) und Protozoen (z. B. Plasmodien [Malaria], Trypanosomen). Manche Erreger haben Eigenschaften, die eine transfusionsassoziierte Infektion begünstigen können:

  • lange Verweilzeit im strömenden Blut,
  • lange Inkubationszeit und/oder klinische Inapparenz der verursachten Infektion,
  • große diagnostische Lücke (Intervall zwischen Infektion und Nachweisbarkeit von Antikörpern),
  • in der Praxis kein oder nur aufwendig durchführbares Massenscreening für bestimmte Erreger (z. B. Malaria).

Senkung der Leukozytenzahl

Ein weiterer Schritt zur Sicherheit von Blut und Blutprodukten ist die hygienisch einwandfreie Entnahme und Verarbeitung der Spenden in geschlossenen Systemen, um eine Kontamination von außen zu verhindern. Darüber hinaus werden die ersten Milliliter der Spende verworfen oder für die Laboruntersuchungen verwendet, damit bei der Punktion keine Hautkeime in das Sammelsystem gelangen (predona­tion sampling).

Früher noch häufig als Standardkonserve genutzt, wird das gesammelte Vollblut heute in die Komponenten Plasma und Erythrozytenkonzentrat (EK) aufgeteilt. Nach einer hochtourigen Zentrifugation befinden sich im Sediment die Erythrozyten, im Überstand das Plasma und in einer weißlich gefärbten Grenzschicht (buffy coat) die Thrombozyten und Leukozyten. Mithilfe eines Depletionsfilters wird die Leukozytenzahl auf weniger als ein Zehntausendstel des Ausgangswertes vermindert. Hierdurch lässt sich nicht nur die spätere Sensibilisierung eines Empfängers mit der HLA-Konstellation des Spenders minimieren, sondern auch die Übertragung von zellständigen Viren (z. B. Zytomegalie) und Prionen (pathogene Proteine, die z. B. die Creutzfeldt-Jacob-Erkrankung auslösen).

Direkte und Antikörpernachweise

Um die Anforderungen zur Freigabe zu erfüllen, wird jede Blutspende nach der Entnahme in den Laboren von Kliniken oder Blutspendediensten überprüft. Neben der Bestimmung der Blutgruppe nach dem AB0-System und des Rhesusfaktors sind derzeit folgende Untersuchungen vorgeschrieben:

  • auf HIV-1/2-Antikörper plus Untersuchung auf HIV-1-­Genom (direkter Virusnachweis),
  • auf Hepatitis-C-Antikörper plus Untersuchung auf HCV-Genom,
  • auf Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) sowie auf Antikörper gegen das Hepatitis-B-Core-Antigen (Anti-HBc),
  • auf Antikörper gegen den Syphilis-Erreger Treponema pallidum.

Auf freiwilliger Basis führen viele Spendeeinrichtungen noch weitere Untersuchungen durch, in der Regel auf Parvovirus B19, Hepatitis-B-Virus sowie Zytomegalie-Virus (letztere bei Spezialpräparaten wie Stammzellen). Darüber hinaus gibt es in bestimmten Situationen verpflichtende Testungen für spendenwillige Personen, vor allem nach Aufenthalten in Endemiegebieten für Malariaerreger oder das West-Nil-Virus. Prinzipiell muss bei Blutspendern bei der Eignungsuntersuchung und danach mindestens alle zwei Jahre ein genereller Antikörpersuchtest durchgeführt werden, auch nach Schwangerschaften und Bluttransfusionen.

Zusätzlicher Schutz durch Pathogenreduktion

Blutplasma wird in der Regel eingefroren und einer mindestens viermonatigen Quarantänelagerung unterzogen; maximal zugelassen sind zwei Jahre. Somit wird „fresh frozen plasma“ erst dann zur Transfusion freigegeben, wenn der Spender mindestens vier Monate nach dem Abnahmetermin erneut unauffällige Testergebnisse für HI-Viren, Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Viren und Syphilis vorweist. Alternativ können bei Plasma und Thrombozytenkonzentraten auch pathogenreduzierende Maßnahmen angewendet werden. Deren gemeinsamer Nenner ist die Zerstörung der Replikationsfähigkeit der Pathogene, also von Viren, Bakterien oder Protozoen. Gegenüber Prionen sind die Verfahren allerdings nicht effektiv. Die irreversiblen Schäden an den Nukleinsäuren der Pathogene kommen durch Wirkmechanismen zustande, die auf der Applikation von ultraviolettem Licht und/oder dem Einsatz alkylierender Substanzen beruhen, so z. B. beim

  • Intercept®-Verfahren aufgrund photochemischer Aktivierung des Psoralen-Derivats Amotosalen durch Bestrahlung mit UV-A,
  • beim Mirasol®-Verfahren aufgrund Anregung von Ribo­flavin (Vitamin B2) durch breitbandiges UV-Licht.

Beide Methoden sind für Plasma sowie Thrombozytenkonzentrate geeignet, in Deutschland allerdings nur für letztere zugelassen. Für Plasma kommt beispielsweise das UV-Methylenblau-Verfahren infrage. Die Pathogeninaktivierung von Erythrozyten-Konzentraten ist derzeit noch in der Entwicklung.

Und das Restrisiko?

Aufgrund einer Vielzahl abgestufter Maßnahmen hat die Bluttransfusion in Deutschland grundsätzlich ein sehr hohes Sicherheitsniveau erreicht. Schätzungen des Robert Koch-Instituts gehen davon aus, dass das Risiko einer HIV- bzw. HCV-Infektion weniger als 1:5 Millionen beträgt und das Risiko einer HBV-Infektion weniger als 1:500.000.

Demgegenüber erhöhen schwer kalkulierbare Faktoren wie der Klimawandel, die Globalisierung mit steigender Mobilität, Migrantenströme sowie wachsende Ballungszentren mit Elendsvierteln das Risiko unkontrollierter Infektionsausbrüche.

In einem aktuellen Schreiben wendet sich das Paul-Ehrlich-Institut an alle pharmazeutischen Unternehmer von Blutprodukten. Die formulierte Auflage lautet wie folgt: „Bei der Herstellung von Vollblut, zellulären Blutkomponenten und gefrorenem Frischplasma, die keinem Verfahren zur Virus­inaktivierung unterworfen wurden, darf kein Ausgangs­material aus Spenden verwendet werden, deren Spender sich in den letzten vier Wochen vor der Blut- oder Plasmaspende in einem Risiko-Endemiegebiet für Zika-Viren aufgehalten haben.“ Es wird betont, dass hierdurch

  • auch überdurchschnittlich lange Inkubationszeiten mit­erfasst werden sollen und
  • verhindert werden soll, dass infizierte, aber noch symptomfreie/-arme Personen infektiöses Blut spenden.

So lässt sich als Fazit formulieren, dass in Deutschland das Risiko, sich durch die Gabe von Blut oder Blutprodukten zu infizieren, extrem gering ist – wenn auch nicht vollständig vermeidbar. |

Literatur

[1] Zikavirus: FDA schließt Risikopersonen von Blutspenden aus. Deutsches Ärzteblatt online vom 17. Februar 2016, www.aerzteblatt.de/nachrichten/65761/Zikavirus-FDA-schliesst-Risikopersonen-von-Blutspenden-aus

[2] Recommendations for Donor Screening, Deferral and Product Management to Reduce the Risk of Transfusion-Transmission of Zika Virus. U.S. Department of Health and Human Services – Food and Drug Administration, Februar 2016

[3] Bundesärztekammer: Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). Zweite Richtlinienanpassung 2010

[4] Caspari G. Infektionsprävention im Blutspendewesen. Krankenhaushygiene up2date 2014;9:21-33

[5] Seltsam A. Pathogenreduktion von Blutprodukten – ein Paradigmenwechsel in der Transfusionsmedizin. Hämotherapie 2011;17:26-34

[6] Anhörung zur Rückstellung von Blutspendern, die sich in den letzten vier Wochen in einem Zika-Endemiegebiet aufgehalten haben. Paul-Ehrlich-Institut, Schreiben vom 8. Februar 2016, www.pei.de


Autor

Clemens Bilharz ist Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin und zusätzlich als wissenschaftlicher Fachzeitschriftenredakteur ausgebildet. Er ist als Autor und Berater für Fachverlage und Agenturen tätig.

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