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Standespolitik

Denkmodell Kassen­apothekerliche Vereinigung

Ein Ausweg aus dem Dilemma der öffentlichen Apotheke?

Offizin-Apotheker sind heilberuflich tätig – und Kaufleute! Sie sollen z. B. einen Mehrverbrauch von Arzneimitteln verhindern, schaden sich aber wirtschaftlich selbst, wenn sie ein gewünschtes Arzneimittel nicht verkaufen. Sie unterliegen einer Vielzahl von gesetzlichen Einschränkungen, stehen aber gleichzeitig in einem starken Wettbewerb, auch mit (ausländischen) Arzneimittelversendern, für die ein Teil dieser Regeln nicht gilt. Dazu kommt der harte Preiswettbewerb bei nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, der sich mit einer heilberuflichen Ethik oft nur schwer in Einklang bringen lässt. Kurz: Die Gesellschaft stellt einerseits hohe moralische Ansprüche an den Apothekerberuf, ist aber auf der anderen Seite nicht (mehr) bereit, dies angemessen zu honorieren. | Von Uwe Hüsgen

Dazu kommt seit einiger Zeit ein zweiter Aspekt: Die Offizin-Apotheker beklagen in den letzten Jahren immer häufiger das an Willkür grenzende Verhalten von gesetzlichen Krankenkassen beim Zustandekommen und der Auslegung getroffener Vereinbarungen. Genannt seien hier nur beispielhaft:

  • Ausschreibungen (z. B. für Impfstoffe, Zytostatika), die sich vornehmlich an der Wirtschaftlichkeit (also dem Preis!), und nicht an der Versorgungssicherheit und -qualität für die Patienten orientieren;
  • Null-Retaxationen, selbst bei geringsten Formfehlern (auch wenn der aktuell gefundene Schiedsstellen-Kompromiss hier hoffentlich zu einer „Entspannung“ führen wird);
  • Vereinbarungen außerhalb der Arzneimittelversorgung (z. B. im Rahmen von Hilfsmittelvereinbarungen), denen die Apotheken „beitreten“ können, und die von vielen Marktbeteiligten als Knebelverträge angesehen werden.

So hat sich auch der Vorsitzende des Deutschen Apothekerverbandes, Fritz Becker, erst vor Kurzem über das Verhalten der Krankenkassen bei Verhandlungen verärgert gezeigt. Von einem partnerschaftlichen Dialog sei man oftmals weit entfernt [1].

Dass die gesetzlichen Krankenkassen so mit den Apotheken verfahren können, hat seinen Grund auch darin, dass der Gesetzgeber die Kassen in den letzten Jahren mit einer immer größer werdenden Machtfülle ausgestattet hat. Die Krankenkassen bekamen als Körperschaften des öffentlichen Rechts (Exekutive) Funktionen übertragen, auf die sie nach Meinung vieler Experten nicht wirklich vorbereitet waren. Dazu zählen die Kosten- und Qualitätskontrolle der medizinischen Behandlung (vgl. z. B. §§ 12 und 70 SGB V) und die Nutzenbewertung medizinischer Innovationen. Zudem haften die Kassenvorstände seit 1992 unmittelbar.

In diesem Zusammenhang fühlen sich die Apotheken auch von der Judikative (den Sozialgerichten) – bei Rechtsstreitigkeiten mit den gesetzlichen Krankenkassen – nicht selten unfair behandelt. Genannt seien hier nur die Null-Retaxationen bei Nichteinhaltung von Rabattverträgen (nach § 130a Abs. 8 SGB V) und die Ausschreibungen zu Arzneimitteln (Zytostatika), die die betroffenen Patienten in ihrem Recht auf die freie Apothekenwahl beschränken.

Zu allem Überfluss muss man den Eindruck gewinnen, dass der Gesetzgeber (Legislative) die berechtigten wirtschaftlichen Interessen der Apotheken seit Jahren ignoriert. Denn wie ist sonst zu erklären, dass der Festzuschlag auf Arzneimittel seit 2004 erst ein Mal, um 3 Prozent (auf aktuell 8,35 Euro), angehoben worden ist?

Man könnte also zu der Auffassung kommen, die Apotheken seien im bundesdeutschen Gesundheitssystem zum Spielball von Legislative, Exekutive und Judikative geworden. Werden sie nicht mehr wahrgenommen, weil sie aus Sicht der Politik unbedeutend und nicht verantwortungsbereit sind? Oder hat die Nicht-Beachtung ihren Grund darin, dass die notwendigen gesetzlichen Grundlagen (bisher) nicht geschaffen wurden, auf deren Basis die Apotheker unser Gesundheitssystem aktiv mitgestalten könnten?

Historische Parallelen

Betrachtet man das heutige Verhältnis zwischen den Apothekern und den gesetzlichen Krankenkassen, fühlt man sich an die Beziehungen zwischen den Ärzten und den Krankenkassen zu Anfang des Bismarckschen Sozialver­sicherungssystems erinnert.

Seit Einführung der Bismarckschen Sozialgesetzgebung (mit Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes am 15. Juni 1883 und dem Beginn der allgemeinen Krankenkassenversicherungspflicht für Arbeiter) hatten die Krankenkassen ein Vertragsmonopol. Sie schlossen Einzelverträge mit den von ihnen weitgehend abhängigen (abschlussbereiten) Ärzten und konnten dabei die Konditionen bestimmen. Dadurch gerieten die Ärzte zunehmend in eine (insbesondere) finanzielle Abhängigkeit von den Krankenkassen. Konsequenz: in der Folgezeit kam es zu Unruhen in der Ärzteschaft.

Um ihre Rechtspositionen gegenüber den Krankenkassen wirksamer wahrnehmen zu können, schlossen sich die Ärzte im Jahr 1900 zu einem „Kampfverband“ (Hartmannbund) zusammen. Sie begannen für Kollektivverträge, für Honorierung nach Einzelleistung, für Behandlungsfreiheit und freie Arztwahl zu kämpfen; letztlich beschlossen sie im Oktober 1913 einen Generalstreik.

Zur Abwendung dieses Streiks griff die Regierung ein. Sie vermittelte die Anfänge der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenkassen und Kassenärzten (später: Reichsausschuss der Ärzte und Krankenkassen, heute: Gemeinsamer Bundesausschuss [G-BA]). Das sogenannte Berliner Abkommen vom 23. Dezember 1913 legte dabei erstmals die Rahmenbedingungen für die Verträge zwischen Krankenkassen und niedergelassenen Ärzten fest.

Die 1931 und 1932 durchgeführte Gründung der Kassenärztlichen Vereinigungen schuf dann endgültig ein Gegengewicht zu den Krankenkassen. Damit gab es erstmals eine Interessenvertretung für Kassenärzte und eine Verteilungsorganisation der Ärztehonorare.

Zur heutigen Situation

Seit 1955 haben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) den Status von Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie stehen einerseits für die wirtschaftlichen Belange ihrer (Pflicht- bzw. Zwangs-)Mitglieder ein; andererseits sind sie für die Erfüllung des Sicherstellungsauftrags verantwortlich (vgl. § 75 SGB V).

In diesem Zusammenhang werden die Honorarverträge für alle Vertragsärzte zunächst einmal grundsätzlich zwischen den Krankenkassen und den KVen geschlossen. Dabei erfolgt die Honorierung der Vertragsärzte über ein (komplexes und kompliziertes) Punktesystem durch die KVen (s. Kasten).

Die Verteilung der Ärztehonorare durch die KVen

Die Krankenkassen zahlen je Quartal eine sogenannte Gesamtvergütung an die Kassenärztliche Vereinigung (KV). Dabei richtet sich die Berechnung der Gesamtvergütung nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses und wird im Detail jährlich mit den Krankenkassen verhandelt und im Honorarvertrag festgelegt.

Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) regelt die Verteilung der von den Krankenkassen bereitgestellten Gesamtvergütung an die Mitglieder der KV („Kassenärzte“). In wesentlichen Punkten erfolgt die Honorarverteilung nach Bundesvorgaben. Neben den gesetzlichen Vorgaben (Sozialgesetzbuch) sind die bundesweit gültigen Beschlüsse des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und die Bestimmungen der Gebührenordnung (erweiterter Bewertungsmaßstab, EBM) zu beachten.

Der HVM wird von der Vertreterversammlung der KV beschlossen. Vor Inkrafttreten des HVM muss das Benehmen mit den Verbänden der entsprechenden regionalen Krankenkassen hergestellt werden. Das heißt, dass den Krankenkassen die Gelegenheit eingeräumt werden muss, sich zur im HVM geregelten Honorarverteilung zu äußern.

Wichtig im Zusammenhang mit den Budgetverhandlungen zwischen Kassen und KVen ist, dass die vertragsärztlichen Leistungen der Vergangenheit ebenso in die aktuellen Verhandlungen einfließen wie die für notwendig erachteten Zusatzleistungen der laufenden Periode. Die Vertragsärzte sind mit dieser Verfahrensweise in der Vergangenheit nicht gerade schlecht gefahren – und haben in finanzieller Hinsicht in keinem Fall schlechter abgeschnitten als die Apotheken.

Beratung vor Regress

Auch bei den Ärzten achten die Krankenkassen inzwischen auf „wirtschaftliches“ Verhalten und verhängen Strafzahlungen (Regresse), die im Einzelfall sogar die Existenz vernichten können. Auch wegen des Honorarverteilungs­systems haben die Krankenkassen dabei aber nur bedingt Zugriff auf das Honorar des einzelnen Arztes. Im Gegensatz zu den Apotheken (Retaxation eines einzelnen Arznei­mittels) wird bei den Vertragsärzten nicht der Einzelfall, sondern das gesamte berufliche Verhalten (in einem bestimmten Bereich) untersucht.

Angesichts der (juristischen) Komplexität solcher Regressverfahren hat sich bei Krankenkassen und Ärzten (bzw. KVen) deshalb die Ansicht durchgesetzt „Beratung vor Regress“.

Einen solchen Ansatz sucht man bei den Apotheken mit Blick auf die Krankenkassen vergeblich. Das wohl auch deshalb, weil Apotheken in einem unmittelbaren Wettbewerb untereinander stehen, und dabei von ihrer wirtschaftlichen Dachorganisation nicht „reglementiert“ werden können. Das hat selbstverständlich auch Einfluss auf das unterschiedlich ausgeprägte, kollegiale Verhältnis innerhalb beider Berufsgruppen.

Und das ist sicher auch ein wesentlicher Grund dafür, dass es den Apothekerverbänden (mit freiwilliger Mitgliedschaft, im Gegensatz zu den KVen) schwerfällt, mit den Krankenkassen „auf Augenhöhe“ zu verhandeln, ist doch stets zu befürchten, dass einzelne Berufsständische das Verhandlungsergebnis unterlaufen, weil sie sich persönlich davon einen wirtschaftlichen Vorteil erhoffen (s. Impfstoffe).

So (deshalb?) werden im Rahmen einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung Rechnungskürzungen häufig genug nicht nach dem Verursacherprinzip ausgesprochen (pars pro toto: der vom Arzt bedruckte Teil des Rezeptes ist [auf dem Image] von der Kasse nicht zu lesen). Vielmehr holt sich die Krankenkasse das Geld bei fehlerhaften – im Sinne von nicht hundertprozentig korrekt ausgestellten – Rechnungsblättern beim letzten Glied der Versorgungskette, bei der Apotheke; der Vertragsarzt hingegen wird eher „intensiv beraten“.

Dieses Verhalten der Krankenkassen, das auch aus ver­waltungstechnischen Gründen für die Kassen mit dem geringsten Aufwand verbunden ist, muss bei den Apothekern natürlich für Frust sorgen. Denn neben der „gespürten Ungleichbehandlung“ kann die Apotheke, bei all dem – auch zu­gunsten der Ärzte – betriebenen bürokratischen Aufwand, einen gewissen Prozentsatz an Retaxationen kaum vermeiden (s. hierzu auch „Partner der Apotheken?“ in DAZ 2015, Nr. 44, S. 22).

Kassenapothekerliche Vereinigung, eine Alternative?

Auch wenn die Ärzte selbst teilweise deutliche Kritik am (aktuell gelebten) KV-System üben [2], muss die Frage gestattet sein, ob Kassenapothekerliche Vereinigungen (KAVen) und eine Kassenapothekerliche Bundesvereinigung (KABV) einen Ausweg aus der beklagten Situation der öffentlichen Apotheken darstellen könnten.

Auf die Frage, ob die Politik (und andere Leistungserbringer im GKV-System) sich mit dem Gedanken an ein solches KAVen-System anfreunden wollen, soll an dieser Stelle nicht weiter eingegangen werden.

Der Grundgedanke bzw. das Ziel einer Kassenapotheker­lichen Vereinigung wäre – in wenigen Worten formuliert –, dass zugelassene „Vertragsapotheken“ in Analogie zu den „Vertragsärzten (s. Kasten) die ordnungsgemäße Arznei­mittelversorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen sicherstellen.

Kassenzulassung von Vertragsärzten

Die Kassenzulassung (genauer: „sozialrechtliche Zulassung“) bezeichnet in Deutschland die Berechtigung eines Arztes, seine Leistungen über die KV zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung abzurechnen. Die Kassen­zulassung erfolgt durch einen Verwaltungsakt.

Das wäre eine, insbesondere aus Patientensicht zu begrüßende Präzisierung von § 1 Abs. 1 ApoG, in dem heute steht: „Den Apotheken obliegt die im öffentlichen Interesse gebotene Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung.“ (Beachte: „obliegen“ heißt nicht „sicherstellen“)

Neben der Stärkung der Rolle der Apotheker, die sich expressis verbis im Apothekengesetz niederschlagen würde, hätte die Schaffung von KAVen auch ganz konkrete Auswirkungen. Das Honorar der Apotheker würde zukünftig nicht mehr politisch festgesetzt, sondern auf der Grundlage bestimmter gesetzlicher Regelungen zwischen Apothekern und Krankenkassen ausgehandelt. Die Gefahr, dass notwendige (und berechtigte) Honoraranpassungen politischen „Notwendigkeiten“ untergeordnet werden (im Wahlkampf erscheinen „Geschenke“ an die Apotheker nicht opportun, verschiedene Forderungen der Apotheker werden gegeneinander ausgespielt usw.), dürfte drastisch sinken. Auf der anderen Seite bekämen die Apotheker Budgetverantwortung – mit allen unten geschilderten Konsequenzen.

Doch ließe sich das KV-System – auf der Basis der gesetz­lichen Vorgaben des SGB V – überhaupt auf Apotheker und (öffentliche) Apotheken übertragen?

Grundkonstruktion

Nach § 77 SGB V sind die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Körperschaften des öffentlichen Rechts. Dabei besagt § 77 Abs. 1 SGB V: „Zur Erfüllung der ihnen [den Vertragsärzten] durch dieses Buch [SGB V] übertragenen Aufgaben der vertragsärztlichen Versorgung bilden die Vertragsärzte für den Bereich jedes Landes eine Kassenärztliche … Vereinigung. Bestehen in einem Land mehrere Kassenärztliche Vereinigungen, können sich diese … vereinigen.“

Derzeit gibt es in Deutschland 17 KVen, ihre regionale Zuständigkeit entspricht genau der der (Landes-)Apothekerverbände (LAVen) – für jedes Bundesland gibt es also eine KV, nur in Nordrhein-Westfalen zwei: Nordrhein und Westfalen-Lippe.

Die KBV untersteht gemäß § 78 Abs. 1 SGB V der Rechtsaufsicht (nicht der Fachaufsicht!) des Bundesgesundheitsministeriums, die Landesorganisationen der Aufsicht der für ihren räumlichen Bereich zuständigen Landesgesundheitsministerien beziehungsweise Landessozialministerien, die sich in jährlichen Gesundheitsministerkonferenzen abstimmen.

Anmerkung am Rande:
Dass Bundesgesundheitsminister Gröhe der KBV erst vor Kurzem mit dem Staatskommissar gedroht hat, beruhte auf dem Fehlverhalten einzelner handelnder Personen innerhalb der KBV, und nicht auf einem Konstruktionsfehler der Institution KBV als Körperschaft des öffentlichen Rechts [3].

Weiter gilt (vgl. § 77 Abs. 3 SGB V), dass die zugelassenen Ärzte Mitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen KV sind. Dieses Zuordnungsprinzip nach dem Standort gilt heute auch für die Mitgliedschaft in einem Apothekerverband; das wäre also eins zu eins umsetzbar. Neu wäre nur, dass Apotheker mit ihrer/ihren zugelassenen Apotheke(n) Zwangsmitglied in der Kassenapothekerlichen Vereinigung (KAV) sein müssten.

Gemäß § 77 Abs. 4 SGB V ist die KBV oberstes Beschlussgremium auf Bundesebene, und damit insbesondere für den Abschluss des Bundesmantelvertrages mit den Krankenkassenverbänden (vgl. § 82 SGB V) zuständig. Die Vertragsinhalte sind für die Ärzte bindend.

Das Pendant zum Sicherstellungsauftrag der (Vertrags-)Ärzte (vgl. § 75 SGB V) bildet auf Apothekerseite der „Rahmenvertrag zur Arzneimittelversorgung“. So steht u. a. in § 2 Abs. 2 des Rahmenvertrages nach § 129 Abs. 2 SGB V: „Apotheken, die weder einem Mitgliedsverband des Deutschen Apothekerverbandes noch diesem Rahmenvertrag beigetreten sind, sind von der Lieferung ausgeschlossen.“

Bezüglich der Vergütung bedürfte es eines neuen Paragrafen, der § 300 SGB V („Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen“) in gewisser Weise voranstehen und zumindest teilweise ablösen dürfte.

Organe (vgl. §§ 79 und 80 SGB V): Sowohl bei den KVen als auch bei der KBV werden jeweils eine Vertreterversammlung als Selbstverwaltungsorgan sowie ein hauptamtlicher Vorstand gebildet. Seit Einführung des hauptamtlichen Vorstands haben beide Organe ihre gesetzlich zugewiesenen Aufgabenbereiche.

Das höchste Entscheidungsgremium der KV ist die Vertreterversammlung, die u. a. folgende Aufgaben hat:

  • die Satzung und sonstiges autonomes Recht zu beschließen,
  • den Vorstand zu überwachen,
  • alle Entscheidungen zu treffen, die für die Körperschaft von grundsätzlicher Bedeutung sind,
  • den Haushaltsplan festzustellen,
  • über die Entlastung des Vorstandes wegen der Jahresrechnung zu beschließen,
  • die Körperschaft gegenüber dem Vorstand und dessen Mitgliedern zu vertreten,
  • über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belastung von Grundstücken sowie über die Errichtung von Gebäuden zu beschließen.

Die Kompetenzen der Vertreterversammlung finden ihre Grenze im Kernbereich der dem Vorstand obliegenden Aufgaben.

Vorstand: Der Vorstand verwaltet die Körperschaft und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich. Aufgabe des Vorstandes ist es nicht, die Vertreterversammlung nach außen zu vertreten, sondern die Körperschaft KV als juristische Person.

Nach diesen, insbesondere für Juristen und Mandatsträger essenziellen, organisatorischen Grundlagen, die sich wohl ohne zu große Probleme auf Apotheker und Apotheken übertragen ließen, wenden wir uns als nächstes den (potenziellen) Mitgliedern einer möglichen KAV zu.

Mitgliedschaft und Niederlassung

Mitglieder einer Kassenapothekerlichen Vereinigung könnten alle Betreiber einer im jeweiligen Zuständigkeitsbereich (Bundesland) zugelassenen Apotheke sein. Dabei sollte jedoch die Zulassung für die Haupt- und/oder Filial-Apotheke möglich sein. Die Zulassung würde also für eine Apothekenbetriebsstätte, und nicht für eine Betriebserlaubnis auszusprechen sein.

Aufgrund des Sicherstellungsauftrages könnten Kassen und KAVen gemeinsam „niederlassungswilligen“ Apothekern die Möglichkeit eröffnen, in geöffneten, d. h. unterbesetzten Gebieten eine von einer Schließung bedrohte Apotheke weiterzuführen bzw. eine neue Apotheke zu eröffnen.

Gerade mit Blick auf den (flächendeckenden) Sicherstellungsauftrag könnte im Rahmen der Existenzsicherung von in „verordnungsschwachen Gebieten“ aus Patientensicht notwendigen Apothekenbetriebsstätten der bereits existierende und beim DAV angesiedelte Not- und Nachtdienst-Fonds (NNF) eine viel größere Bedeutung erlangen.

Beim Übergang vom jetzigen System zum System der KAVen könnte jede aktuell lieferberechtigte Apotheke automatisch zugelassen werden, so sie diesem Verfahren nicht widerspricht. Für die Versicherten und die Versichertengemeinschaft würde sich damit zunächst nichts ändern – auch nicht finanziell!

Selbstverständlich kann eine Apotheke auf die Kassen-Zulassung verzichten, wenn sie nur für Privatpatienten und im OTC-Segment tätig sein will.

Die Niederlassungsfreiheit, vom Bundesverfassungsgericht in seinem sogenannten „Apotheken-Urteil“ vom 11. Juni 1958 verkündet, würde durch die Einrichtung von KAVen wohl nicht berührt, hätte jeder Apotheker weiterhin die Möglichkeit, in Deutschland überall und jederzeit eine Apotheke zu gründen (vgl. § 12 Abs. 1 Grundgesetz), sofern die entsprechenden gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Nur erhielte diese neu gegründete Apotheke, analog zu einer neu gegründeten Arztpraxis, nicht automatisch die Kassenzulassung.

Ähnlich wie bei den Vertragsärzten käme es – im Laufe relativ kurzer Zeit – zu unter- bzw. überbesetzten Gebieten vertragsapothekerlicher Versorgung. Hier könnten dann dieselben Mechanismen greifen wie bei den Vertragsärzten (s. Kasten).

Wenn sich Ärzte niederlassen möchten ...

Bei den Ärzten ist die Möglichkeit zur Niederlassung, wenn sie an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmen wollen, „gesetzlich kontingentiert“. Die Zulassungsbeschränkungen sollen Über- und Unterversorgung mit Vertragsärzten vermeiden (Bedarfsplanung und Versorgungssicherung).

Die Zulassung von Vertragsärzten gemäß der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte obliegt dem Zulassungsausschuss, dem Vertreter der KV und der Krankenkassen angehören.

Aufgaben der KAVen

Die grundsätzliche Aufgabe der KVen ist in § 75 Abs. 1 SGB V geregelt: „Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht.“

Die Aufgabe der KAVen könnte analog dazu als die Sicherstellung der flächendeckenden ambulanten Arzneimittelversorgung („Die vertragsapothekerliche Versorgung umfasst die ordnungsgemäße Arzneimittelversorgung der Versicherten“), die Vertretung der Rechte ihrer Mitglieder gegenüber den Krankenkassen (vgl. § 75 Abs. 2 Satz 1 SGB V), die Überwachung der Erfüllung der den Vertragsapotheken obliegenden Pflichten (vgl. § 75 Abs. 2 Satz 2 SGB V) sowie die Honorarverteilung an die Vertragsapotheken (vgl. § 85 Abs. 4 SGB V) definiert werden.

Bei der Abrechnung und Honorarverteilung würde ein Systemwechsel – zugegebenermaßen – nicht ganz einfach. Allerdings existiert beim Deutschen Apothekerverband (DAV) schon der Nacht- und Notdienst-Fonds (NNF), der sich für die Übernahme der o. g. Aufgaben anböte.

Kollektivvertrag

Die Abrechnung von ambulant getätigten medizinischen Leistungen, die bei gesetzlich versicherten Patienten erbracht werden, erfolgt nicht direkt zwischen Vertragsarzt und Patient und auch nicht zwischen Arzt und Krankenkasse des Patienten (anders bei der Liquidation eines Privatarztes oder Privatzahnarztes oder bei der Liquidation von Privatleistungen bei Kassenpatienten). Die Krankenkassen schließen mit den jeweiligen KVen Kollektivverträge ab, in denen die Gesamtvergütung für den jeweiligen KV-Bezirk festgelegt ist. Die Gesamtvergütung soll alle ärztlichen Leistungen zur Versorgung der GKV-Versicherten abdecken.

Auf Apotheken übertragen würde dies bedeuten, dass die genaue Höhe des Honorars zum Zeitpunkt der Arzneimittelabgabe noch nicht feststeht.

Die Vertragsärzte leben zwar seit Jahren ganz gut mit dieser Konstruktion, bei den Apotheker gibt es aber einen wesentlichen Unterschied: Sie müssen Ware einkaufen und in der Regel bereits vor der Abgabe an den Patienten bezahlen. Eine Lösung könnte sein, dass nur das Beratungshonorar des Apothekers – als heilberufliche Leistung – dem Kollektivvertrag unterliegt. Die Bezahlung des Arzneimittels als solches (Einkaufspreis der Apotheke sowie die 3-prozentige Marge darauf), die der kaufmännischen Sphäre der Apotheke zugerechnet wird, liegt außerhalb der Budgetverantwortung der Apothekerschaft.

Diese Trennung der kaufmännischen von der heilberuflichen Vergütung könnte dazu führen, dass nicht mehr nur die Abgabe einer Packung, sondern jede erbrachte Leistung gesondert dokumentiert und abgerechnet werden müsste.

Eine solche Forderung nach einer detaillierten Beschreibung der apothekerlichen Leistungen, um daran die Kostenentwicklung der Apotheken nachzuverfolgen, und daraus folgend die Honoraransprüche der Apotheken abzuleiten, stellte der stellvertretende Vorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, von Stackelberg, bereits anlässlich der Interharm 2014 [4].

Unter Bezug auf das Forschungsprojekt des Bundeswirtschaftsministeriums (BMWi) zur „Ermittlung der Erforderlichkeit und des Ausmaßes von Änderungen der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) geregelten Preise“ glaubt der GKV-Spitzenverband, mit diesem Projekt könne die o. g. Forderung – zumindest in großen Teilen – erfüllt werden.

Bisher haben sich die Apotheker gegen eine solche Forderung gewehrt. Angesichts der Tatsache, dass solche Überlegungen Eingang in das vom Bundeswirtschaftsministerium in Auftrag gegebene Gutachten finden könnten, aber auch unabhängig davon, wären die Apotheker gut beraten, sich mit diesem Thema intensiv(er) zu beschäftigen.

Im Ansatz hat dies bereits die Apothekerkammer Nordrhein im Jahre 2014 mit ihrer vom Autor durchgeführten BtM-Studie exerziert [5]. Darüber hinaus hat Müller-Bohn in einem neueren Kommentar ausgeführt, wie so etwas aussehen könnte [6]. Und da sich aus Sicht des Verfassers die Leistungen der Apotheker und ihrer Mitarbeiter durchaus sehen lassen können, sollten sie auch keine zu große Angst vor einer möglichen Umstellung haben.

Die Budgetierung würde wie bei den Vertragsärzten Honorarverteilungsverträge notwendig machen. Diese regeln beispielsweise mit Praxisbudgets oder floatenden Punktwerten, welche Vergütung – auf Basis der von den gesetzlichen Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütung, der von ihm abgerechneten Punkte und des Punktwerts – der einzelne Arzt letztlich erhält. So sollen die ärztlichen Honorare je Leistung seit Jahren zwar sinken, pro Arbeitsstunde steige die durchschnittliche Vergütung jedoch.

Kollektive Ergänzungsverträge

Heute können zusätzlich kollektive Ergänzungsverträge gemäß § 140a SGB V (ehemals gemäß §73c SGB V) zwischen den KVen und den Krankenkassen abgeschlossen werden.

Dadurch, dass eine KAV eine viel bessere Durchgriffsmöglichkeit auf ihre Mitglieder hätte als ein Apothekerverband, könnten für Apotheker wohl auch viel leichter Verträge über „besondere Versorgung“ – man denke nur an Diabetiker – abgeschlossen und mit Leben erfüllt werden.

Gestärktes Selbstbewusstsein

Dass eine Institution wie die KV das Selbstverständnis der verfassten Ärzteschaft stärkt, vermag man an folgenden Ausführungen abzulesen: „Die KBV organisiert zusammen mit den KVen die flächendeckende wohnortnahe ambulante Gesundheitsversorgung: Rund 72 Millionen gesetzlich Krankenversicherte erhalten deutschlandweit die gleiche hochwertige medizinische Betreuung.

Daneben ist ihre Aufgabe vor allem die politische Interessenvertretung der rund 165.000 in Praxen ambulant tätigen Ärzte und Psychotherapeuten auf Bundesebene: Wenn es um Gesetzgebungsverfahren oder gesundheitspolitische Entscheidungen auf Bundesebene geht, bringt die KBV die Position der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten ein. Genauso sitzt sie bei Verhandlungen zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen und zur Honorierung der Ärzte immer mit am Tisch.

Zu den wichtigsten selbstgesteckten Zielen gehört, die Bedingungen so zu verbessern, dass die Körperschaften den gesetzlichen Auftrag und die Verantwortung auch wirklich übernehmen können, die Versorgung sicherzustellen. Die KBV setzt sich zudem dafür ein, die diagnostische und therapeutische Freiheit wiederherzustellen.

Bürokratie und Sparzwänge sollen das sensible Verhältnis zwischen Patient und Arzt nicht belasten. Außerdem will die KBV eine angemessene, sichere und nachvollziehbare Vergütung für die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten erreichen.“ [7]

Warum sollte dies für KAVen und die KABV nicht ebenso selbstverständlich sein?

Anregung

Angesichts von weitgehenden Liberalisierungsbestrebungen von Politik und Wirtschaft mögen diese Überlegungen zu einer Kassenapothekerlichen Vereinigung Erstaunen insbesondere bei denen hervorrufen, die meinen, die Zukunft der Apotheke werde betriebswirtschaftlich entschieden.

Für den aus ABDA-Sicht eher unwahrscheinlichen Fall, dass die AMPreisV und der einheitliche Abgabepreis für verschreibungspflichtige Arzneimittel doch fallen könnten, hätte der Berufsstand mit der KABV und den KAVen aber ein Konstrukt, mit dem die ordnungsgemäße Arzneimittelversorgung der Bevölkerung durch öffentliche (Vertrags-)Apotheken auf auch wirtschaftlich gesicherten Füßen stehen könnte.

In Anbetracht des Dilemmas, in dem die öffentlichen Apotheken zurzeit stecken, ist ein solcher Systemwechsel zu einer KAV auch und gerade im wohlverstandenen Interesse der gesetzlich Versicherten ordnungs- und gesundheitspolitisch zumindest diskussionswürdig.

Dass mit einem solchen Systemwechsel neue Aufgaben und Verantwortungen auf die Apotheker zukommen würden (man denke nur an die Mitgliedschaft im G-BA!), ist unbestritten. Aber es dürfte sich lohnen, über Alternativen nachzudenken, soll der Berufsstand nicht weiter an Bedeutung und Einfluss verlieren. Es wäre schade um das berufliche Selbstverständnis jeder approbierten Apothekerin und jedes approbierten Apothekers! |

Autor

Dipl.-Math. Uwe Hüsgen war lange Jahre Geschäftsführer des Apothekerverbands Nordrhein. Heute ist er als Unternehmensberater und Autor, u. a. des regelmäßigen „Rohertrags-Monitors“ in der AZ, tätig.

autor@deutsche-apotheker-zeitung.de

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