Sucht

Wege aus der Sucht

Update zur Substitutionstherapie bei Opioid-Abhängigkeit

Laut aktuellem Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung waren Mitte 2015 in Deutschland rund 77.200 Substitutionspatienten gemeldet. Damit ist diese Anzahl nach einem kontinuierlichen Anstieg zwischen 2002 und 2010 seit 2011 weitgehend konstant geblieben. Die hinter diesen Zahlen stehenden Patientenschicksale sind jedoch alles andere als einheitlich. Auch die Probleme, mit denen (Schwerpunkt-)Apotheken sowie substituierende Ärzte bei der Versorgung Suchtkranker zu kämpfen haben, sind vielseitig, komplex und erfordern ein hohes Engagement. | Von Claudia Bruhn

Die frühere Vorstellung, Drogenabhängigkeit sei ein Ausdruck schwachen Willens oder einer instabilen Persönlichkeit, gilt als obsolet, zumindest in Fachkreisen. Nach dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft, der sich auch in der entsprechenden WHO-Definition niederschlägt, gilt die Opioid-Abhängigkeit gegenwärtig als eine therapiebedürftige, schwere chronische Krankheit und die Substitutionstherapie als Behandlungsmethode der ersten Wahl bei manifester Erkrankung. Sie soll vor allem dazu führen, dass Patienten den Gebrauch illegaler Substanzen möglichst beenden, dass sich gesundheitliche Schäden verringern oder verhindert werden sowie Lebensqualität und Wohlbefinden erhöhen. Es handelt sich dabei um ein ganzheitliches Therapiekonzept, das auch die Behandlung von Begleit- und Folgeerkrankungen und die psychosoziale Betreuung einschließt.

Abstinenz als Therapieziel?

Diese grundsätzlichen Ziele finden sich auch in den entsprechenden nationalen ärztlichen Richtlinien wieder. In Deutschland sind dies die „Richtlinien zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiat-Abhängiger“ der Bundesärztekammer (BÄK), wobei außerdem die Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG), der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) und des Arzneimittelgesetzes (AMG) sowie gegebenenfalls (bei Abrechnung über die GKV) Vorschriften des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch (SGB V) und die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu beachten sind.

In der BÄK-Richtlinie werden folgende Behandlungsziele genannt:

  • Sicherung des Überlebens; durch gemeinsamen Gebrauch von Spritzbestecken ist die Infektionsgefahr mit potenziell tödlichen Erregern wie Hepatitis-Viren oder HIV bei Drogenkonsumenten besonders hoch,
  • Reduktion des Gebrauchs anderer Suchtmittel,
  • gesundheitliche Stabilisierung und Behandlung von Begleiterkrankungen,
  • Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und am Arbeits­leben,
  • Opiat-Freiheit.

Vor welchen großen Herausforderungen Ärzte bei der Behandlung von Substitutionspatienten stehen, wird in dem Zusatz „Das Erreichen dieser Ziele hängt wesentlich von der individuellen Situation des Opiat-Abhängigen ab“, angedeutet. Derzeit wird besonders das Therapieziel der Abstinenz kontrovers diskutiert. In der von der Bundesregierung in Auftrag gegebenen PREMOS-Studie (Predictors, Moderators and Outcome of Substitution Treatments), die den Verlauf opioidgestützter Substitutionstherapien erstmalig über einen längeren Zeitraum (sechs Jahre) untersuchen sollte, wurde eine Abstinenzrate von unter 4% ermittelt.

Anforderungen an Apotheker und Ärzte

Wer als Substitutionsarzt tätig sein will, benötigt dafür die Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“, die in einem Kurs erworben werden kann. Auch Ärzte ohne diese Qualifikation dürfen Patienten (bis zu drei gleichzeitig) substituieren. Dies ist beispielsweise für Hausärzte in ländlichen Regionen relevant, wo es wenige betroffene Patienten gibt. Diese Ärzte sind verpflichtet, mit einem suchtmedizinisch qualifizierten Kollegen (Konsiliararzt) zusammenzuarbeiten.

Apotheker benötigen keine Zusatzqualifikation, wenn sie Rezepte für Substitutionspatienten beliefern. Sie dürfen die Belieferung nicht ablehnen, da dazu eine berufsrechtliche Verpflichtung besteht. Dagegen ist die Sichtvergabe eines Substitutionsmittels in der Apotheke (s. unten) eine freiwillige Leistung. Neben AMG und BtMVV bilden die Leitlinie der Bundesapothekerkammer „Herstellung und Abgabe der Betäubungsmittel zur Opiat-Substitution“ und ihre Kommentare und Arbeitshilfen, die online bereitgestellt werden, die Grundlage ihrer Arbeit.

Die Dokumentationspflichten, die der Gesetzgeber beiden Berufsgruppen in diesem Therapiebereich auferlegt hat, sind erheblich. So ist jeder Arzt, der ein Substitutionsmittel verordnet, seit 1. Juli 2002 verpflichtet, bestimmte Angaben des Patienten an die Bundesopiumstelle im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu melden. Dazu gehören der Patientencode, das Präparat, die Daten der ersten und letzten Verschreibung etc. (§ 5a BtMVV). Hintergrund dafür ist die Vermeidung von Doppelsubstitution. Der Behandlungsverlauf muss ebenfalls detailliert dokumentiert werden, und für besondere Situationen, wie beispielsweise bei Take-home-Vergabe oder Auslandsaufenthalten des Patienten, gelten spezielle Anforderungen.

Für die Apotheke besteht neben der Abgabe der verschiedenen Fertigarzneimittel die Möglichkeit, Methadon- und Levomethadon-Lösungen als Rezeptur- oder als Defekturarzneimittel herzustellen (s. Tab.). Die defekturmäßige Herstellung ist vor allem dann sinnvoll, wenn viele Patienten die Apotheke aufsuchen oder Arztpraxen oder Substitutionsambulanzen für den Sichtbezug beliefert werden. In allen Fällen müssen Apotheker ebenfalls zahlreiche Dokumen­tationspflichten zu erfüllen. Lesen Sie dazu auch unser Interview am Ende des Textes.

Tab.: In Deutschland zur Substitution bei Opioidabhängigkeit zugelassene Präparate und Rezepturarzneimittel (Stand 6. Dezember 2016) [Quelle: Rote Liste online, Lauer Taxe]
Wirkstoffe
Präparate
Hersteller
Besonderheiten
Buprenorphin
Buprenorphin Sanofi®,
Buprenaddict® und Generika
Sanofi, Hexal und andere Generikahersteller
Sublingualtabletten
Subutex®
Indivior
Sublingualtabletten
Suboxone®
Indivior
Sublingualtabletten, Kombination mit Naloxon
Diacetylmorphin (Heroin)
Diaphin®
DiaMo Narcotics
Tabletten, Retardtabletten (nur in CH zugel.)
Diaphin®
DiaMo GmbH & Co. KG
Pulver zur Herstellung einer Injektions­lösung (in D Sondervertriebsweg, s. S. 46)
Levomethadon
L-Polamidon®
Sanofi
Tabletten (5 mg, 20 mg), Lösung zur Substitution 5 mg/ml*
L-Polaflux®
Hexal
Lösung (5 mg/ml)*
Methadon
Methaddict®
Hexal
Tabletten (5 mg, 10 mg, 40 mg)
Methaliq®
Hexal
Lösung (10 mg/ml)*
Methadon neuraxpharm®
Neuraxpharm
Tabletten (5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg)
Eptadone® (in D a. V., Import aus I)
L. Molteni & C. S.P.A. ­Farmaceutici
Lösung 5 mg/ml*
Methasan®
G.L. Pharma
Konzentrat zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen (10 mg/ml)*
Methadon­hydrochloridlösung 1%
-
NRF-Rezeptur 29.1.
Morphin
Substitol®
Mundipharma
Hartkapseln, retardiert

*zur Weiterverarbeitung in der Apotheke nach Vorschrift des Arztes, z.B. Mischen mit viskositätserhöhenden Zusätzen

Sichtvergabe oder Take home?

Bei allen Substitutionsarzneimitteln müssen Vorkehrungen getroffen werden, um eine missbräuchliche Anwendung durch parenterale Applikation zu verhindern. Für die Take-home-Verordnung, bei der dem Patienten bis zu sieben Tage die eigenverantwortliche Einnahme gestattet wird, eignen sich daher nur Fertigarzneimittel oder Zubereitungen mit viskositätserhöhenden Zusätzen. Sie würden bei Injektion zu schmerzhaften Venenreizungen oder Nekrosen führen. Tabletten, die sich auflösen lassen und nach Filtration eine klare Lösung ergeben, sind dagegen ungeeignet. Weitere wichtige Anforderungen bei der Take-home-Vergabe sind die einzeldosierte Abpackung für die verordneten Einnahmetage und der kindergesicherte Verschluss.

Bei der Sichtvergabe wird das Substitutionsmittel zum unmittelbaren Verbrauch unter Aufsicht einer qualifizierten Person an den Patienten verabreicht. Meist geschieht dies in der Arztpraxis, einer Substitutionsambulanz oder anderen, von Ärzten betriebenen zulässigen Vergabestellen. Eine Sichtvergabe kann auch in der Apotheke stattfinden, beispielsweise in der Beratungsecke oder einem anderen dafür geeigneten Raum, der die Vertraulichkeit der Verabreichung gewährleistet. Der Patient hat dabei das Substitutionsmittel vor den Augen des verantwortlichen pharmazeutischen Mitarbeiters einzunehmen. Es muss darauf geachtet werden, dass keine Arzneimittelreste im Mund verbleiben. Die Einnahme sollte man sich vom Patienten schriftlich bestätigen lassen.

Die Bundesapothekerkammer empfiehlt für diesen Fall zur Vermeidung rechtlicher Auseinandersetzungen den Abschluss einer schriftlichen Kooperationsvereinbarung zwischen Arzt und Apotheker. Wie Rechtsanwalt Hans-Jörg Weber, München, auf dem 25. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin e. V. (DGS) im November in Berlin erläuterte, dürfen beide Seiten dabei die datenschutzrechtlichen Bestimmungen nicht außer Acht lassen. „Datenschutz beginnt schon beim Namen des Patienten“, so Weber. Sinnvoll sei es, dass der Patient Arzt und Apotheker von ihrer Schweigepflicht gegenüber dem Kooperationspartner auf schriftlichem Wege entbindet.

Wirkstoffe in der Substitutionsbehandlung

Ein wichtiger Hintergrund für die Einführung der Substitutionsbehandlung war die HIV-Epidemie, die unter injizierenden Drogenabhängigen besonders viele Opfer forderte. Als die Therapie im Jahre 1993 eine gesetzliche Grundlage erhielt, gab es zahlreiche Vorbehalte, auch in Fachkreisen. Es standen zunächst auch keine Fertigarzneimittel zur Verfügung. Apotheker hatten jedoch die Möglichkeit, Methadon-Lösungen rezepturmäßig herzustellen, ab 1994 war dafür eine NRF-Rezeptur verfügbar. Im Laufe der Jahre kamen Fertigarzneimittel auf den Markt, zunächst Levomethadon als L-Polamidon® zur Substitution, später Buprenorphin (Subutex®, Suboxone® in Kombination mit Naloxon). Als jüngstes Präparat wurde im April 2015 retardiertes Morphin (Substitol®) für die Substitutionstherapie zugelassen. Damit können derzeit sieben Wirkstoffe unter Beachtung der BtMVV-Vorschriften für die Substitutionstherapie verordnet werden. Das am häufigsten eingesetzte Substitutionsmittel ist Methadon. Der Anteil von Buprenorphin und Levomethadon ist in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegen.

Abb. 1: Art und Anteil der gemeldeten Substitutionsmittel. Methadon wird derzeit am häufigsten eingesetzt, retardiertes Morphin wurde erst 2015 für diese Indikation zugelassen. [Quelle: Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung 2016]
Abb. 2: Entwicklung der Häufigkeit gemeldeter Substitutionsmittel. Der Anteil von Buprenorphin und Levomethadon ist in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegen. [Quelle: Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung 2016]

Methadon und Levomethadon

Der synthetisch hergestellte Opioidrezeptor-Agonist Methadon ist ein racemisches Gemisch aus Levo(L)- und Dextro(D)-Methadon. Seine Wirkungen werden fast ausschließlich durch das L-Enantiomer hervorgerufen. Methadon und Levomethadon sind oral gut verfügbar und müssen wegen ihrer langen Plasmahalbwertszeit (zwischen 15 und 35 Stunden) nur einmal täglich eingenommen werden (außer in der Einstellungsphase, in der die Tagesdosis auf zwei Gaben aufgeteilt wird). Zu den belastendsten Nebenwirkungen einer Behandlung mit Methadon oder Levomethadon zählen sehr starkes Schwitzen, Libido- und Potenzverlust, Gewichtszunahme, Obstipation, Schwächegefühl und Schwindel, Antriebslosigkeit, Müdigkeit (Gefühl, wie „unter einer Glocke“ zu leben) und Depression. Die lebensbedrohlichste Nebenwirkung ist eine Atemdepression. Besonders zu beachten sind auch Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, die über CYP2D6, CYP3A4, CYP1A2, CYP2C19 oder CYP2C9 verstoffwechselt werden. Wenn Methadon oder Levomethadon durch gleichzeitige Gabe eines CYP3A4-Inhibitors verlangsamt abgebaut werden, können QT-Zeit-Verlängerungen und Torsades de Pointes auftreten. Werden Substitutionspatienten wegen einer HIV-Erkrankung mit dem CYP3A4-Induktor Rifampicin behandelt, muss mit einer Wirkungsverminderung von Methadon bzw. Levomethadon gerechnet werden.

Opiat oder Opioid?

Opioide sind chemisch heterogene natürliche oder synthetische Substanzen mit morphinartigen Eigenschaften, die Opioidrezeptoren stimulieren.

Opiate sind natürlich vorkommende, aus dem Milchsaft des Schlafmohns (Papaver somniferum) gewonnene Alkaloide, z. B. Morphin, Codein, Thebain.

In zahlreichen Publikationen der Bundesregierung und der Fachpresse findet sich häufig noch der historisch gewachsene, aber eigentlich weniger zutreffende Begriff der Opiat-Abhängigkeit. In der Novelle der BtMVV, deren Verabschiedung im kommenden Jahr erwartet wird, soll eine Vereinheitlichung der Begriffe erfolgen.

Buprenorphin

Buprenorphin wird in Form von Sublingualtabletten verabreicht (s. Tab.). Der im Kombinationspräparat Suboxone® enthaltene Opioidrezeptor-Antagonist Naloxon unterliegt bei oraler Gabe einem ausgeprägten Frist-pass-Metabolismus, sodass kaum eine pharmakologische Wirkung auftritt. Bei missbräuchlicher i.v.-Applikation kommt es jedoch zu ausgeprägten Entzugssymptomen, da Naloxon eine etwa zehnfach höhere Affinität zum µ-Opioid-Rezeptor besitzt. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Schwitzen, Obstipation, Schwächegefühl und Schwindel. Stimmungsschwankungen und Depressionen wie unter Methadon bzw. Levomethadon werden unter Buprenorphin nicht beschrieben. Ursache ist der Antagonismus am Kappa-Opioid-Rezeptor. Eher berichten Patienten über eine „übertriebene Wachheit“. Da Buprenorphin nur über CYP3A4 abgebaut wird, sind auch weniger Wechselwirkungen als unter Methadon zu erwarten.

Retardiertes Morphin

Bei diesem Wirkstoff kommt es durch die Retardformulierung zu einer kontinuierlichen Wirkstofffreisetzung im Magen-Darm-Trakt und damit zu gleichmäßigen Plasmaspiegeln über ca. 24 Stunden. Retardiertes Morphin wurde vor seiner Zulassung in verschiedenen Studien mit den bereits etablierten Substitutionsmitteln verglichen. Dabei zeigten sich Vorteile im Nebenwirkungsprofil (z. B. deutlich weniger Schwitzen, keine Verlängerung des QT-Intervalls). Eine epidemiologische Untersuchung aus Österreich, wo die Substanz bereits seit 20 Jahren in der Substitutionstherapie angewendet wird, hatte ergeben, dass die Haltequote unter retardiertem Morphin deutlich höher war als unter anderen Substitutionsmitteln. Außerdem kam es unter Substitol® im Vergleich zur Standardtherapie zu einem signifikant geringeren Craving nach Heroin. Das Interaktionspotenzial ist gering, da Morphin primär über Glucuronidierung metabolisiert wird. Die Retardwirkung der Substitol®-Kapseln kommt nicht durch die Kapselhülle, sondern durch die Matrix der darin enthaltenen Pellets zustande, die unzerkaut und unzerkleinert geschluckt werden müssen. Bei der Sichtvergabe ist es empfehlenswert, die Kapselhülle zu öffnen. Die Retard-Pellets werden dann trocken in den Mund genommen und anschließend mit reichlich Wasser geschluckt.

Diacetylmorphin (Diamorphin, Heroin)

Schwerstabhängigen, bei denen zwei vorangegangene Substitutionsbehandlungen nicht erfolgreich waren, kann reines Heroin verordnet werden. Die Schweiz und die Niederlande waren auf diesem Gebiet Vorreiter, während in Deutschland zunächst ein bundesweites Modellprojekt durchgeführt wurde, bei dem man diese Behandlung mit der oralen Methadonbehandlung verglich. Dabei zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit der Heroin- gegenüber der Methadonbehandlung. In der Heroin-Gruppe kam es bei 80,0% der Probanden zu einer gesundheitlichen Verbesserung, in der Vergleichs-Gruppe der Methadonbehandelten nur bei 74,0%. Ein Rückgang des illegalen Drogenkonsums trat in der Heroin-Gruppe bei 69,1% der Probanden auf, in der Methadon-Gruppe nur bei 55,2%. Gegenwärtig darf das in Deutschland zugelassene Diamorphin-haltige Fertigarzneimittel (s. Tab.) nicht von öffentlichen Apotheken bezogen werden. Nach § 47b AMG gibt es einen Sondervertriebsweg: der Hersteller darf es nur an anerkannte Substitutions­einrichtungen und nur auf Verschreibung eines dort behandelnden Arztes abgeben.

Codein und Dihydrocodein

Bevor Methadon in die Substitutionsbehandlung eingeführt wurde, haben Ärzte diese beiden Substanzen als Ersatzstoff für Drogenabhängige verordnet. Dies ist auch heute noch in Form von Individualrezepturen möglich. Codein und Dihydro­codein sind eine mögliche Option in der Schwangerschaft und Stillzeit oder bei schwerwiegenden Erkrankungen (z. B. Tumoren). |

Literatur

Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence, WHO 2009, www.who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdf

Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, Stand 19. Februar 2010, Dtsch Ärztebl 2010;107(11):A511-516

Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz: Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung - BtMVV)

Herdegen T. Kurzlehrbuch Pharmakologie und Toxikologie, 3. Aufl. 2014, Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz - AMG), Ausfertigungsdatum: 24. August 1976, zuletzt geändert am 18. Juli 2016 (BGBl. I S. 1666)

Legal, illegal, nicht egal. Die Regulierungsdebatte. Vorträge auf dem 25. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin e.V. (DGS), Berlin, 4. bis 6. November 2016

Neues Rezeptur-Formularium. Govi-Verlag Eschborn/Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart, 2014

Pallenbach E, Ditzel P. Drogen und Sucht. Suchtstoffe - Arzneimittel - Abhängigkeit – Therapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2003

Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger, www.heroinstudie.de, Abruf am 16. November 2016

Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung 2016. Hrsg.: Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung, Stand Juni 2016

Herstellung und Abgabe der Betäubungsmittel zur Opiatsubstitution. Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung, Stand 26. November 2014, www.abda.de/fileadmin/assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/Opiatsubstitution/LL_Herstellung_Abgabe_Substitutionsmittel.pdf

Fachinformationen der genannten Präparate

Böhmer P, Beck H. Methadon zur Substitution. Ein Plädoyer für die Herstellung in der Apotheke. Dtsch Apoth Ztg 2014;14:46

Herdegen T. Pharmako-logisch! Suchtkrankheiten. Dtsch Apoth Ztg 2012;9:1058-1097

Beck T et al. Maintenance treatment for opioid dependence with slow-release oral morphine: a randomized cross-over, non-inferiority study versus methadone. Addiction 2014;109(4):617-26

Hämmig R et al. Safety and tolerability of slow-release oral morphine versus methadone in the treatment of opioid dependence. J Subst Abuse Treat 2014;47(4):275-281

Falcato L et al. Self-reported cravings for heroin and cocaine during maintenance treatment with slow-release oral morphine compared with methadone: a randomized, crossover clinical trial. J Clin Psychopharmacol 2015;35(2):150-7

Verthein U et al. Mental symptoms and drug use in maintenance treatment with slow-release oral morphine compared to methadone: results of a randomized crossover study. Eur Addict Res 2015;21:97-104

Wittchen HU et al. Zusammenfassung der Ergebnisse der PREMOS-Studie. Suchtmed 2011;13(5):280–286

Autorin

Dr. Claudia Bruhn ist Apothekerin und arbeitet als freie Medizinjournalistin. Sie schreibt seit 2001 regelmäßig Beiträge für die DAZ.


"Verständnis, Kooperation und Vernetzung erleichtern die Arbeit"


Martin Schwarzer

Apotheker Martin Schwarzer, Inhaber der Hirsch-Apotheke am Hauptbahnhof in Hamm/Westfalen, betreut seit rund 20 Jahren Patienten unter Substitutionstherapie. Im Interview gab er der DAZ Einblicke in seine Arbeit.


DAZ: Welche Herausforderungen bringt eine Versorgung von Substitutions­patienten in größerem Umfang, wie es in Ihrer Apotheke seit vielen Jahren der Fall ist, mit sich?

Schwarzer: Die Versorgung von Suchtkranken erhöht in der Apotheke, aber natürlich auch in der jeweiligen Arztpraxis, das Arbeitsaufkommen enorm. Vor allem ist die Substitution mit immensen bürokratischen Auflagen verbunden. Glücklicherweise gibt es gute Software, die die Arbeit erleichtert. Schwierig sind auch die unterschiedlichen Abrechnungsmodalitäten der einzelnen Krankenkassen. Häufig gibt es zu Jahresbeginn einen erhöhten Arbeitsaufwand, wenn der Bescheid der Krankenkasse über die Zuzahlungsbefreiung des Patienten noch nicht rechtzeitig eingetroffen ist. Denn die meisten Suchtpatienten haben enormen Geldmangel. Nicht zuletzt handelt es sich um eine 365-Tage-­Versorgung, die funktionieren muss. Um dies zu gewährleisten, sollten die Abläufe möglichst standardisiert sein.

„Beim Umgang mit den Patienten sind ein hohes Maß an Fingerspitzengefühl, aber auch klare Regeln, unerlässlich.“

DAZ: Was hat sich bewährt, um die Aufgaben zu bewältigen?

Schwarzer: Eine Grundvoraussetzung für einen reibungslosen Ablauf ist das Verständnis für die Arbeit des jeweiligen Partners. Im Fall meiner Apotheke haben wir glücklicherweise ein ­gutes partnerschaftliches Verhältnis mit den Ärzten. Meine Mitarbeiter ­haben beispielsweise schon bei der Vergabe der Substitutionsmittel, die in der Arztpraxis erfolgt, hospitiert, und umgekehrt waren Mitarbeiter der Arztpraxis in meiner Apotheke und haben sich die Produktion angeschaut.

Meiner Meinung nach entscheidet in diesem Bereich eine gute Zusammenarbeit zwischen Arztpraxis und Apotheke über Erfolg oder Misserfolg. Zudem erleichtert eine gute und eng aufeinander abgestimmte Kooperation nicht nur die Arbeit, sie verhindert auch Fehler! Beim Umgang mit den Patienten sind ein hohes Maß an Fingerspitzengefühl, aber auch klare Regeln, unerlässlich. Wir haben durch unsere langjährige Versorgung vielfältige Erfahrungen gesammelt und gelernt, worauf es ankommt. Es ist aber zu beobachten, dass dieses Patientenklientel in vielen Arztpraxen und auch Apotheken nicht gerade willkommen ist.

DAZ: Wie schätzen Sie den Nutzen der Substitutionstherapie über die Jahre für die Patienten ein?

Schwarzer: Man muss wissen, dass viele Patienten infolge des Drogen­konsums multimorbide sind, das heißt sie leiden außer an ihrer Sucht auch noch an Herz-Kreislauf-Krankheiten, haben Magen-Darm-Probleme, Lebererkrankungen, sind zusätzlich mit HIV und/oder Hepatitis B und C infiziert. Dank des Methadon-Programms hat sich der Gesundheitszustand der Suchtkranken deutlich verbessert. Die Kriminalitätsraten sind gesunken, weil Drogen nicht mehr illegal beschafft werden müssen. Ein Problem sehe ich darin, dass die Anzahl substituierender Ärzte rückläufig ist. Zudem zeigen aktuelle Daten, dass jeder Zweite von ihnen über 60 Jahre alt ist und in den nächsten Jahren in den Ruhestand gehen wird. Das könnte zu enormen Versorgungsproblemen führen.

DAZ: Sie sind auch mit anderen Einrichtungen in Ihrer Region vernetzt …

Schwarzer: Ja, in Hamm gibt es seit etwa 15 Jahren einen „Arbeitskreis Substitution“, an dem das Gesundheitsamt mit Amtsapotheker und Amtsarzt, niedergelassene substituierende Ärzte und Krankenhausärzte, Mitarbeiter von praxisbeliefernden Apotheken, von Drogenberatungsstellen und Sozial­diensten sowie einigen weiteren Einrichtungen teilnehmen. Wir treffen uns viermal pro Jahr und tauschen uns über aktuelle Probleme aus, besprechen konkrete Fälle, bringen uns beim Betäubungsmittelrecht auf den neuesten Stand. Die Zusammenarbeit, insbesondere mit der Amtsapothekerin, ist in unserer Region sehr gut und es gibt „kurze Dienstwege“, was die Abläufe sehr erleichtert.

DAZ: Herr Schwarzer, herzlichen Dank für das Gespräch! |

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