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Beratung

Einfach tief durchatmen

Patientenindividuelle Problemlösung in der Apotheke verbessert die Asthmakontrolle

Bereits 5% der Erwachsenen und 10% der Kinder in Deutschland leiden an Bronchialasthma – Tendenz steigend. Damit zählt Asthma zu den häufigsten chronischen Erkrankungen. Auch wenn die Medikation komplett in den Händen des Arztes liegt, fällt der Apotheke eine wichtige Rolle bei der Betreuung des Asthmatikers zu, da die Applikation der inhalativ applizierten Wirkstoffe fehleranfällig ist und deshalb eine intensive Beratung und regelmäßige Kontrolle erfordert. | Von Sabine Werner

Asthma ist definiert als eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die zu einer bronchialen Hyper­reaktivität führt. Anfallsartig tritt durch Kontraktion der Bronchialmuskulatur, Anschwellen der Schleimhäute und vermehrte Schleimproduktion eine Obstruktion der Atemwege auf. Typische Symptome des Asthmaanfalls sind Atemnot, ein starker Hustenreiz, und ein pfeifendes Atemgeräusch, das sogenannte „Giemen“. Anhand des Auslösers von Asthmaanfällen wird unterteilt in allergisches und nicht-allergisches Asthma.

Die medikamentöse Asthmatherapie ruht auf zwei Säulen: „Reliever“ erweitern im akuten Asthmaanfall die verkrampfte Bronchialmuskulatur, zum Einsatz kommen hier in der Regel schnellwirksame β2-Sympathomimetika (RABA, z. B. Salbutamol, Fenoterol). „Controller“ werden regelmäßig appliziert. Sie reduzieren die Entzündung der Bronchialschleimhaut oder erweitern die Bronchien dauerhaft, so dass die Häufigkeit der Asthmaanfälle reduziert, im Optimalfall sogar Anfallsfreiheit erreicht wird. Einen Überblick über die zur Anfallsprophylaxe eingesetzten Wirkstoffgruppen gibt Tabelle 1.


Tab. 1: gängige Wirkstoffgruppen zur Anfallsprophylaxe beim Asthma bronchiale
Wirkstoffgruppe
Beispiele
Wirkung
langwirksame β2-Sympathomimetika (LABA)
Salmeterol
Formoterol
Indacaterol
Relaxation der glatten Bronchialmuskulatur durch Stimulation der β2-Rezeptoren
inhalative Glucocorticoide (ICS)
Budesonid
Beclometason
Fluticason
Mometason
Ciclesonid
Entzündungshemmung → verhindern Fortschreiten der Erkrankung
Anticholinergika (LAMA)
Ipratropium
Bronchodilatation durch Blockade der Muscarin-Rezeptoren an der glatten Bronchialmuskulatur
Verminderung der Schleimsekretion
Leukotrien-Rezeptorantagonisten (LRA)
Montelukast
Hemmung der bronchokonstriktorischen und entzündungsfördernden Wirkung der Leukotriene an den Bronchien
Methylxanthine
Theophyllin
Bronchodilatation und Entzündungshemmung
monoklonaler IgE-Antikörper
Omalizumab
verhindert Auslösung der allergischen Kaskade, in dem er IgE bindet, das dann die IgE-Rezeptoren auf den Mastzellen nicht mehr stimulieren kann.

Bis auf Montelukast, Theophyllin, die bei schwer kontrollierbarem Asthma eingesetzten oralen Glucocorticoide und das subcutan applizierte Omalizumab werden die Wirkstoffe in der Regel inhalativ verabreicht. Für die effektive und sichere Anwendung dieser Arzneimittel fordert die Nationale Versorgungsleitlinie eine „gemeinsame, unterstützende Betreuung“ durch Arzt und Apotheker.

Als Erstes sollte in der Apotheke sichergestellt werden, dass der Patient unterscheiden kann, welches Präparat seine Dauermedikation und welches seine Anfallsmedikation darstellt, im Zweifelsfall können Aufkleber oder andere Kennzeichnungen auf den Inhalatoren angebracht werden. Die Bedeutung der regelmäßigen Peak-Flow-Messung und der zuverlässigen Dokumentation aller relevanten Informationen in einem Asthmatagebuch (bei vielen Firmen kostenfrei zu bestellen oder als Download z. B. unter www.asthma.de) sollte in der Apotheke betont werden. An den Arzt muss verwiesen werden, wenn sich die Beschwerden verschlimmern oder die Häufigkeit von Asthmaanfällen steigt.

Eine wichtige Aufgabe der Apotheke ist es, in Bezug auf die prophylaktische Medikation die Adhärenz des Patienten zu fördern. Gerade der weit verbreiteten Cortison-Angst gilt es entgegenzutreten. Bei den inhalativen Glucocorticoiden, die Mittel der Wahl zur Anfallsprophylaxe sind, treten die gefürchteten systemischen „Cortison-Nebenwirkungen“ wie Stammfettsucht oder „Mondgesicht“ nicht auf. Durch ihre regelmäßige Anwendung beugt der Asthmatiker einem Fortschreiten der Entzündung vor, so dass eine – mit entsprechenden Nebenwirkungen behaftete – orale Therapie mit Glucocorticoiden nicht nötig ist. Werden β2-Sympathomimetika verordnet, ist es eine beruhigende Information für den Patienten, dass eine bei Therapiebeginn als Nebenwirkung auftretende Tachykardie oder Unruhe oft nach wenigen Tagen wieder verschwindet. Sind ICS und LABA gleichzeitig anzuwenden, so empfiehlt es sich, erst mit dem β2-Sympathomimetikum die Bronchien zu weiten und dann 10 bis 15 Minuten zu warten, damit das Glucocorticoid besser in die tiefen Atemwege vordringen kann.

Glucocorticoide: Nebenwirkungen minimieren

Die lokalen Nebenwirkungen der Glucocorticoide lassen sich auf einfache Weise vermeiden: Das Niederschlagen großer Wirkstoffpartikel auf der Mund- und Rachenschleimhaut kann zu Mundsoor, Heiserkeit oder Pharyngitis führen. Wichtigste Maßnahme ist daher, unmittelbar nach der Inhalation den Mund auszuspülen, etwas zu trinken oder Zähne zu putzen. Auch durch die Verwendung eines Spacers (s. u.) wird die Menge an Wirkstoff, die sich im Mundraum ablagert, reduziert, da die großen Partikel im Spacer verbleiben.

Für einige fixe Kombinationen aus ICS und LABA (Foster®, Inuvair®) sind besondere Lagerbedingungen zu beachten: Bis zur Abgabe in der Apotheke sind die Präparate kühlpflichtig, nach der Abgabe kann eine Lagerung bei bis zu 25°C erfolgen, die Haltbarkeit verkürzt sich dann jedoch auf 5 Monate. Das Abgabedatum muss daher auf der Packung vermerkt werden.

Inhalatoren: Hilfe aus dem Netz

Die größte Fehlerquelle stellt die Handhabung der Inhalationsgeräte dar. So zitiert die Bundesapothekerkammer (BAK) eine Studie, bei der 79% der Anwender von Inhalationssystemen Fehler machten, nach Beratung in der Apotheke lag der Anteil nur noch bei 28%. Die eigentliche Schulung erfolgt in der Regel durch den Arzt. Der Apotheker sollte nach den Leitlinien der BAK zeitnah (innerhalb von 4 Wochen) die korrekte Anwendung überprüfen, danach sollte 1- bis 2-mal jährlich eine Kontrolle in der Apotheke erfolgen, bei der der Patient die Inhalation wie gewohnt durchführt und das Apothekenpersonal eventuelle Fehler korrigiert. Auf der ABDA-Homepage stehen dazu Arbeitshilfen und Dokumentations-Vorlagen zur Verfügung (Leitlinien → Pharmazeutische Betreuung). Ebenfalls empfehlenswert ist die Seite der Deutschen Atemwegsliga e. V. (www.atemwegsliga.de), auf der in mehreren Sprachen für Patienten und Apothekenpersonal hilfreiche Videos zu allen gängigen Inhalationsgeräten, atemerleichternden Stellungen im Asthmaanfall und anderen Themen zu finden sind. Sinnvoll ist es auch, für die Patientenschulungen Placebo-Inhalatoren bei den Herstellern anzufordern.

Man unterteilt drei Gruppen von Inhalatoren:

  • Dosieraerosole,
  • Vernebler und
  • Pulverinhalatoren.

Dosieraerosole schütteln

Im Dosieraerosol ist der Wirkstoff in einem druckverflüssigten Treibmittel gelöst oder suspendiert. Da es bei Suspensions-Formulierungen durch Sedimentation des Wirkstoffs zu einem Mindergehalt des Sprühstoßes von bis zu 50% kommen kann, wird vereinfacht empfohlen, jedes Dosieraerosol unmittelbar vor der Anwendung kräftig zu schütteln. Vor der ersten Anwendung muss mehrmals angepumpt werden. Die einzelnen Schritte der Inhalation sind im Kasten „Inhalieren mit einem Dosieraerosol“ dargestellt. Ein zu schnelles Einatmen führt zur Deposition des Wirkstoffs bereits im Rachen. Trainingshilfen wie der In-Check TrainhalerTM mit Flo-Tone Mundstück lassen bei richtiger Einatemgeschwindigkeit einen Ton erklingen. Alternativ steht mit Aerochamber® ein Spacer zur Verfügung, bei dem ein Pfeifton erklingt, wenn zu schnell inhaliert wird. Für Patienten, die Probleme mit der Koordination von Sprühstoß und Atemzug haben, gibt es Systeme bei denen das Aerosol atemzuggetriggert abgegeben wird (Autohaler®, Easybreathe). Alternativ kann mithilfe eines Spacers inhaliert werden, einer Vorschaltkammer, in die der Sprühstoß abgegeben und unmittelbar in 3 bis 5 Atemzügen inhaliert wird. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte in jedem Fall ein Spacer verwendet werden. Statt Mundstück wird das Aerosol mithilfe einer Maske über Nase und Mund eingeatmet. Ist das Kind alt genug um gezielt durch den Mund zu atmen, muss mit dem Umstieg auf das Mundstück auch die Dosis angepasst werden, da in den Nasenhöhlen ein nicht unerheblicher Teil des Wirkstoffs verbleibt. Spacer sollten nach der Benutzung ausgespült und an der Luft getrocknet werden. Ein Auswischen könnte zu einer elektrostatischen Aufladung der Oberfläche mit vermehrter Wirkstoffablagerung im Spacer führen. Vorteilhaft ist der Vortex® mit antistatischem Metallkorpus.

Inhalation mit einem Dosieraerosol

  • Schutzkappe abnehmen
  • Dosieraerosol kräftig schütteln
  • aufrecht sitzen oder stehen, Kopf leicht in den Nacken legen
  • vollständig ausatmen
  • Mundstück mit den Lippen umschließen
  • Dosieraerosol senkrecht halten
  • langsam (mind. 3 Sekunden) und tief einatmen, gleichzeitig durch Drücken auf den Druckbehälter den Sprühstoß auslösen
  • 5 bis 10 Sekunden die Luft anhalten (Ablagerung des Wirkstoffs in den Atemwegen)
  • mit Lippenbremse ausatmen (Ausatmung durch die locker aufeinanderliegenden Lippen, so dass in den Atemwegen ein leichter Überdruck entsteht)
  • falls eine zweite Dosis inhaliert werden soll, mindestens 30 Sek. warten

Wichtig ist auch der Hinweis auf die regelmäßige Reinigung nach Herstellerangaben. Wirkstoffablagerungen an den Ventilstiften können zu nachlassender Sprühstärke und Fehl­dosierungen führen. Dosieraerosole haben meist keine Möglichkeit, den Füllungsgrad zu erkennen, daher sollte das Anbruchdatum vermerkt werden. Der früher propagierte „Schwimmtest“ in Wasser funktioniert seit der Umstellung auf FCKW-freie Dosieraerosole nicht mehr. Schließlich sollten die Druckbehälter selbstverständlich keiner starken Sonneneinstrahlung oder anderen Hitzequellen ausgesetzt werden.

Vernebler – Hände waschen nicht vergessen

Vernebler überführen meist mithilfe von Druckluft (z. B. Pari-Geräte) eine Wirkstofflösung oder -suspension in einen feinen Nebel, der über einen längeren Zeitraum (10 bis 15 min.) inhaliert wird. Der Patient ist hier vor allem auf eine sorgfältige Hygiene hinzuweisen: Vor dem Einfüllen der Wirkstofflösung sollten die Hände gewaschen werden, alle produktberührenden Teile müssen nach der Anwendung sorgfältig getrocknet und entsprechend den Herstellerangaben regelmäßig sterilisiert werden. Einmal jährlich sollte das Zubehör erneuert werden. Eine Sonderstellung nimmt der Respimat® ein, ein handlicher Vernebler, der ohne Treibmittel und ohne elektrische Energie eine sehr feine, sich langsam ausbreitende Sprühwolke erzeugt.

Pulverinhalator – nie in den Inhalator ausatmen

Bei der großen Gruppe der Pulverinhalatoren liegt der Wirkstoff als Feststoff vor, meistens gebunden an Lactosemonohydrat als Träger. Die Einzeldosis wird im Gerät freigesetzt und dann durch einen kräftigen und tiefen Atemzug aufgewirbelt. Dabei desagglomerieren Träger und Wirkstoff, der mikronisierte Wirkstoff wird in die tiefen Atemwege gerissen, während sich der Träger, der in größeren Teilchen vorliegt, im Rachen niederschlägt. Hier bekommt der Patient das gustatorische Feedback, dass die Dosis inhaliert wurde. Bei anderen Geräten (z. B. Turbohaler®) liegt der Wirkstoff in Form von speziellen Aggregaten vor, die während der Inhalation wieder in die mikronisierten Teilchen überführt werden. Hier spürt der Patient nichts von der Inhalation, da die Wirkstoffmenge zu gering ist. Die einzelnen Geräte unterscheiden sich stark in der Handhabung, daher muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass die Dosis der Bedienungsanleitung entsprechend korrekt freigesetzt wird. Allen Pulverinhalatoren gemeinsam ist, dass nie in den Inhalator ausgeatmet werden darf und auf eine trockene Lagerung geachtet werden muss.

Die einzelnen Schritte der Inhalation sind im Kasten „Inhalation mit Pulverinhalator“ beschrieben. Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass der Inhalator nach Freisetzen der Dosis in der Regel nicht geschüttelt, gekippt oder gedreht werden darf, um Wirkstoffverluste zu vermeiden. Auch bei Pulverinhalatoren muss auf die regelmäßige Reinigung nach Herstellervorgaben hingewiesen werden. Bei Pulverinhalatoren, die mit Kapseln befüllt werden (z. B. Handihaler®), ist es sinnvoll, den Patienten darüber zu informieren, dass die Kapsel im Vergleich zur sehr geringen Wirkstoffmenge sehr groß ist und daher nicht vollständig gefüllt erscheinen könnte. Wiederbefüllbare Inhalatoren sollten in regelmäßigen Abständen, meist nach einem Jahr Benutzung, erneuert werden. In einem laut Zählwerk leeren Pulverinhalator können beim Schütteln noch Geräusche durch das enthaltene Trockenmittel entstehen, die dem Patienten suggerieren, es wäre noch Wirkstoff enthalten.

Inhalation mit Pulverinhalator

  • Schutzkappe abnehmen / aufklappen /aufdrehen
  • Dosis nach Herstellerangaben freisetzen
  • aufrecht sitzen oder stehen, Kopf leicht in den Nacken legen
  • vollständig ausatmen
  • Mundstück dicht mit den Lippen umschließen
  • schnell und kräftig einatmen
  • 5 bis 10 Sekunden die Luft anhalten
  • mit Lippenbremse oder durch die Nase aus­atmen
  • je nach Inhalator kann ein zweiter Inhala­tionsvorgang nötig sein

Substitution problematisch

Die einzelnen Pulverinhalatoren unterscheiden sich erheblich im Atemfluss, der benötigt wird, um den Wirkstoff ausreichend zu verwirbeln. Der richtige Inhalator sollte daher mit Bedacht ausgewählt und nicht grundlos ausgetauscht werden.

Verschiedene Verbände und Fachgesellschaften fordern, die inhalativen Asthmatherapeutika in die Substitutionsausschlussliste aufzunehmen. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bis jetzt nicht umgesetzt. In der Leitlinie zur „Guten Substitutionspraxis“ (GSP) der DPhG sind sie jedoch als kritische Arzneiform aufgelistet, da die am Wirkort ankommende Wirkstoffmenge stark von der Inhalationstechnik, und diese wieder stark vom verwendeten Inhalationssystem abhängig ist. Beim unbedachten Austausch von Systemen kann es z. B. zu einer Verschlechterung der Symptome und häufigeren Anfällen kommen. Unkritisch ist der Austausch von Dosieraerosolen untereinander, hier ist lediglich darauf zu achten, dass ein eventuell benutzter Spacer auch zum neuen Inhalator passt. Pulverinhalatoren dagegen unterscheiden sich stark in der Handhabung. Der Wechsel zwischen Dosieraerosol und Pulverinhalator ist völlig inakzeptabel, weil jeweils eine komplett andere Atemtechnik benötigt wird. Es empfiehlt sich daher, mithilfe Pharmazeutischer Bedenken statt eines neuen Rabattpräparats den gewohnten Inhalator abzugeben, alternativ in jedem Fall mit dem Arzt Rücksprache zu halten und dafür zu sorgen, dass der Patient im Umgang mit dem neuen Inhalator entsprechend geschult wird.

Beratungsplus für Asthmapatienten

Asthmatiker wenden unterschiedlichste Inhalations­systeme an. Vorsicht! Fehler bei der Handhabung bewirken schnell einen großen Verlust bei der Wirksamkeit der Therapie. Wichtig ist deshalb die Demonstration der korrekten Anwendung in der Apotheke. Im Anschluss können Apotheken ihren Patienten per QR-Code das passende Anwendungsvideo mit nach Hause geben. Ob per Smartphone oder auf dem PC: die Beratungs-Clips zeigen die korrekte Anwendung sooft der Patient das möchte.

Besonders praktisch bei der Beratung fremdsprachiger Patienten: Alle Videos sind auf Deutsch, Englisch, Türkisch, Arabisch und Russisch abrufbar.

Beratungs-Clips

Erklärungsbedürftige Arzneiformen im Video

19 Clips in 5 Sprachen: Deutsch, Englisch, Türkisch, Arabisch, Russisch, DVD und Online-Service, DVD. Deutscher Apotheker Verlag 2014, ISBN 978-3-7692-6192-9


Einfach und schnell bestellen

Deutscher Apotheker Verlag, Postfach 10 10 61, 70009 Stuttgart

Tel. 0711 – 25 82 341, Fax: 0711 – 25 82 290

E-Mail: service@deutscher-apotheker-verlag.de

oder unter www.deutscher-apotheker-verlag.de

Asthma und Sport

Obwohl körperliche Betätigung einen Asthmaanfall auslösen kann („Belastungsasthma“), soll Asthmatikern zu sportlicher Aktivität geraten werden. Regelmäßiges Training kann die Schwelle für belastungsabhängige Anfälle deutlich erhöhen. Wichtig ist eine langsame Aufwärmphase vor dem Sport. Geeignet sind Sportarten wie Walken, Joggen, Radfahren, Wandern in gemäßigter Höhe oder Schwimmen. Mancherorts werden auch speziell auf die Bedürfnisse und die Leistungsfähigkeit der Asthmapatienten abgestimmte Lungensport-Gruppen angeboten, deren Kosten auf ärztliche Verordnung auch von den Krankenkassen übernommen werden. Wichtig ist, dass das Umfeld (z. B. Trainer bzw. Sportlehrer) vorab informiert wird, wie im Falle eines Asthmaanfalls zu reagieren ist. Manche Patienten applizieren auch in Absprache mit dem Arzt vor dem Sport prophylaktisch ein kurzwirksames β2-Sympathomimetikum.

Achtung Kontraindikationen

Der Asthmatiker hat nicht nur aufgrund der inhalativen Darreichungsformen einen erhöhten Beratungsbedarf, sondern auch in der Selbstmedikation. Während die klassische Kontraindikation für Betablocker (sowohl systemisch als auch lokal zur Glaukomtherapie) vom Arzt beachtet werden muss, sind die wichtigsten OTC-Wirkstoffe, die beim Asthmatiker kontraindiziert sind, Analgetika wie ASS, Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen (Ausnahme: Paracetamol). Berichtet ein Asthmapatient, dass er einen Wirkstoff auf ärztliche Verordnung schon einmal eingenommen und gut vertragen hat, darf er auch einem Asthmatiker verkauft werden. Bei fehlenden Erfahrungen sollte abgeraten werden. Auch für den zentralen Hustenblocker Dextromethorphan, der in zahlreichen Kombinationspräparaten gegen Erkältungskrankheiten enthalten ist, stellt Asthma eine Kontraindikation dar. Nur mit Vorsicht sollten zentralwirksame H1-Antihistaminika (Schlafmittel, Antiemetika) in der Selbstmedikation eingesetzt werden. Da Asthma eine Kontraindikation für zahlreiche weitere Wirkstoffe darstellt, muss ein Asthma-Patient angehalten werden, bei jedem Kauf eines nicht verschreibungspflichtigen Medikaments auf seine Erkrankung hinzuweisen. |

Literatur

Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, Stand August 2013, zur Zeit in Überarbeitung

Lehnen J: „Beratungspraxis Atemwegserkrankungen“, Deutscher Apo­theker Verlag 2011

Arbeitshilfen der BAK

Leitlinie „Gute Substitutionspraxis“ der DPhG e. V., Stand 24.03.2014

Scherließ R: „Inhalativa – Arzneiformen zur lokalen und systemischen Gabe“, Pharmakon 2016, 4:117-124

weitere Literatur bei der Autorin

Autorin

Dr. Sabine Werner studierte Pharmazie in München und Berlin. Nach ihrer Promotion arbeitete sie in einer Krankenhausapotheke in Tansania, später in einer öffentlichen Apotheke in Deutschland. Seit 2010 unterrichtet sie an der Berufsfachschule für pharmazeutisch-technische Assistenten in München.

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