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Geriatrie

Wenn trinken nicht mehr ausreicht

Subkutane Flüssigkeitssubstitution bei Dehydratationszuständen in der Geriatrie

Was im 19. Jahrhundert aus einer Not heraus entstand, mündete am 21. August 2013 in einen positiven Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Während der verheerenden Cholera-Epidemie in Italien versuchte man anfangs vergeblich, die Infizierten vor der tödlichen Dehydratation zu retten. Erst mit gezielten Infusionen in das Subkutangewebe konnte bei vielen Patienten eine positive Flüssigkeitsbilanz erzielt werden, die das Überleben sicherte. In Deutschland droht zwar keine Cholera-Epidemie mehr, doch spielen Füssigkeitsmangelzustände als Ursache von Erkrankungen und Sterbefällen nach wie vor eine bedeutende Rolle. Dies betrifft vor allem die immer größer werdende Anzahl von Menschen, die geriatrisch oder palliativ versorgt werden. Neben einer oralen oder intravenösen Rehydratation der Patienten ist die sub­kutane Flüssigkeitssubstitution (Hypodermoclysis) eine weitere äußerst wichtige Option in der Pflege. Durch den positiven G-BA-Beschluss kann diese Behandlung auch zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. | Von Dietmar Roth und Armin Edalat

Zum sogenannten geriatrischen Syndrom gehören die „fünf großen I’s“ [1]:

  • allmähliche Demenz (Intelligenzabbau),
  • herabgesetzte Mobilität (Immobilität),
  • Stabilitätsprobleme wie Schwindel und Stürze (Instabilität),
  • Blasenschwäche und unkontrolliertes Wasserlassen (Inkontinenz) sowie
  • die sehr individuell ausgeprägten Einschränkungen der Sinnesorgane (engl. Impairment).

Nur wenn Ärzte, Pflegepersonal und Angehörige diese Warnzeichen frühzeitig erkennen, lassen sich die Gefahren des Alterns und des Alters gezielt behandeln und damit die Lebensqualität der Betroffenen deutlich verbessern. Doch die Aufmerksamkeit aller Beteiligten darf sich nicht nur auf die „fünf großen I’s“ beschränken. Gerade im bevorstehenden Sommer mit seinen Hitzewellen und der Urlaubszeit, in denen eine angemessene Unterstützung und Betreuung eventuell vernachlässigt wird, drohen den älteren Menschen Dehydratationen und Exsikkosen.

Dehydratationen in der Geriatrie

Bei einer Dehydratation kommt es zu einer signifikanten Abnahme des Körperwassers, da der Körper mehr Flüssigkeit abgibt, als ihm zugeführt wird. Je nach Elektrolytkonzentrationen in der verlorenen Flüssigkeit unterscheidet man iso­tone, hypertone und hypotone Formen (Tab. 1). Es besteht die Gefahr der lebensbedrohlichen Austrocknung (Exsikkose). Mögliche Symptome einer Dehydratation sind:

  • verminderter Hautturgor („stehende Hautfalte“ als Leitsymptom),
  • trockene Zunge und Schleimhäute,
  • allgemeines Schwindel- und Schwächegefühl,
  • Teilnahms- und Antriebslosigkeit, Verwirrtheit, Lethargie, Schläfrigkeit,
  • Gangunsicherheit, Stürze,
  • Kreislaufprobleme, Tachykardie,
  • erhöhte Körpertemperatur sowie
  • Obstipation.


Tab. 1: Charakterisierung, Ursachen und Behandlung von Dehydratationszuständen, nach [15 – 18].
Isotone Dehydratation
Hypertone Dehydratation
Hypotone Dehydratation
Wasser- und Salzmangel durch große Blutverluste und Verbrennungen sowie vermehrte gastrointestinale Ausscheidungen (Erbrechen und Durchfall) oder akuten Darmverschluss
Wassermangel durch vermehrtes Schwitzen und Atmen bei körperlicher Anstrengung oder fiebrigen Erkrankungen, Hyper­glykämien und Nierenerkrankungen (Diabetes insipidus, ADH-Mangel)
Salzmangel durch Medikamenten­einnahme (Diuretika, Laxanzien, ACE-Hemmer, orale Antidiabetika) oder Insuffizienz der Niere und Nebennierenrinde
Substitution durch Ringerlösung in den Varianten Lactat oder Acetat
Substitution durch z. B. 5%ige Glucose­lösung
Substitution durch 0,9%ige Kochsalz­lösungen

Wie gut jemand diese Zustände übersteht, ist immer ab­hängig vom Allgemeinzustand. Je älter ein Mensch ist, umso anfälliger ist er für Dehydratationen, da sein Körper die Fähigkeit verliert, Wasser in der Muskulatur und anderem Gewebe zu speichern und sich kurzfristig auf Veränderungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts einzustellen. Typische Verhaltensfehler und psychologische Aspekte kommen hinzu: Manche ältere Menschen haben womöglich nie gelernt oder vergessen, ständig ausreichend viel und regel­mäßig zu trinken. Andere vermeiden es, gezielt nach Getränken zu fragen, um niemandem zur Last zu fallen oder ihre Hilfsbedürftigkeit zu zeigen. Da das Durstempfinden im höheren Lebensalter ohnehin abnimmt, fehlt ihnen ein starkes körperliches Warnsymptom, das sie im Bedarfsfall daran erinnert, etwas zu trinken. Auch Ängste vor unkontrolliertem Abgang von Urin und vor vermehrten Toilettengängen in der Öffentlichkeit oder nachts spielen hierbei eine sehr bedeutende Rolle.

Darüber hinaus erhöhen bestimmte äußere Einflüsse, Erkrankungen und Medikamente zusätzlich das Risiko für eine Dehydratation. Hierzu zählen der längere Aufenthalt in Umgebungen mit deutlich erhöhter oder erniedrigter Temperatur und trockener (Heizungs-)Luft, schwere körperliche oder seelische Belastung (Stress) und der vermehrte Konsum von Protein-, Salz- und Süßspeisen. Hinzu kommen Erkrankungen der Nieren und des Magen-Darm-Traktes (insbesondere bei Vorliegen von Erbrechen und Durchfall), Schluckstörungen, akute und chronische Entzündungen, Fieberzustände bei Infektionen, demenzielle Einschränkungen und ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus. Unter den Arzneimitteln führen z. B. Diuretika, Laxanzien, ACE-Hemmer oder einige orale Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, Glinide, Gliflozine) zu mehr Flüssigkeitsverlusten [2, 3].

Von der Dehydratation zur Exsikkose

Eine Exsikkose ist die direkte Folge einer mehr oder weniger langen Phase der Dehydratation. In diesem Zustand verstärkt sich die bereits beschriebene Symptomatik. Außerdem treten Gewichtsverlust, Krampfanfälle, Schmerzen, Thrombosen und schließlich eine tiefe Bewusstlosigkeit auf. Die Dehydratation, bis hin zur Exsikkose, ist eines der Hauptprobleme in der Geriatrie, vor allem im Bereich der häuslichen, stationären oder ambulanten Pflege. Sie gehört neben Herzinsuffizienz, Infektionen und komplexen Frakturen zu den vier häufigsten Gründen für eine Krankenhauseinweisung im höheren Lebensalter [4]. Vorsichtige Schätzungen gehen davon aus, dass die Exsikkose bei 25 Prozent aller Akuteinweisungen in geriatrische Kliniken von Bedeutung ist und im Gesundheitssystem jährliche Kosten von mehr als 90 Millionen Euro verursacht [5].

Auch wenn die Dehydratation nicht als eigenständiges Altersleiden unter den „fünf großen I’s“ zu finden ist, besitzt sie in diesem Zusammenhang einen wichtigen Stellenwert: Geriatrische Leiden führen in der Regel dazu, dass sich die Patienten nicht ausreichend und selbstständig ernähren. Auf der anderen Seite können Dehydratationszustände mit alterstypischen Symptomen verwechselt und verharmlost werden. Die Thematik erhält vor dem Hintergrund einer älter werdenden (pflegebedürftigen) Bevölkerung und immer häufiger auftretenden Hitzeperioden eine zunehmende Bedeutung für das Gesundheitssystem. Dies spiegelt sich auch in aktuellen Zahlen wider: Im Jahr 2000 waren rund 21.500 Menschen über 65 Jahre aufgrund von Volumenmangel in deutsche Krankenhäuser eingewiesen worden, im Jahr 2010 war die Zahl auf 77.000 angestiegen [6].

Deshalb stellt sich die Frage nach leicht anwendbaren Maßnahmen, die den Allgemeinzustand des Patienten verbessern, Komplikationen und damit einhergehende Krankenhausaufenthalte vermeiden und schließlich die Alltagskompetenz und Lebensqualität erhalten können.

Der Rat „Mehr und ausreichend trinken!“ stellt zwar die einfachste, komplikationsärmste und kostengünstigste Therapie und Prophylaxe dar, er lässt sich aber nicht immer umsetzen.

Orale Rehydratation als Mittel der Wahl

Bei der alltäglichen Unterstützung und in der pflegerischen Betreuung von älteren Menschen ist es von fundamentaler Bedeutung, auf eine ausgewogene Ernährung und ausreichende Flüssigkeitsaufnahme zu achten – im Sinne eines gesunden menschenwürdigen Lebensstils und der effektiven Krankheitsprävention. Dies kann durch das aktive Angebot von Getränken wie Mineralwässern, Saftschorlen und Kräutertees und von Lebensmitteln mit einem hohen Wassergehalt (Gurken, Salate, Tomaten oder Melonen) erfolgen. Pektinhaltiges Obst und Gemüse wie Äpfel, Zitrusfrüchte oder Möhren sorgen für eine langfristige Versorgung des Körpers, weil sie Flüssigkeit im Darm binden; alkoholische Getränke führen dagegen zu einer schnelleren Ausscheidung und sind daher zu meiden.

Die von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfohlene Trinkmenge von täglich mindestens 1,5 Litern sollte, sofern keine Kontraindikationen bestehen, angestrebt werden, da der individuelle Bedarf aufgrund des Körpergewichts, der Ernährung, bestehender Erkrankungen und ungünstiger klimatischer Bedingungen sogar bei fast zwei Litern liegen kann [7]. Die Bedarfsrechnung in einer Grundsatzstellungnahme des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) macht dies deutlich [8] (Tab. 2).


Tab. 2: Berechnung der empfohlenen Trinkmenge pro Tag mit Beispiel (KG = Körpergewicht). Quelle: MDS [8].
Grundlegende ­Bedarfsrechnung
Person: 75 kg KG mit Aufnahme von 1800 kcal/Tag
100 ml je kg für die ersten 10 kg KG
(10 × 100 ml)1000 ml
50 ml je kg für die zweiten 10 kg KG
(10 × 50 ml)+ 500 ml
15 ml je kg für restliches KG
(55 ×  15 ml)+ 825 ml
Summe: Flüssigkeitsbedarf
= 2325 ml
minus 0,33 ml je kcal
(1800 × -0,33 ml)- 594 ml
Differenz: Trinkmenge
= 1731 ml

Trotz Trinkplänen und dem aktiven Anbieten von kalorienarmen und gut verdaulichen Getränken gelingt es in der Praxis nur selten, den Flüssigkeitsmangel auszugleichen und im Sinne einer Prävention zukünftig zu verhindern. ­Außerdem ist bekannt, dass ältere Menschen, die aufgrund von körperlichen und kognitiven Einschränkungen in eine Dehydratation bzw. Exsikkose geraten sind, erst recht Schwierigkeiten haben, durch selbstständige orale Flüssigkeitsaufnahme erfolgreich und vor allem langfristig einem Rückfall zu entgehen.

In diesen Fällen bietet sich das in einer S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) empfohlene Verfahren für geriatrische Patienten mit leichter bis mittelschwerer Exsikkose zur subkutanen Flüssigkeitssubstitution an (Hypodermoclysis) [9].

Indikationen für eine subkutane Rehydratation

Mit der Möglichkeit, größere Flüssigkeitsmengen per Verweilkanüle unter die Haut von Bauch, Oberschenkeln, Oberarmen und Schulterblättern zu injizieren, steht ein schonendes Verfahren zur ambulanten und stationären Flüssigkeitsversorgung von Patienten in der Geriatrie und Palliativ­medizin zur Verfügung [10, 11].

Die subkutane Flüssigkeitszufuhr ist indiziert zum Ausgleich eines akuten Defizits bei leichter bis mittelschwerer Exsikkose, wenn oral nicht genügend Flüssigkeit zugeführt werden kann. Die Anordnung dazu erfolgt stets durch einen Arzt. Das Pflegepersonal und geschulte Laien können dann die Infusion selbst anlegen, ohne dass ein Arzt anwesend sein muss. Dies ist ein großer organisatorischer Vorteil gegenüber der Schaffung eines intravenösen Zugangs (Venenkatheter).

Kontraindikationen

Kontraindiziert ist die subkutane Flüssigkeitszufuhr bei

  • Blutgerinnungsstörungen,
  • Wasser-, Elektrolyt- und Stoffwechselentgleisungen,
  • schweren Dehydratations- und Schockzuständen,
  • bestehenden Ödemen und Aszites,
  • der Applikation größerer Volumina (> 3 l/Tag) und
  • einem bereits vorhandenen oder nun aus anderen ­Gründen erforderlichen Venenkatheter.

Durchführung der Hypodermoclysis

Eine subkutane Flüssigkeitssubstitution stellt einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des jeweiligen Patienten dar und setzt dementsprechend die Aufklärung und Einverständniserklärung des Patienten voraus. Bei einwilligungsunfähigen Patienten muss der Betreuer hinzugezogen werden oder eine Patientenverfügung vorliegen, die diese Maßnahme explizit gestattet (§ 630d BGB).

Als Applikationsort eignet sich das Unterhautfettgewebe an den Außen- und Vorderseiten der Oberschenkel, in der Bauchdecke (3 – 5 cm neben dem Bauchnabel), in den Flanken oder im Bereich der Schulterblätter (Abb. 1).

Abb. 1: Applikationsorte für die subkutane Flüssigkeitssubstitution (Hypodermoclysis).

Eine Butterfly-Kanüle wird im 45°-Winkel in die desinfizierte Haut eingestochen, mit einer sterilen Kompresse abgepolstert und durch ein transparentes Pflaster fixiert. Die häufigsten Infusionslösungen sind 0,9%ige Kochsalzlösungen, 5%ige Glucoselösungen und auch Ringerlösung. In der Regel werden 0,5 Liter an einer Punktionsstelle verabreicht (max. 1,0 bis 1,5 l/Tag). Die Tropfgeschwindigkeit orientiert sich am Volumen und der Dringlichkeit (meistens 1 l in 4 – 8 h). Nach 24 Stunden sollte die Einstichstelle gewechselt werden [12].

Die Entscheidung, ob sich die Hypodermoclysis für den Patienten eignet, muss individuell nach sorgfältiger Abwägung getroffen werden. Nachfolgend werden die wichtigsten „Pro’s“ und „Contra’s“ zur Erleichterung der Entscheidungsfindung aufgeführt:

Pro:

  • Die subkutane Flüssigkeitssubstitution ist durch jede ausgebildete Pflegekraft durchführbar – voraus­gesetzt, es liegen eine ärztliche Anordnung und die Patienten­einwilligung vor;
  • sichere parenterale Flüssigkeitszufuhr auch bei schlechten Venenverhältnissen;
  • Flüssigkeitsversorgung auch über Nacht möglich;
  • die applizierbare Mengen von 1,0 bis 1,5 Litern entsprechen den DGE-Empfehlungen;
  • geringere Infektionsgefahr und Komplikationsraten als bei der intravenösen Gabe;
  • große Akzeptanz bei den Patienten [13];
  • vermeidet Hospitalisierungen und verbessert die Alltagskompetenz und Lebensqualität.

Contra:

  • Mögliche Skepsis gegenüber der Technik;
  • zusätzlicher Zeitaufwand für Durchführung, Kontrollen und Beendigung der Applikation;
  • nur wenige Rehydratationslösungen sind für die subkutane Gabe zugelassen (z. B. Tutofusin®; daher häufig Off-label-Use anderer Präparate);
  • die Infusionsdauer beträgt mehrere Stunden, da nur niedrige Tropfgeschwindigkeit möglich;
  • vorübergehendes Auftreten lokaler Schwellungen, entzündlicher Veränderungen und Schmerzen am Applikationsort.

Fazit

Die Erkennung und Behandlung von Beschwerden des geriatrischen Syndroms sind angesichts der Neigung zum „Underreporting“ bei vielen älteren Patienten von großer Relevanz. Eine unentdeckte Dehydratation hat fatale Folgen bezüglich Morbidität und Mortalität. Wenn die orale Rehy­dratation nicht oder nur bedingt möglich ist, stellt die subkutane Flüssigkeitssubstitution eine risikoarme und effektive Alternative dar, die sowohl im Pflegeheim als auch im häuslichen Umfeld eingesetzt werden kann. Nach einer ärztlichen Anordnung kann sie – im Gegensatz zum intravenösen Zugang – auch vom Pflegepersonal durchgeführt werden. Zudem wird sie von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet [14]. Es ist daher zu erwarten, dass es im Sommer eine vermehrte Nachfrage nach Rehydratationslösungen, Infusionsbesteck und Kanülen in Apotheken gibt. |

Literatur

 [1] Fillit HM, Rockwood K, Young JB. Brocklehurst‘s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 8th edn. Elsevier Health, 2016

 [2] Schnürle J. Subkutane Flüssigkeitssubstitution bei betagten Patienten während Hitzewellen. Dtsch Med Wochenschr 2015;140(11):827-830

 [3] Wüst W. Dehydratation – Bei alten Patienten häufig und gefährlich. Allgemeinarzt 2011;33(16):50-55

 [4] Ramroth H et al. Inanspruchnahme stationärer Krankenhausleistungen durch Pflegeheimbewohner. Dtsch Arztebl 2006;103(41):A 2710–3

 [5] Zeeh J. Subkutane Infusionstherapie in der Geriatrie. Vortrag „Ernährung 2012“, Nürnberg. http://dgem.de/material/pdfs/ernaehrung_­12/2012-06-15-Zeeh-Subkutane-Infusionstherapie.pdf

 [6] Petri C. Subkutane Flüssigkeitszufuhr bei leichter bis mäßiger ­Dehydratation Pflegebedürftiger, 2012; www.findax.de/pflege-nichtmedikament/subkutane-fluessigkeitszufuhr.html

 [7] www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/wasser

 [8] Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS). Grundsatzstellungnahme: Ernährung und Flüssigkeitsversorgung ­älterer Menschen – Abschlussbericht Projektgruppe P 39, 2003. http://mdk.de/media/pdf/grundsatzstellungnahme_fluessigkeit.pdf; www.lerne-pflegen.de/altenpflege/pflegepraxis/prophylaxen/­exsikkose-und-dehydratationsprophylaxe.html

 [9] Bischoff SC et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKE. Aktuel Ernahrungsmed 2013;38:e101-e154

[10] Sasson MI et al. Hypodermoclysis: an alternative infusion technique. Am Fam Physician 2001;64(9):1575-8

[11] Frühwald T. Ist die subkutane Infusion eine praktische Alternative in der Geriatrie? J Ernährungsmed 2001;3(3):16-18

[12] Grupp C. Dehydratation bei Älteren – Sinn oder Unsinn einer sub­kutanen Flüssigkeitssubstitution. Allgemeinarzt 2011;33(7):38-39

[13] Slesak G et al. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2003;51(2):155-60

[14] Gemeinsamer Bundesausschuss. Häusliche Krankenpflege-Richtlinie: Verordnungsfähigkeit einer subkutanen Infusion, 2013. www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1656

[15] Tschiggerl WM. Hypodermoklyse – Die Subcutaninfusion zur Flüssigkeitssubstitution in der Geriatrie, 2014; www.med.or.at/content/download/266/1282/file/tschiggerl24062010.pdf

[16] synlab. Grundzüge der Infusionstherapie; www.synlab.de/fileadmin/fachinformationen/fi_vet/meldung_vet_25_fi-infusionstherapie.pdf

[17] Ehrich JHH. Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes; www.mh-hannover.de/fileadmin/mhh/download/studium_ausbildung/downloads/Ehrich_Elektrolyte_und_Wasser_Skript.pdf

[18] Serumwerk Bernburg. Infusionslösungen; www.serumwerk.com/download/Veterinaer/Broschuere%20Infusionsloesungen%20klein.pdf


Autoren

Dr. rer. nat. Dietmar Roth,

Jg. 1959, Fachapotheker und Weiterbildungs­ermächtigter für Allgemeinpharmazie, Lehrbeauftragter für die LAK Baden-Württemberg.


Dr. rer. nat. Armin Edalat,

Jg. 1985, Apotheker und Filialleiter der Schönbuch Apotheke Holzgerlingen.

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