Die Seite 3

Arzneiversand – ein Irrweg?

Dr. Klaus G. Brauer, Herausgeber der DAZ

Januar 2004: das GKV-Modernisierungsgesetz tritt in Kraft. Ulla Schmidt feiert es als „gesunde Entscheidung“. Zweifel daran sind angebracht – heute mehr denn je. Der Versandhandel mit Arzneimitteln, bis dato aus gutem Grund verboten, wurde erlaubt. Und zwar nicht nur – wie vom EuGH verlangt – für OTC-Arzneien, sondern auch für „Rx“, die verschreibungspflichtigen Arzneimittel. Das war aber nur der Anfang eines Irrwegs: der Anfang von Risiken und Ungereimtheiten, die uns der Arzneiversand beschert hat.

  • Anders als Befürworter immer wieder behaupten, ist die Arzneiversorgung durch den Versandhandel nicht besser, sondern eher schlechter geworden. Das gilt nicht zuletzt für den dünn besiedelten ländlichen Raum mit geringer Apothekendichte. Dort werden Apotheken, die sich ohne die Arzneiversender-Konkurrenz noch rechnen könnten, dazu gezwungen, das Handtuch zu werfen.
  • Der Versandhandel kann die so entstehenden Lücken nicht füllen, eine Komplettversorgung kann er nirgendwo leisten. Für die Akutversorgung ist er zu langsam; für problematische Arzneistoffe (zum Beispiel T-Rezepte, bestimmte Zytostatika, Betäubungsmittel) ist der Versandweg, weil zu gefährlich, verboten. Verboten ist auch der Versand von Notfallkontrazeptiva – und zwar obwohl ihr Versand, weil sie nicht verschreibungspflichtig sind, nach dem erwähnten EuGH-Urteil eigentlich erlaubt sein müsste. Sehr bemerkenswert ist die zutreffende (!) Begründung für diese Regelung: Die Arzneimittel müssten schnell zur Verfügung stehen und eine persönliche Beratung, face-to-face, sei besonders wichtig. Das, mit Verlaub, gilt unter Risikogesichtspunkten sicher auch für etliche andere OTC-Arzneimittel. Wäre sie konsequent, müsste die Politik auch dort den Versand verbieten.
  • Der Marktanteil des Arzneiversandes ist immer noch marginal (RX: unter 1%) bis überschaubar (OTC: knapp über 10%). Das kann sich ändern: Irgendwann könnte Wirkung zeigen, dass die Politik viel unternimmt, um den Versendern das Leben zu erleichtern. Zum Beispiel bei den Informations- und Beratungspflichten. Die Apothekenbetriebsordnung (§ 20) macht keinen Unterschied zwischen Vor-Ort-Apotheken und Arzneiversendern. Beide müssten demnach aktiv „durch Nachfrage“ eventuellen Informationsbedarf feststellen. Das ist durch einen einfachen Telefonanruf auch für Arzneiversender machbar und zumutbar – insbesondere da der Besteller verpflichtet ist, eine Telefonnummer anzugeben, unter der er erreichbar ist. Trotzdem ließ das BMG verlauten, bei einer „Versandapotheke“ entfalle grundsätzlich die Pflicht, eigeninitiativ zu beraten. Die Forderung sei „überzogen“ und „letztlich nicht erfüllbar“. Der Kunde habe ja die freie Entscheidung, wie er sich seine Arzneimittel beschafft. Wie bitte? Folgt man diesem Argument, dann sind weite Teile von Regelungen zum Schutz der Patienten reif für die Tonne – oder zumindest infrage zu stellen.
  • Eine weitere Privilegierung des Arzneiversandhandels ergibt sich aus Vorschriften über die Temperaturbedingungen während des Transports von Arzneimitteln. Die Pharmazeutischen Großhandlungen werden (unter Hinweis auf die aktuelle GDP-Richtlinie der EU) gezwungen, ihre Auslieferungsfahrzeuge aufwendig so umzurüsten, dass auch während des gesamten Transports zu den Apotheken für alle Arzneimittel die jeweiligen Lagerungsbedingungen – nachgeprüft und dokumentiert – eingehalten werden. Vergleichbar bindende Vorschriften für die Paketdienste und Logistikzentren der Arzneiversender (DHL, UPS, Hermes etc.) gibt es nicht – obwohl die Verweildauer der Arzneimittel in diesen Fahrzeugen (in denen Arzneimittel, ohne als solche erkennbar zu sein, neben anderen Päckchen und Paketen lagern) in aller Regel wesentlich größer sein dürfte. Das BMG findet dies in Ordnung. Manche nennen es Schikane. Im günstigsten Fall ist es nur eine Wettbewerbsverzerrung zugunsten der Arzneiversender. Im schlimmsten Fall schadet es Patienten.

Aus all dem folgt die Forderung: Schluss mit der Privilegierung des Arzneiversandhandels, Einschränkung des Versandes bei OTC- und Komplettverbot bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln!

Dr. Klaus G. Brauer


Lesen Sie dazu auch den Artikel "Auf dem Weg zur Normalität: Der Arzneimittelversand in Deutschland - eine Bestandsaufnahme"


Kommentar

von Herrn Martin Didunyk

Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Brauer, 

im Allgemeinen schätze ich Sie als Herausgeber und die DAZ als eine gut recherchierte und mit aller journalistischer Sorgfalt aufbereitete Publikation - ganz im Sinne Ihrer Eigencharakterisierung "unabhängige pharmazeutische Zeitschrift….".

Ihre Seite 3 "Arzneiversand - ein Irrweg ?" erinnert mich allerdings vielmehr an schwarz-weiße Wahrheiten der "Prawda" der 1960er bis 1980er Jahre, ganz nach dem Motto "ich schreibe mir die Welt, wie sie mir gefällt." Ich respektiere Ihr Anliegen, sich kritisch mit dem Arzneimittelversand auseinanderzusetzen - insbesodere mit den Folgen, die sicherlich markt- und strukturverändernd waren und sind. Bei den Zuordnung der Kausalitäten machen Sie es sich allerdings zu einfach. Bei Ihren Hinweisen zu notwendigen "Aktionen" leider genauso. Bitte erlauben Sie mir, meine Kritikpunkte darzustellen:

Grundsätzlich:

Bei Ihrer Aufdeckung der strukturverändernden Kausalitäten picken Sie sich aus dem Paket der gesetzlichen Änderungen zum Januar 2004 nur den Versand heraus. Tiefgreifend im Hinblick auf Veränderung der gesamten Strukturen waren aber ebenso andere Novitäten. Zunächst die Möglichkeit der Filialisierung und in ganz intensivem Maße die Freigabe der Preise im OTC-Segment. Insbesondere das Zweitere ist für den “Umbau des Marktes” zwischen 2004 und 2016 deutlich relevanter. Denn ohne Freigabe der Preise würde es weder zu “neuen Konzentrationen im Filialsegment” kommen, noch zur Attraktivität des Versandes. Ich gebe Ihnen recht, am besten, es wäre 2004 nicht passiert.

Eine Freigabe der OTC-Preise ohne Freigabe des Versandes hätte vermutlich zur Entstehung von "Apotheken-Megastores" geführt, denn Versand hin oder her, die preisliche Sensibilität der Kunden wäre ohnehin da gewesen. Und diese "Apotheken-Megastores" hätten den Markt sicherlich auch massiv verändert - strukturell vielleicht sogar deutlicher als eine relativ hohe Anzahl der Arzneimittel-Versender. Ein starres Beharren auf wettbewerbsvermeidenden Strukturen nach 2004 hätte vermutlich auch die europäische Rechtsprechung der Folgejahre beeinflusst, und diese Folgen sind heute kaum ausmalbar. Ihre Kausalität zwischen Zulassung des Versandes und Versorgungssicherheit ist jedoch etwas vereinfacht.

ad "ländliche Versorgung":

Hier machen Sie es sich sehr einfach. Geringer werdende Dichte der Apotheken auf dem Land als Folge des Versandes und das Ganze ausschließlich auf der Grundlage der betriebswirtschaftlichen Darstellung des Betriebserfolges! So einfach ist es leider nicht. Ihre DAZ zeigte in einer der Ausgaben im Herbst 2015, dass sich ländliche Apotheken in der Regel sehr wohl rechnen. Gleichzeitig bringen Sie in dieser Ausgabe 5/2016 einen Artikel über eine Apotheken-Schließung auf dem Land wegen nicht vorhandener Mitarbeiter. Ja, es ist kein Geheimnis, dass alle selbständigen Kollegen unter einem enormen Mangel an Fachkräften leiden. Und JA, es ist bekannt, dass die Situation in vielen ländlichen Gebieten noch deutlich kritischer ist als in vielen (Groß-)Städten oder deren Speckgürteln. Warum ist es so? Vielleicht müssen wir Apotheker uns in diesem Fall nicht gleich selbst "züchtigen". Der demographische Wandel und die andauernde Landflucht geht auch an uns nicht vorbei. In vielen Fällen ist das ländliche Umfeld einfach nicht attraktiv - nicht für Arbeitnehmer und nicht für Selbständige! Das Risiko des betriebswirtschaftlichen Erfolges oder Misserfolges ist dabei sekundär. Mitarbeiter wollen kaum auf das Land, und Selbständige zunehmend auch nicht - sei es im Sinne der eigenen "Lebensqualität" oder eben auch aus der unternehmerischen Sicht heraus, auf dem Land kaum Mitarbeiter zu bekommen. Im Übrigen haben dieses Problem nicht nur Apotheker. Auch unsere Kollegen, die Ärzte, klagen über Unlust der KollegenInnen, sich auf dem Land niederzulassen - das wissen Sie bestimmt. 

Der Arzneimittel-Versand kann sicher NICHT die akute Versorgung in nicht-attraktiven ländlichen Gebieten vollständig sicherstellen, da bin ich voll bei Ihnen. Diesen Anspruch hatte der Versand aber auch nie. Die zweitbeste Wahl ist der Versand aber durchaus, wenn man eine Erstwahl hat. Konzepte für die Sicherstellung der Erst-Wahl sind jedoch vollständig obsolet, sowohl für den Bereich der Selbständigen als auch für den Bereich der Sicherstellung geeigneter Mitarbeiter. Und mit differenzierter Vergütung allein ist die Problematik leider nicht zu lösen. 

ad "Lücken in der Versorgung":

Ich wünschte, Sie hätten bei Ihrer Recherche ein realistisches Bild der "Versandstrukturen" eingeholt. Dabei hätten Sie festgestellt, dass ein erheblicher Anteil der Kunden / Patienten des Arzneimittel-Versandes gar nicht in "dünn versorgten" Gebieten der Republik lebt, sondern im urbanen Umfeld der Großstädte. In diesen Gebieten haben wir weder ein Problem der allgemeinärztlichen, noch der fachärztlichen noch der Arzneimittel-versorgenden Strukturen. Oder anders ausgedrückt, es ist nicht eine Versorgungslücke oder gar Notstand, die zur Entscheidung “Versand” führen. Was könnte es dann sein ? Jetzt sollten wir unsere akademischen Gehirne mal auf OFF stellen und endlich als Kunde/Patient denken! Bestellen Sie nie etwas online, Herr Dr. Brauer, weil es spät ist oder Wochenende oder Sie wenig Zeit haben oder einen ganz konkreten Wunsch? Gönnen Sie auch den Apothekern die überlegte  Ausschau nach neuen Möglichkeiten und das Ausprobieren der Möglichkeiten oder "Geschäftsmodelle".

ad "Kunde / Patient":

Der Kunde, Herr Dr. Brauer, ist nicht ausschließlich der stets lokal loyale, lokal gebundene, verbindliche, vertrauende Kunde, der durch Lockrufe des Versands aus seiner Stammapotheke geradezu herausgeholt wird. Nicht alle, aber viele der heutigen Kunden in der Alterskategorie der 40- bis 60-Jährigen entsprechen eher dem Prototyp: Loyalität: keine, Preisorientierung: hoch, lokale Bindung: unerheblich, bevorzugter Beschaffungsweg: online first. An diesem gesellschaftlichen Wandel kommen auch wir Apotheker nicht vorbei, so sehr wir uns auch bemühen, dass alles so ist, wir wir es gern sehen würden. Das mag zwar unerfreulich sein, aber es ist eine gesellschaftliche Realität, die wir nutzen anstatt ignorieren sollten.

ad "Marktanteil des Versandhandels":

Es ist nicht mein Anliegen, mit Ihnen über einzelne Zahlen zu streiten. Die von Ihnen genannten decken sich auch mit meiner Markteinschätzung und meinem Gefühl. Etwas unglücklich finde ich jedoch Ihr Statement "...die Politik tue so vieles für einen einfachen Versand...". Nicht zuletzt ignorieren Sie dabei das Faktum, dass auch der Arzneimittelversand von Apothekern legal betrieben werden kann und wird. Und diese haben natürlicherweise auch eigene Interessen und den Wunsch, diese umzusetzen. Das Wesen der Politik, auch der Gesundheitpolitik, ist es, nach Möglichkeit nichts zu machen. Dann steht es fest, dass nichts falsch gemacht wird. Für die große politische Bühne eignet sich die Gesundheitspolitik der letzten Jahrzehnte ohnehin nicht. Jede politische Entscheidung ist in den meisten Fällen die Folge eines entsprechenden "Antippens" und der kompetenten und verbindlichen Darlegung der Motive. Immerhin hatte die Politik in den Jahren 2000 bis 2004 erkannt, dass Wettbewerb im Apothekenwesen, Kostenbewusstsein der Verbraucher bzw. Patienten und Internet als "Träger- und Kommunikationsmedium" Themen sind, die bewegen.

Die Apotheker und ihre Vertreter haben sich damals nicht als besonders geschickte Kommunikatoren dieser Themen gezeigt. Ihre und meine Kollegen, die die politische Interaktion dieser Jahre verantworteten, zeichneten sich eher durch berufspolitischen Dogmatismus und Konservatismus aus. Die bestellten Gerichte aus der Menükarte dieser Ära bekommen wir heute noch serviert. Und als "Innovatoren" kann man unseren Berufsstand nun auch wahrlich nicht bezeichnen. Unser Tagesgeschäft  der Papierverordnungen im Jahr 2016 ist eine endlose Geschichte eines mehrfaches Medienbruches.  Mit dem elektronischen Rezept kämpfen wir schon über ein Jahrzehnt ganz im Stil des Don Quijotes. 

ad "Privilegierung des Versands", Temperatur monitoring etc.

Auch hier verweisen Sie sehr technokratisch auf die eine oder andere spitze Stelle unseres gesetzlichen Rahmens. Spitze und diskutable Stellen dieser Qualitäten finden sich aber natürlich ebenso in denselben gesetzlichen Normativen für den Betrieb stationärer Apotheken.
Manche unserer gesetzlichen Regelungen können wir als unlogisch, realitätsfremd bis absurd ansehen. Sie haben dennoch für uns Gültigkeit. Sie haben Gültigkeit, weil sie von uns gestaltet oder hoffentlich zumindest mitgestaltet wurden. Oder haben wir nicht mitgestaltet? Wer hat dann mitgestaltet? KollegenInnen, die Arzneimittel versenden? Aber diese sind doch auch Apotheker und Mitglieder der gleichen Kammern, Verbände etc. wie alle anderen auch, nicht wahr?  

Und dieser Punkt Herr Dr. Brauer ist derjenige, der mich am intensivsten beschäftigt.

Der "Kalte Krieg" stationäre Apotheke versus Versandapotheke ist eine Auseinandersetzung Kollege versus Kollege. Eine solche Auseinandersetzung ist nicht zu gewinnen. Im Gegenteil. Je mehr Benzin in diesen Konflikt gegossen wird, umso höher sind die unterschiedlichen Wellen, die bei der deutschen Gesundheitspolitik ankommen. Es sind Wellen, die jeder halbwegs geschickte politisch ambitionierte Zuhörer in wenigen Fragen zusammenfassen kann: Wer vertritt eigentlich wen? Wer mandatierte eigentliche welche Organisation? Haben die ABDA und ihre Vertreter wirklich einen "Alleinvertretungsanspruch" oder ist dieser mehr ein "Pseudoanspruch", und sie wissen es selbst noch nicht ? 

Ich selbst bin Anfang 40. Ich bin pharmazeutisch und gesellschaftlich interessiert, etwas digital-affin und gehöre einer Generation der Apotheker an, die etwas bewegen wollten und immer noch wollen. Ich startete zusammen mit meinem Kollegen Hartmann einen Arzneimittelversand bereits im Jahr 2004. Wir wollten nicht Pakete packen, wir wollten Apotheke neben der Offizin auch zeitgemäß betreiben. Wir waren nicht faul, haben das "heiße Eisen" der Möglichkeiten fleißig geschmiedet. Unser Anliegen war es aber, die Pharmazie, das Apothekenwesen und uns selbst weiterzuentwickeln, und zwar zeitgemäß weiterzuentwickeln (niemand studiert Pharmazie, nur um Pakete zu versenden). Umso überraschender war es für mich persönlich, dass Apotheker, die zusätzlich zu Ihren Offizinen auch Arzneimittel versenden und sich pharmazeutisch, logistisch, IT-technisch, organisatorisch und kaufmännisch mit einem neuen Feld auseinandersetzen, zu "inneren Feinden" proklamiert werden und gegen sie eine Art "Hexenverfolgung" initiiert wird.
Mit einem gesunden Selbstbewusstsein hält man es schon aus und lernt viel dabei, aber trotzdem schade um die "verpuffte" Energie aller Beteiligten. 

Es war weder strategisch noch taktisch richtig, denn unser Berufsstand braucht frisches Denken, braucht energiegeladene und enthusiastische Kolleginnen und Kollegen aller Bereiche der modernen Pharmazie und des Apothekenwesens, um Platz in der sich verändernden Gesellschaft zu finden. Kolleginnen und Kollegen zu "grillen", diese in eine aufreibende innere Auseinandersetzung zu vertiefen, ist mit das Schlimmste, das unserem Berufsstand passieren kann. Es ist aber passiert! Weiter gebracht hat es uns alle nicht. Was "Apotheker" einmal waren, welche gesellschaftliche Position sie hatten, das können wir nur noch in Büchern nachlesen … und uns dann in einen Tagtraum fallen lassen. 

Von der gemeinsamen Kompetenz aller Kolleginnen und Kollegen zu profitieren und Entwicklungen mitzusteuern - das sollte unser Ziel sein (und in diesen Bereichen haben versendende KollegInnen sicherlich genauso viel Spezialwissen, wie Zyto-Spezialisten, Krankenhausversorger, Rezeptur-Spezialisten etc.).Wir sollten einander zuhören und voneinander lernen. "Apotheker-Generalisten" mit "Apothekern-Spezialisten", "Apotheker alt" mit "Apothekern jung". Wir können nur gewinnen!

Herr Dr. Brauer, schüren Sie bitte keine Emotionen mit Parolen wie "Forderung: Schluss mit der Privilegierung des Arzneimittelversandhandels". Als Ihr aufmerksamer Leser weiß ich, Sie können es wirklich besser! (Sachlich werden Sie in der Sache ohnehin wenig bis nichts erreichen … und wecken nur schlafende Hunde mit den Namen Hasso, Bello, Fremdbesitz, Rx-Preisfreigabe.)

Sie kennen das politische Umfeld der Apotheker und unser gesamtpolitisches "Standing", das in ungeschönter Selbstwahrnehmung irgendwo zwischen "lachhaft", "Premium- Immobilien-Entwickler", "die schon wieder!", "Wettbewerbsverhinderer", "Apotheker als Freier Beruf, wirklich?", "brauchen wir diese Leute in Zukunft noch?" liegt. 
Können wir in einer solcher Situation wirklich auf KollegInnen verzichten, die mitgestalten wollen? Ich denke NEIN, das können wir nicht. Herr Präsident F. Schmidt, den ich leider nicht persönlich kenne, aber schätze, hatte selbst im August 2015 ins Friedenshorn geblasen und die Fronten aus meiner Sicht sehr diplomatisch geklärt: "....Die Schlacht…." ist beendet. Fachlich auseinandersetzen können wir uns alle jederzeit. 

Herr Dr. Brauer, nutzen Sie bitte Ihre Position und Ihre Publikation dazu, unseren Enthusiasmus, unsere Kräfte, unsere Energie und unsere Ideen als GESAMTAPOTHEKERSCHAFT zu bündeln. Wie es geht, wissen Sie zweifelsohne!  

Ich bin alles andere als ein Kommunist, das können Sie mir glauben. Mit der historischen "Prawda" habe ich meine Leserzuschrift  angefangen und möchte diese auch in diesem Geist beenden. "Überdenkt die Feindbilder, und Apotheker aller Richtungen vereinigt Euch!" wäre mein Wunschaufruf! 

In diesem Sinne 

Ihr 
Martin Didunyk
Markt-Apotheke Pharma24 OHG, Neunkirchen a. Br., Bayern

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