Vom Loch im Zahn zum Leck im Gefäß

Ausgangspunkt „small vessel disease“

Sogenannte kleine Gefäßerkrankungen des Gehirns (engl. small vessel diseases, SVD) gelten inzwischen als wichtige Indikatoren für intrazerebrale Gefäßläsionen und Funktionsstörungen. Hierzu gehören unter anderem

• lakunäre Infarkte, die aufgrund von Embolien in kleinen arteriellen Hirngefäßen entstehen, als Mikroinfarkte nur sehr kleine Hirnareale betreffen und zu Beginn keine oder nur geringe Symptome verursachen,
• tiefe zerebrale Mikroblutungen (engl. cerebral micro­bleeds, CMB), die bei älteren Menschen nicht selten vorkommen, bei einer kranialen Magnetresonanztomo­grafie manchmal als Zufallsbefund entdeckt werden und mit einer Reihe neurologischer Erkrankungen assoziiert sind, vor allem mit hämorrhagischen Schlaganfällen, spontanen intrazerebralen Blutungen und Morbus Alzheimer.

Zwar wurden als wichtige Risikofaktoren für CMB fort­geschrittenes Alter, männliches Geschlecht, langjährige Hypertonie sowie chronische Nierenkrankheiten identifiziert, dennoch fiel auf, dass immer wieder Personen intra­zerebrale Hämorrhagien erlitten, die nicht oder wenig in dieses Profil passten.

Kollagen-bindendes Protein Cnm schädigt Gefäße

Als ein weiterer möglicher Faktor im CMB-Pathomechanismus steht seit einigen Jahren das Kollagen-bindende Protein Cnm im Fokus. Man vermutet, dass dieses Protein auf mehreren Wegen gefäßschädigend wirkt bzw. lokale Hirnblutungen fördert:

• Durch seine Adhäsion an (auch bei Atherosklerose) frei­gelegtes Kollagen verursacht Cnm an den Wänden der kleinen Hirngefäße lokale Entzündungen, wofür auch erhöhte Spiegel inflammatorischer Marker wie Fibrino­gen oder C-reaktives Protein sprechen.
• Eine erhöhte Freisetzung von Enzymen wie der pro­inflammatorischen Myeloperoxidase fördert die Schädi­gung des Gefäßendothels.
• Durch seine Affinität zu Kollagen hemmt Cnm die Adhäsion von Thrombozyten an Kollagenfasern und dadurch eine etwaige primäre Hämostase (Blutstillung).

Forcierte Hirnblutung im Mausmodell

Bereits vor einigen Jahren wurde in einer japanischen Studie nachgewiesen, dass die Infektion mit Streptococcus mutans Serotyp k und somit die Expression von Cnm einen potenziellen Risikofaktor für einen hämorrhagischen Schlaganfall darstellt. Hierzu wurden die Streptokokken von betroffenen Patienten isoliert und auf Mäuse übertragen, bei denen anschließend an einer Hirnarterie photo­chemisch eine Endothelläsion erzeugt wurde. Zwei das cnm-Gen tragende S.-mutans-Stämme verursachten darauf eine ausgeprägte Hämorrhagie, während bei den Mäusen, die mit einem Standardstamm der Streptokokken infiziert waren, keine manifeste Hirnblutung zu sehen war.

Patienten mit Hirnblutung häufiger Cnm-positiv

In einer aktuellen – abermals in Japan durchgeführten – Beobachtungsstudie wurden Patienten mit akutem Schlaganfall untersucht (Alter durchschnittlich 70 Jahre). Bei 51 von 99 Patienten konnte Streptococcus mutans nachgewiesen werden, und bei elf dieser Patienten war S. mutans Cnm-­positiv. Die Letzteren verteilten sich sehr unregelmäßig auf die beiden hauptsächlichen Schlaganfallgruppen:

• Sechs Patienten mit Cnm-positivem S. mutans zählten zu den 27 Patienten, deren Schlaganfall durch eine Hirnblutung ausgelöst worden war,
• während nur vier Patienten mit Cnm-positivem S. mutans unter den 67 Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall waren.

An den Fällen mit intrazerebraler Blutung hatten die Träger Cnm-positiver Streptokokken also einen deutlich höheren Anteil. Bezüglich der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren bestanden zwischen den Patienten mit und ohne Cnm keine signifikanten Unterschiede.

Weiterhin stellte sich heraus, dass bei den Patienten mit hämorrhagischem Schlaganfall die Anzahl tiefer zerebraler Mikroblutungen (CMB) signifikant höher war, wenn sie Träger des Cnm-positiven Streptococcus mutans waren. So zeigten sich

• bei Cnm-positiven Patienten zwischen drei und 13 CMB,
• bei Cnm-negativen Patienten maximal vier CMB.

Limitationen der Studie

In einer Stellungnahme bezeichnet das Deutsche Ärzteblatt die Argumentation als schlüssig, bemängelt aber die geringe Fallzahl (wie auch die Autoren selbst) und schlägt vor, zu untersuchen, ob eine Beseitigung von Cnm-positiven S. mutans (immerhin sind zehn bis 15 Prozent der Bevölkerung betroffen) das Risiko von Hirnblutungen senkt. Die japanischen Forscher räumen als weitere Limitationen ein, dass keinerlei Aussage zum Intervall zwischen der Infektion mit Cnm-positiven S. mutans und dem Auftreten zerebraler Mikro­blutungen erfolgte und dass die publizierten Studiendaten nur aus einer einzigen ethnischen Gruppe stammen. Dennoch, so die abschließende Formulierung, könnten die kollagenbindenden Cnm-Proteine von Streptococcus mutans mit der Entstehung tiefer zerebraler Mikroblutungen und intrazerebraler Hämorrhagien im Zusammenhang stehen. |