Arzneimittel und Therapie

Ein Antidepressivum weniger

Vortioxetin wird zum 15. August vom deutschen Markt genommen

Obwohl ein großer Bedarf an neuen Psychopharmaka mit besserer Wirksamkeit und Verträglichkeit besteht, stellt der Hersteller Lundbeck den Vertrieb des Antidepressivums Vortioxetin (Brintellix®) in Deutschland ein. Was bedeutet das für die Patienten?

Vortioxetin wird der Klasse der multimodalen Antidepressiva zugeordnet, da es unterschiedliche Angriffspunkte hat: So wirkt es antagonistisch an 5-HT3-, 5-HT7- und 5-HT1D-Rezeptoren, partialagonistisch am 5-HT1B-Rezeptor und zugleich hemmend am 5-HT-Transporter. Die Anfangsdosis beträgt 10 mg pro Tag, die Maximaldosis liegt bei 20 mg pro Tag.

Überzeugende Studiendaten

Die Substanz wurde in umfangreichen, weltweiten Studien mit über 6700 Patienten mit Major Depression versus Placebo sowie Vergleichssubstanzen (Agomelatin, Venlafaxin und Duloxetin) untersucht [1]. Die Zulassung basierte auf zehn Kurzzeitstudien über jeweils sechs bis acht Wochen und einer Langzeitstudie zur Rezidiv-Prävention. Vortioxetin ist das erste Antidepressivum, für das günstige Effekte auf kognitive Funktionen (Gedächtnis, Exekutivfunktionen) nachgewiesen werden konnten [2, 3].

Häufigste unerwünschte Arzneimittelwirkung ist eine Serotonin-typische Übelkeit und Erbrechen. Das Risiko einer sexuellen Dysfunktion ist gering. Praxisrelevant ist, dass Vortioxetin nicht zu einer Gewichtszunahme führt und keine Auswirkung auf Elektrokardiogramm, Blutdruck, Herzfrequenz, Leber- und Nierenwerte hat.

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Zur Behandlung der Depression stehen kaum neue Therapieoptionen bereit.

Lebenslauf von Vortioxetin

Im Dezember 2013 erhielt Vortioxetin die europäische Zulassung zur Behandlung der Major Depression bei Erwach­se­nen. Im April 2015 reichte die Firma Lundbeck das Nutzenbewertungsdossier beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein. Einen Monat später wurde das Präparat in Deutschland in den Verkehr gebracht. Im August des gleichen Jahres veröffentlichte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) sein Gutachten zu Vortioxetin mit dem Urteil „Kein Hinweis auf einen Zusatznutzen“; der G-BA folgte dieser Bewertung im Oktober. Daraufhin konnten sich Hersteller und GKV-Spitzenverband nicht auf einen Erstattungsbeitrag einigen, sodass dieser von der Schiedsstelle festgesetzt wurde. Brintellix® wurde auf dem Preisniveau von Agomelatin eingeführt und durch die Schiedsstelle auf dem niedrigsten generischen Preisniveau (weniger als 10 Cent) festgesetzt. Die Firma Lundbeck sieht sich deshalb außerstande, Vortioxetin in Deutschland weiterhin kostendeckend anzubieten und nimmt es zum 15. August 2016 – zumindest für die gesetzliche Krankenversicherung – aus dem Vertrieb.

Nur vier Substanzen zur Behandlung psychischer Störungen wurden bisher einer frühen Nutzenbewertung unterzogen. Für keine konnte bisher ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie festgestellt werden. Daraufhin wurde erst Lurasidon und nun Vortioxetin vom Markt genommen [5]. Brintellix® bleibt nach Marktrückzug in Deutschland und in der EU auch weiterhin zugelassen und uneingeschränkt verkehrsfähig.

Was bei der Umstellung der Patienten zu beachten ist

Bislang wurden ca. 45.000 Patienten mit Vortioxetin behandelt. Prinzipiell kann jede Änderung der antidepressiven Pharmakotherapie zu einer Instabilität des Krankheitsbilds (bis hin zur Suizidalität) und/oder körperlichen Symptomen führen, sodass eine engmaschige psychiatrische und somatische Überwachung notwendig ist. Typische Absetzsymptome können Schwindel, Übelkeit, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Beschwerden und Insomnie sein.

Für Vortioxetin wurden Absetzsymptome nach einer Kurzzeitbehandlung (sechs bis zwölf Wochen) oder einer Langzeitbehandlung (24 bis 64 Wochen) erhoben. Es wurde kein klinisch relevanter Unterschied gegenüber Placebo festgestellt. Dennoch wird empfohlen, gerade bei höheren Dosierungen (15 bis 20 mg pro Tag) eine Reduktion auf täglich 10 mg für mindestens eine Woche vorzunehmen, bevor die Medikation gestoppt wird.

Den Patienten richtig umstellen

Zu den häufigsten Umstellungen dürften folgende drei Substanzen zählen, hierfür lassen sich folgende Empfehlungen geben [7, 8]:

Umstellung von Vortioxetin auf Escitalopram:

  • Tag 1: Dosisreduktion Vortioxetin auf 5 mg pro Tag
  • Tag 8: Stop Vortioxetin, keine Wash-out-Periode erforderlich
  • Tag 9: Start Escitalopram in normaler Dosis von 10 mg pro Tag

Umstellung von Vortioxetin auf Sertralin:

  • Tag 1: Dosisreduktion Vortioxetin auf 5 mg pro Tag
  • Tag 8: Stop Vortioxetin
  • Tag 8-14: Wash-out-Periode von einer Woche wegen CYP2D6-Inhibition und serotonergen Wirkungen
  • Tag 15: Start Sertralin in normaler Dosis von 50 mg pro Tag

Umstellung von Vortioxetin auf Venlafaxin:

  • Tag 1: Dosisreduktion Vortioxetin auf 5 mg pro Tag
  • Tag 8: Stop Vortioxetin
  • Tag 8-14: Wash-out-Periode von einer Woche
  • Tag 15: Start mit 37,5 mg Venlafaxin pro Tag
  • Tag 22: Blutspiegel von Vortioxetin ist jetzt 0, Dosiserhöhung von Venlafaxin möglich

Vortioxetin hat eine Halbwertszeit von 66 Stunden, Steady-State-Plasmakonzentrationen werden nach etwa zwei Wochen erreicht. Dies muss bei der Umstellung auf andere Antidepressiva berücksichtigt werden, vor allem um ein Serotonin-Syndrom zu vermeiden, das unter anderem mit Fieber, Tremor, epileptischen Anfällen, Hyperreflexie, Agitiertheit und in schweren Fällen Verhaltens- und Bewusstseinsänderungen einhergehen kann. Die häufigsten Umstellungen sind im Kasten „Den Patienten richtig umstellen“ aufgeführt.  |

Quelle

[1] Alvarez E et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled, active reference study off Lu AA 21004 in patients with major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2012;15:589-600

[2] Al-Sukhni M et al. Vortioxetine: a review of efficacy, safety and tolerability with a focus on cognitive symptoms in major depressive disorder. Expert Opin Drug Saf 2015;14:1291-1304

[3] Connolly KR et al. Vortioxetine: a new treatment for major depressive disorder. Expert Opin Pharmacother 2016;17:421-431

[4] Diener HC. Neuzulassung von Arzneimitteln in Deutschland. Wissenschaft versus Ökonomie. Arzneimitteltherapie 2015;33:275-276

[5] Gründer G. Bedeutung des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes für die Psychopharmakotherapie. Nervenarzt 2016;87:356-366

[6] Hamer H et al. Auswirkungen des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) auf die neurologische und psychiatrische Versorgungsqualität. Nervenarzt 2016;87:351-352

[7] http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntidepressants

[8] Katona CL et al. New generation multi-modal antidepressants: focus on vortioxetine for major depressive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2014;10:349-354

[9] Müller Th. Depressionen – Ein Euro Tages­therapiekosten – das ist den Kassen zu teuer. Leitartikel Ärzte Zeitung vom 20.7.2016

[10] Schwabe U, Paffrath D (Hrsg). Arzneiverordnungs-Report 2015. Springer, Heidelberg

Univ.-Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux

Institut für Psychologische Medizin, Haag i.OB/Ludwig-Maximilians-Universität München

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