Umfrage

Hemmschwelle deutlich reduziert

Umfrage zur Abgabe der „Pille danach“ in Apotheken

Foto: ABDA
Von Anja Metzger, Vladlena Pfeifer, Niels Eckstein | „Was tun, wenn‘s passiert ist?“ Das ist eine Frage, die sich viele jüngere Frauen stellen. Die Zulassung und Markteinführung der „Pille danach“ und ihre Entlassung aus der Verschreibungspflicht haben in vielen Fällen die Lösung des Problems erleichtert, aber auch neue Fragen aufgeworfen. Der folgende Beitrag fasst die Hauptaussagen einschlägiger, empirischer Studien zusammen und berichtet über eine aktuelle Umfrage bei Apothekern. Er stellt neue Erkenntnisse über die Situation der Anwenderinnen und ihre Beratung in Apotheken dar. Ferner werden die beiden Beratungshilfen der Bundesapothekerkammer und der ABDA diskutiert.

Studien der BZgA über Notfallkontrazeptiva

Seit den 1980er-Jahren veröffentlicht die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Studienergebnisse zur Jugendsexualität. Ein Langzeittrend ist seit 2001 für die „Pille danach“ zu erkennen. Bis 2011 sind die Anteile der Mädchen unter 18 Jahren, die die „Pille danach“ einmal oder mehrmals eingenommen haben, auf zehn bzw. zwei Prozent gestiegen. Dabei war der Anteil bei Gymnasiastinnen (17%) deutlich höher als in Haupt- und Realschulen (durchschnittlich 8%). Zudem wurde ein höherer Anteil von Anwenderinnen verzeichnet (21%), wenn die Mutter einer höheren Bildungsschicht entstammte [1].

Laut einer Repräsentativbefragung der BZgA, die 2011 publiziert wurde, verhüteten rund 75% der sexuell aktiven Erwachsenen. Hiervon verließen sich 80% auf nur eine Methode. Zu Problemen kam es sowohl bei der Verhütung durch Kondome als auch mit der Antibabypille. Insgesamt nahmen 13% der befragten Frauen ein Notfallkontrazeptivum ein. Davon nutzten 2% das Mittel zum wiederholten Mal. Am häufigsten vertreten ist dabei die Altersklasse von 25 bis 29 Jahren mit 20% [1]. Die retrospektive BZgA-Studie „Frauen leben“ von 2000 ergab [2]:

  • Im Süden hatten mehr Frauen (15%) die „Pille danach“ angewendet als im Norden (10%) und im Osten (3%).
  • Frauen, die in der Stadt leben, hatten dreimal häufiger die „Pille danach“ genommen als Frauen in ländlichen Regionen.
  • Frauen, die ambivalent erlebte Erfahrungen in der Fa­milienplanung gemacht haben, und Frauen, die häufiger die Verhütungsmethode oder den Partner wechseln, nutzen signifikant häufiger die Notfallkontrazeption.

Im November 2003 wurden im Auftrag der BZgA 2000 Frauen über ihren Kenntnisstand in der Notfallkontrazeption befragt [3]. Von den Befragten, die die „Pille danach“ kannten (84%), fühlten sich etwas über die Hälfte schlecht informiert. Das maximale Indikationsfenster war auch den meisten Frauen mit Anwendungserfahrung nicht bekannt (> 90%). Immerhin 75% der Frauen wussten von der damals be­stehenden Verschreibungspflicht.

Umfrage in Deutschlands Apotheken

Um mehr über das Verhalten der Anwenderinnen von Notfallkontrazeptiva und ihre Beratung in Apotheken zu erfahren, haben die Autoren dieses Beitrags seit Ende Oktober 2015 eine repräsentative Umfrage durchgeführt, deren Ergebnisse sie hier erstmals veröffentlichen.

Die Umfrage wurde von der Hochschule Kaiserslautern finanziert. Ein pharmazeutisches Unternehmen war nicht beteiligt, und keiner der Autoren arbeitet bei einem Unternehmen. Interessenskonflikte sind somit ausgeschlossen. Trotz dieser Sachlage reagierten die 17 deutschen Apothekerkammern sehr unterschiedlich auf unsere Bitte, die Studie zu unterstützen. Wenn keine Antwort auf die Anfrage erfolgt war, hatten wir mindestens zweimal nachgefragt (im Abstand mehrerer Wochen). Schließlich haben

  • acht Apothekerkammern – vor allem in der Mitte und im Südwesten Deutschlands – die Umfrage unterstützt und den Fragebogen an ihre Mitglieder verteilt, und
  • neun Apothekerkammern haben dies abgelehnt (Abb. 1, Tab. 1).

Die Ablehnung war meistens juristisch mit dem Datenschutz begründet. Diese Begründung halten wir nicht für stichhaltig, denn die Kammern sollten die Daten anonymisieren (tatsächlich bekamen die Autoren keine Daten, welche Apotheken den Fragebogen beantwortet haben).

Eine Verzerrung (engl. bias) der Ergebnisse könnte durch demografische Unterschiede zwischen den Kammerbezirken, die teilgenommen bzw. nicht teilgenommen haben, entstehen. Nichtsdestotrotz können die Ergebnisse als repräsentativ betrachtet werden.

Insgesamt 267 Apotheker haben die Fragebogen beantwortet. Dies entspricht 3,16 Prozent der Apotheken in den neun Kammerbezirken, die die Umfrage unterstützt haben.

Abb. 1: Kammerbezirke, in denen die Umfrage durchgeführt wurde (grün) bzw. nicht durchgeführt wurde (rot).

Tab. 1: Die deutschen Kammerbezirke mit Anzahl der öffentlichen Apotheken. Teilnahme bzw. Nichtteilnahme an der Umfrage (vgl. Abb. 1). Zahlen nach [4], Stand 2015.
Kammerbezirk
Kammerbezirk
Umfrage durchgeführt
Umfrage nicht durchgeführt
Baden-Württemberg 2612
Bayern 3266
Bremen 151
Berlin 859
Hamburg 423
Brandenburg 579
Rheinland-Pfalz 1053
Hessen 1530
Sachsen 991
Mecklenburg-Vorpomm. 410
Sachsen-Anhalt 612
Niedersachsen 2000
Thüringen 561
Nordrhein 2348
Westfalen-Lippe 2040
Saarland 313
Schleswig-Holstein 693
Summe 8443
Summe 11.998
Bundesrepublik 20.441

Ergebnisse

Beratung: Leitfaden und Handlungsempfehlung
Die Mehrheit (über 90%) der Umfrageteilnehmer stimmen darin überein, dass die Kundinnen die überwiegend kostenfreie Beratung über PiDaNa® und ellaOne® annehmen. Die meisten Befragten sehen in der Handlungsempfehlung der Bundesapothekerkammer „Rezeptfreie Abgabe von oralen Notfallkontrazeptiva“ [5] eine sinnvolle Merkhilfe für den Umgang mit den Kundinnen. 28% halten diese jedoch für ungeeignet, weil sie angeblich nicht alle Punkte des allgemeinen „Leitfaden zur Beratung“ [6] abbilden.

Um diese Einschätzung erklären zu können, sollen Leitfaden und Handlungsempfehlung verglichen werden. Dabei fällt auf, dass in der Handlungsempfehlung der Abschnitt „Gesprächsabsicht“ fehlt. Die ebenfalls fehlende Rubrik „Einschätzung des Informationsbedarfs“ wird inhaltlich unter „Allgemeine Hinweise zur Beratung und Abgabe“ Unterpunkt „Aufklärung über Eigenschaften, Wirkungen und Bedeutung der frühzeitigen Einnahme der oralen Notfallkontrazeptiva (‚Pille danach‘)“ vorweggenommen. Ob die Apotheker die dort aufbereiteten Informationen an alle Anwenderinnen weitergeben, ist allerdings fraglich.

Wie eine Studie aus fünf europäischen Ländern mit 7170 Frauen zeigte, wissen nur zwei Drittel der Frauen über Notfallkontrazeptiva Bescheid. Das übrige Drittel kennt z. B. die Wirkweise nicht oder glaubt sogar, dass die Einnahme eine bleibende Sterilität zur Folge haben könnte [7]. Damit der Apotheker die nötigen Informationen während der Beratung vermitteln kann, wäre in der Handlungsempfehlung eine Rubrik „Gesprächsabsicht“ hilfreich.

Da 28% der Befragten die Handlungsempfehlung und den Leitfaden als ungleich erachten, liegt die Vermutung nahe, dass sie zumindest einen der beiden Texte nicht vollständig kennen. Da 97,4% der Teilnehmer angaben, die Handlungsempfehlung zu kennen, dürfte diese stärker präsent sein. Dies könnte sich jedoch ändern: Wenn die integrierte Checkliste in der Apotheke konsequent Anwendung findet, bleibt offen, was mit den Dokumentationsbögen passiert. Ist es dann noch nötig, jede Beratung zu dokumentieren?

Die durchschnittliche Beratungsdauer in den Apotheken beträgt

  • unter fünf Minuten: 8,7%,
  • fünf bis zehn Minuten: 62,7%,
  • etwa 15 Minuten: 25,8%,
  • etwa 30 Minuten oder länger: 2,8%.

Ob innerhalb von 15 Minuten (97,2% der Fälle) alle Informationsdefizite beseitigt werden, bleibt unklar. Vermutlich ist die Beratung derzeit, aufgrund der Aktualität der Entlassung aus der Rezeptpflicht, besonders ausführlich. Durch die Hinweise auf die Nebenwirkungen lassen sich nur weniger als 3% der beobachteten Kundinnen von einer Einnahme abbringen.

Rolle der Ärzte
Über drei Viertel der Befragten schätzen den Anteil der „an einen Arzt verwiesenen Kundinnen“ auf unter 20%. Der Arzt wird zur Verschreibung eines Notfallkontrazeptivums also relativ wenig frequentiert. Auch die Erstattungsfähigkeit bei Anwenderinnen unter 21 Jahren ändert nichts daran, denn 66,9% der Kundinnen waren unter 25 Jahren. Dabei hatte etwa ein Drittel Angst vor einem Arztbesuch. Hinzu kommt das Schamgefühl. Denn in der Studie aus fünf europäischen Ländern fühlte sich fast jede dritte Frau beim Erwerb eines Notfallkontrazeptivums unwohl [7]. Das soziale Umfeld, religiöse Einflüsse oder auch eine mangelnde familiäre Unterstützung können dazu beitragen.

Die Anwenderinnen
Im Vergleich zu den BZgA-Studien sind die derzeitigen Anwenderinnen von Notfallkontrazeptiva durchschnittlich jünger. Dies stimmt mit der besseren Informiertheit jüngerer Frauen überein, wie schon in der BZgA-Studie von 2004 festgestellt wurde: Je früher jemand über die Möglichkeit einer Notfallverhütung Bescheid weiß, umso früher erfolgt auch die Anwendung [3].

Betrachtet man den Anwendungsgrund, so fällt auf, dass in unserer Befragung 51,4% eine Kondompanne angaben, erheblich mehr als in der BZgA-Studie (34%). Die anderen Gründe „ungeschützter Geschlechtsverkehr“ und „Pillen-Einnahmefehler“ machten 30,7% bzw. 17,9% aus und waren seltener als in der BZgA-Studie (37% bzw. 19%).

Durch die Einführung der Rezeptfreiheit von Notfallkontrazeptiva sank die Hemmschwelle für die Anwenderinnen, denn sie müssen beim Erwerb keine Krankenkassenkarte mehr vorlegen. Etwa 85% der Kundinnen erwerben das Notfallkontrazeptivum in der Selbstmedikation; man kann davon ausgehen, dass sie nicht namentlich erfasst werden, also anonym bleiben (Tab. 2) [8].

Tab. 2: Monatliche Abgabe von Notfallkontrazeptiva in öffentlichen Apotheken. Nach [8].
Zeitraum
Packungen
Bezahlung/Erstattung
Februar 2015
38.000
80% Privatrezept, 20% GKV
4. Quartal 2015 (Durchschnitt pro Monat)
60.000 (+ 58%)
85% Selbstmedikation, 10% Privatrezept, 4% GKV

Während in über 80% der befragten Apotheken vorwiegend Stammkundschaft einkauft, werden Notfallkontrazeptiva zu fast 90% von Laufkundschaft nachgefragt. Zieht man den Anteil derjenigen ab, die keine Stammapotheke besitzen (20%), verbleiben fast 70%, die das Notfallkontrazeptivum nicht in ihrer Stammapotheke erwerben. Nahe liegt hier die Begründung durch das Schamgefühl. Gerade junge Frauen geben ungern bekannten Gesichtern gegenüber zu, dass sie z. B. eine „Kondompanne“ hatten oder nicht verhütet hatten. Auch die (im Prinzip unbegründete) Furcht, Bekannte oder Verwandte könnten von der eigenen Notsituation erfahren, erscheint in einer unbekannten Apotheke geringer. Zudem befinden sich viele Frauen zum Zeitpunkt der Panne oder des Missgeschicks nicht in heimischer Umgebung und damit in Reichweite der Stammapotheke. Im Fall von sexuellem Missbrauch, bei dem die Täter meist aus dem Bekanntenkreis stammen, liegt die Hemmschwelle, sich jemandem anzuvertrauen, noch bedeutend höher [9].

Verstärkte Nachfrage seit dem OTC-Switch 
Während vor der Entlassung aus der Rezeptpflicht bei ca. 75% der befragten Apotheker nur einmal monatlich nach Notfallkontrazeptiva gefragt wurde, wurde nachher über die Hälfte wöchentlich konsultiert. ­Dieser Trend wurde auch von IMS Health festgestellt: In den ersten Wochen stieg der Absatz von Notfallkon­trazeptiva um 42% und blieb dann (Kalenderwochen 12 – 18 in 2015) weitgehend stabil [10]. Von März bis November 2015 sind regionale Unterschiede mit einem Absatzanstieg von 39% bis hin zu 61% beobachtet worden; deutschlandweit kam es zu einem Anstieg um 47% (Tab. 3) [11]. Die Abschaffung einer Barriere für Frauen, denen eine ungewollte Schwangerschaft droht, war also augenscheinlich erfolgreich.

Tab. 3: Absatzsteigerung der „Pille danach“ nach der Entlassung aus der Rezeptpflicht. Quelle: IMS Health [10].
Bundesland
Bundesland
Berlin 39%
Nordrhein 50%
Bayern 40%
Niedersachsen 52%
Baden-Württemberg 41%
Hessen 52%
Westfalen-Lippe 45%
Hamburg 58%
Rheinland-Pfalz 47%
Sachsen 61%
Schleswig-Holstein 48%
Sonstige* 65%
Bundesrepublik 47%

* Brandenburg, Bremen, Mecklenburg-Vorpommern, Saarland, Sachsen-Anhalt, Thüringen

Risiken für die Anwenderinnen?
Ein Risiko, dass die Anwenderinnen eines Notfallkontrazeptivums sich nicht an die zeitlich begrenzte Indikation halten könnten, sehen 32,1% der befragten Apotheker. Bei einer Haltbarkeit von drei bis fünf Jahren wäre ein Vorratskauf oder der Erwerb für befreundete oder verwandte Frauen durchaus möglich.

Einen klaren Grund, die Abgabe eines Notfallkontra­zeptivums zu verweigern, gibt es nicht. Es wird zwar empfohlen, Minderjährige unter 14 Jahren an einen Arzt zu verweisen. Wie oben angeführt, wird dieser jedoch eher selten aufgesucht.

Abgesehen von der höheren Hemmschwelle, bedeutet die Konsultation eines Arztes auch immer einen Zeitverlust und eine spätere Anwendung, eventuell sogar eine Kontraindikation des Notfallkontrazeptivums (Indikationsfenster!). Gerade im sehr jungen Alter bedeutet eine Schwangerschaft eine immense Belastung. Junge werdende Mütter werden häufig stigmatisiert. Eine Schwangerschaft vor dem Abschluss der Ausbildung erschwert zudem die berufliche Laufbahn und damit die wirtschaftliche Zukunft.

Fazit

Die Umfrage hat gezeigt, dass viele Apotheker die „Handlungsempfehlung“ kennen. Knapp ein Drittel jedoch erachtet diese für unzureichend, weil sie angeblich den „Beratungsleitfaden“ nicht abbildet; tatsächlich sind dessen Inhalte jedoch weitgehend deckungsgleich. Wahrscheinlich ­haben die Apotheker sich jeweils einen der beiden Texte intensiver angeeignet, und es stellt sich die Frage, ob man zur Beratung beide nebeneinander braucht.

BZgA-Studien ergaben, dass jüngere Frauen zunehmend besser informiert sind. Vermutlich infolge der früheren Kenntnis über die postkoitale Verhütungsmethode, wurde über die Jahre hinweg ein Trend zu jüngeren Anwenderinnen beobachtet. Der größte Anteil liegt dabei in der Altersklasse von 18 bis 25 Jahren. Außerdem wurden neben dem Alter weitere Einflussfaktoren festgestellt, die sich positiv auf die Häufigkeit der Anwendung eines Notfallkontrazeptivums auswirken: ein höherer Bildungsgrad, der familiäre und der persönliche Hintergrund (z. B. bereits gemachte Erfahrungen, reguläres Verhütungsverhalten).

Nach den Erfahrungen der befragten Apotheker werden Notfallkontrazeptiva zumeist nicht in der Stammapotheke, sondern in einer unbekannten Apotheke erworben. Dort ist die Hemmschwelle vermutlich am geringsten. Die Hemmschwelle wurde zudem durch den OTC-Switch deutlich verringert, denn die Anwenderinnen müssen bei der Abgabe und Beratung keine persönlichen Daten offenlegen, wenn sie das Präparat selbst bezahlen. Dies hatte zur Folge, dass die Zahl der von der Krankenversicherung erstatteten Notfallkontrazeptiva massiv zurückgegangen ist. Zugleich stieg bundesweit der Absatz an. Der OTC-Switch minimierte auch den Zeitverzug nach einem ungeschützten Geschlechtsverkehr bis zur Einnahme des Notfallkontrazeptivums. Infolgedessen können die betroffenen Frauen die Fähigkeit von PiDaNa® und ellaOne®, den Eisprung zu verzögern bzw. zu verhindern, optimal nutzen. |

Quellen

 [1] Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Verhütungsverhalten Erwachsener: Ergebnisse der Repräsentativbefragung. Köln 2011

 [2] Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Frauen leben – eine Studie zu Lebensläufen und Familienplanung. Köln 2000

 [3] Heßling A. Kenntnisse zur Pille danach – erste Ergebnisse einer repräsentativen Befragung im Auftrag der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Forum Sexualaufklärung und Familienplanung 2004;(1-2):44-49

 [4] ABDA-Statistik. Apothekenzahl nach Bundesländern. Stand 2015

 [5] BAK. Rezeptfreie Abgabe von oralen Notfallkontrazeptiva („Pille danach“) – Handlungsempfehlungen der Bundesapothekerkammer. Stand 7.10.2015

 [6] ABDA. Der Leitfaden zur Beratung – Informations- und Beratungshinweise in öffentlichen Apotheken. Berlin 2016

 [7] Nappi RE, et al. Use of and attitudes towards emergency contraception: a survey of women in five European countries. Eur J Contracept ­Reprod Health Care 2014;19:93-101

 [8] dpa/wes. 60.000 „Pillen danach“ im Monat. Dtsch Apoth Ztg 2016;156(7):11

 [9] Bundesministerium der Justiz, Bundesministerium für Familie SFuJ, Bundesministerium für Bildung und Forschung. Sexueller Kindesmissbrauch in Abhängigkeits- und Machtverhältnissen in privaten und öffentlichen Einrichtungen und im familiären Bereich. ­Abschlussbericht Runder Tisch. Berlin 2012

[10] IMS Health. „Pille danach“: Nach Entlassung aus Rezeptpflicht ­zunächst mehr Abgaben, inzwischen stabile Menge. Meldung vom 13.5.2015

[11] „Pille danach“: Absatz steigt um 47 Prozent. Ärzte Zeitung 2016;35(12):4

Disclaimer: Die geäußerten Sachverhalte sind persönliche Ansichten der Verfasser. Es handelt sich nicht um Ansichten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte. Ein Rechtsanspruch entsteht nicht.

Autoren

Anja Metzger studierte Angewandte Pharmazie an der Hochschule Kaisers­lautern und schrieb ihre Abschluss­arbeit am BfArM. Zurzeit studiert sie Arzneimittelforschung an der Universität Bonn.



Vladlena Pfeifer ist Bachelor der Pharmazeutischen Chemie und studiert zurzeit Arzneimittelforschung an der Universität Bonn.




Prof. Dr. Niels Eckstein ist Wissenschaftler am Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und Professor für Regulatory Affairs und Pharmakologie am Campus Pirmasens der Hochschule Kaiserslautern.

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