Therapien im Gespräch

Rheuma-Therapie wackelt nicht

Auch im Jahr 2016 führt an Methotrexat kein Weg vorbei

rr | Der Folsäure-Antagonist Metho­trexat (MTX) hat sich seit seiner Markteinführung 1958 den Status als „anchor drug“ in der Rheumatologie erkämpft. Jede neu diagnostizierte rheumatoide Arthritis soll zunächst mit MTX behandelt werden. Gleich mehrere Studien zeigten dieses Jahr jedoch, dass andere Arzneistoffe wirksamer sind.

Gemäß eines aktuellen Cochrane Reviews ist die Tripletherapie aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin der oralen MTX-Monotherapie überlegen, was das British Medical Journal dazu veranlasste, diese Kombination als Erstbehandlung vorzuschlagen (DAZ 22, S. 38). Die Standardtherapie kommt dadurch jedoch nicht ins Wanken, so die Meinung von Prof. Dr. Markus Gaubitz, Rheumatologe aus Münster und Autor der deutschen Leitlinie. Der Metaanalyse fehle es an Evidenz, zudem werfe sie völlig verschiedene Behandlungssituationen durcheinander. So werden sowohl Patienten mit neu erkannter rheumatoider Arthritis als auch mit lang bestehender Erkrankung einbezogen. Eine Empfehlung für eine Initialtherapie sei auf dieser Basis gar nicht möglich, so Gaubitz. Das Prinzip „Mehr hilft mehr“ ist in der Rheumatologie nicht neu, deswegen überrascht der Erfolg einer Kombinations-Therapie nicht. Der Sinn der Eskalationsstrategie besteht jedoch darin, bei therapienaiven Patienten aufgrund der Relation von Toxizität und Wirksamkeit mit MTX in Monotherapie zu beginnen. Immerhin erreichen rund ein Drittel der Patienten auf diese Weise bereits das Ziel, die Erkrankung in eine Remission zu bringen. Sie wären durch eine Kombinations-Behandlung übertherapiert, was auch unter pharmakoökonomischen Gesichtspunkten kritisch zu sehen ist.

Wenn MTX in Monotherapie nicht ausreichend wirksam ist, muss eine Eskalation erfolgen, bis eine Remission erreicht wird. Wenn auch eine Kombination mit DMARDs keinen Erfolg bringt, schlägt die Stunde der Biologicals, um fehlgeleitete Immunreaktionen zu unterdrücken. Biologicals werden in Deutschland nach Meinung von Gaubitz noch immer sehr zurückhaltend verordnet.

Auch zu diesem Therapiepfad wurden 2016 neue Erkenntnisse gewonnen. Bisher war nicht klar, was zu tun ist, wenn ein TNF-alpha-Blocker nicht ausreichend wirkt: einen anderen TNF-alpha-Blocker probieren oder die Strategie komplett ändern? Einer multizentrischen Studie mit 300 Rheuma-Patienten zufolge scheint ein Wechsel der Strategie sinnvoller, als weiterhin auf eine Anti-TNF-Behandlung zu setzen (DAZ Nr. 40, S. 33). |

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