Arzneimittel und Therapie

Glucocorticoid-Nebenwirkungen vermeiden

Inhalative Therapie bei Kindern regelmäßig anpassen

Leiden Kinder an Asthma, so sind Glucocorticoide unentbehrlich. Sorge bereiten Nebenwirkungen, die auch bei inhalativer Gabe nicht auszuschließen sind. Die US-amerikanische Gesellschaft für Kinderendokrinologie gibt Empfehlungen zu deren Vermeidung.

Bei Asthmatikern wird die Inhalation eines Glucocorticoids gegenüber der oralen Gabe bevorzugt, da diese Art der Anwendung mit weniger systemischen Nebenwirkungen verbunden ist. Zu den Glucocorticoiden zur Inhalation zählen Beclometason, Budesonid, Fluticason, Mometason und Ciclesonid, die topisch stark wirksam sind.

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Für Kinder mit Asthma sind inhalative Glucocorticoide unentbehrlich.

Lokale Nebenwirkungen

Die Inhalation birgt allerdings das Risiko lokaler Nebenwirkungen in Mund und Rachen. So können Pilzinfektionen (Soor), Heiserkeit oder Pharyngitis auftauchen. Diese lassen sich jedoch durch eine korrekte Inhalationstechnik und geeignete Inhalierhilfen vermeiden. Außerdem sollte der Mund nach der Inhalation gründlich mit warmem Wasser ausgespült werden. Wenn dies nicht möglich ist, ­können die Glucocorticoide auch unmittelbar vor dem Essen oder Trinken inhaliert werden. Je besser die Inhaliertechnik, also je größer der Wirkstoff-Anteil, der bestimmungsgemäß in die Lunge gelangt, desto höher ist jedoch auch die alveoläre Resorption in den Blutkreislauf. Deshalb sollte bei Inhalationsgeräten, die eine gute Lungendeposition ermöglichen, eine geringere Dosis gewählt werden. Zudem ist die alveoläre Resorption umso größer, je geringer die asthmatische Krankheitsaktivität ist. Deshalb ist es außerdem wichtig, die Dosis zu verringern, sobald sich das Krankheitsbild stabilisiert hat. Vor allem Wirkstoffe mit hoher Plasmaproteinbindung, schneller Metabolisierung und/oder Ausscheidung sowie niedriger Lipophilie sind dazu geeignet, systemische Wirkungen so gering wie möglich zu halten. Das vergleichsweise neue Ciclesonid scheint in dieser Hinsicht besonders günstig, allerdings liegen für diesen Wirkstoff noch nicht so umfangreiche klinische Erfahrungen vor wie beispielsweise für Fluticason.

Nebennieren­rinden-Suppression

Unter der Therapie mit Glucocortico­iden kann es zu einer Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse mit Atrophie der corticotrophen Zellen von Hypophyse und Nebennierenrinde kommen. Auch wenn dies bei inhalativen Glucocorticoiden nur selten vorkommt, handelt es sich um eine schwerwiegende unerwünschte Wirkung, die lebensbedrohlich sein kann. In Einzelfällen trat sie bei Kindern auch unter Standarddosen inhalativer Glucocorticoide auf. Wenn ein Kind unter der Therapie Symptome wie Müdigkeit, Leistungsabfall, Appetitlosigkeit oder Gewichtsverlust zeigt, kann dies auf eine Nebennierenrinden-Insuffizienz hindeuten. In schweren Fällen können Symptome einer ­Hypoglykämie, Krampfanfälle und Bewusstseinsstörungen auftreten. Dann muss das Kind schnellstmöglich untersucht und entsprechend behandelt werden. Nicht immer treten jedoch typische Symptome auf. Deshalb sollte bei Kindern mit einem besonders hohen Risiko für die Entwicklung einer Nebennierenrinden-Insuffizienz nach Meinung der Kinderendokrinologen ­regelmäßig der morgendliche Cortisol-Spiegel überprüft werden. Dies betrifft vor allem Kinder, die täglich hohe ­Dosen inhalativer Glucocorticoide benötigen, diese Wirkstoffe zeitweise ­zusätzlich oral einnehmen oder, wie bei chronischer Sinusitis, langfristig intranasal anwenden.

Wachstum beeinträchtigt?

Eine nur bei Kindern relevante unerwünschte Nebenwirkung ist die Beeinträchtigung des Längenwachstums. Langzeit-Daten einer klinischen Studie ergaben, dass bei Inhalation von Budesonid im präpubertären Alter mit einer um durchschnittlich 1,2 cm geringeren Körpergröße im Erwachsenenalter zu rechnen ist. In der Studie wurde allerdings während durchschnittlich 4,3 Jahren zweimal täglich 200 μg Budesonid als Dauermedikation eingesetzt. Dies entspricht nicht mehr den aktuellen Leitlinien. Diese empfehlen, variabel nach dem Grad der Asthmakontrolle zu behandeln. Unklar ist zudem, ob der Effekt bei allen inhalativen Glucocorticoiden gleichermaßen ausgeprägt ist. Beispielsweise zeigte Ciclesonid keine kurzfristigen Effekte auf das Wachstum. Auch in einer Cochrane-Analyse war die inhalative Gabe von Budesonid und Beclomethason bei Vorschul- und Schulkindern nicht mit einer Wachstumshemmung verbunden. Empfohlen wird, dass der Arzt das Wachstum des Kindes in regelmäßigen Abständen kontrolliert. Keinesfalls sollte aber aus Angst vor einem geringfügig beeinträchtigten Längenwachstum auf eine Glucocorticoid-Therapie verzichtet werden.

Verringerte Knochendichte

Nach Meinung der Kinderendokrinologen wird die Knochendichte durch Standarddosen inhalativer Glucocorticoide allenfalls geringfügig verändert. Regelmäßige Messungen der Knochendichte sind deshalb nicht notwendig. Gefährdet sind lediglich Kinder, die täglich hohe inhalative Dosen und häufig zusätzlich orale Glucocorticoide benötigen. Auch bei Unterernährung oder weiteren chronischen Erkrankungen sollte die Knochendichte im Blick behalten werden. Empfohlen wird in diesen Fällen, auf eine ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D zu achten.

Corticoid-Nebenwirkungen bei oraler Gabe

Eine weitere aktuelle Übersichtsarbeit trägt die Nebenwirkungen einer kurzzeitigen oralen Corticoid-Therapie bei Kindern zusammen. Dafür wurden 38, vorwiegend randomisierte kontrollierte Studien ausgewertet, die insgesamt 2034 Kinder im Alter von 28 Tagen bis zu 18 Jahren bei einer maximalen Therapiedauer von 14 Tagen betrachteten. Die Kinder wurden entweder mit Prednisolon, Dexamethason oder Betamethason behandelt.

Mit 4 bis 5% traten Erbrechen, Verhaltensänderungen und Schlafstörungen am häufigsten auf. Die schwerste Nebenwirkung, die 1% der Kinder betraf, war erhöhte Infektanfälligkeit. Erbrechen war der Hauptgrund für einen Therapieabbruch.

Einige Studien untersuchten zusätzlich zu den beobachtbaren Nebenwirkungen auch spezifische Messwerte. Bei 39% von insgesamt 369 Patienten waren die Blutdruckwerte erhöht. Bei 81% von 53 Patienten zeigten Laborparameter eine Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophasen-Achse. Bei 4,4% von 338 Patienten wurden erhöhte Glucosespiegel gemessen.

Quelle: Aljebab F et al. Systematic review of the toxicity of short-course oral corticosteroids in children. Arch Dis Child 2016, online veröffentlicht 14. Januar 2016

Erhöhter Blutzuckerspiegel

Inhalative Glucocorticoide wirken sich dosisabhängig auf den Blutzuckerspiegel aus. In erster Linie ist dieser Effekt bei Kindern mit Diabetes mellitus oder einem hohen Diabetes-Risiko relevant, z. B. bei adipösen Kindern mit positiver ­Familienanamnese für Typ-2-Diabetes. Im Unterschied zu Erwachsenen existieren für Kinder allerdings nur begrenzte Daten.

Bei Kindern mit Diabetes muss nach Therapiebeginn möglicherweise die antidiabetische Medikation angepasst werden.

Fazit

Wie in den aktuellen Leitlinien empfohlen, soll eine inhalative Corticoid-Therapie regelmäßig überprüft und gegebenenfalls angepasst werden. Dabei sollte immer die niedrigste effektive Dosis zum Einsatz kommen. |

Quelle

Chauhan BF et al. Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;2: CD009611: www.thecochranelibrary.com

Kapadia CR et al. Endocrine Effects of Inhaled Corticosteroids in Children. JAMA Pediatr. 2015, online veröffentlicht 21. Dezember 2015

Kelly HW et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med 2012;367:904-912

Pruteanu AI et al. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: dose-response effects on growth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;7: CD009878: www.thecochranelibrary.com

Apothekerin Dr. Birgit Schindler

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