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Was ist zu beachten?

Die Retax-Einigung – eine Übersicht

STUTTGART (wes) | Letzte Woche haben sich die gesetzlichen Krankenkassen mit den Apothekern vor der Schiedsstelle auf einen Kompromiss geeinigt, wann die Krankenkassen ab dem 1. Juni 2016 retaxieren dürfen – und in welchen Fällen nicht mehr. Damit haben beide Seiten „in letzter Minute“ einen Schiedsspruch abgewendet und ihren jahrelangen Streit vorerst beigelegt. Doch was steht im Kompromiss?

Der Deutsche Apothekerverband (DAV) hat sich mit dem GKV-Spitzenverband geeinigt, den § 3 des „Rahmenvertrags nach § 129 SGB V“, also des „Arzneiliefervertrags“ zwischen DAV und GKV-Spitzenverband, neu zu formulieren. In diesem Paragrafen ist der Vergütungsanspruch des Apothekers gegenüber der Krankenkasse geregelt. Dieser Vergütungsanspruch entsteht dadurch, dass er eine „gültige ordnungsgemäße“ Verordnung eines Vertragsarztes beliefert. In der bisherigen Fassung des § 3 heißt es dann weiter, dass „kein vertraglicher Zahlungsanspruch gegenüber der Krankenkasse“ besteht, wenn „eine Voraussetzung nach Absatz 1“ – also eine Belieferung aufgrund einer ordnungsgemäßen Verschreibung – nicht erfüllt wurde. Und jeder kleinste (Form-)Fehler konnte bedeuten, dass die Belieferung nicht mehr ordnungsgemäß war.

Was steht in dem neuen Paragrafen?

Dieser Grundsatz wird mit dem neuen Paragrafen 3 des Rahmenvertrags ­zwischen DAV und dem GKV-Spitzenverband eingeschränkt. Jetzt steht dort: „Der Vergütungsanspruch des Apothekers entsteht trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung oder Belieferung dann, wenn“

  • ein Vertrag zwischen einem Landesapothekerverband und einer Krankenkasse („Vertrag nach §129 Abs. 5“ SGB V) die Bezahlung „trotz eines Verstoßes“ vorsieht,
  • ein Vertrag vorsieht, dass der Verordner weitere Angaben machen muss – z. B. lebenslange Arztnummer (LANR), Betriebsstättennummer (BSNR) oder Institutionskennzeichen der Krankenkasse (Kassen-IK) – und diese fehlen. (Ist in einem landesspezifischen Vertrag festgelegt, dass der Apotheker diese Angaben ergänzen muss, entsteht kein Vergütungsanspruch, wenn er fehlende Angaben nicht ergänzt!),
  • die Krankenkasse im Einzelfall entscheidet, die Apotheke trotz eines „Verstoßes ganz oder teilweise zu vergüten“ – die Kassen dürfen also auf Retaxationen verzichten.

Keine Retaxationen, wenn kein Schaden!

Der Schlüsselsatz des neuen Paragrafen lautet aber, dass der Vergütungsanspruch des Apothekers „trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung oder Belieferung dann [entsteht], wenn es sich um einen unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit nicht wesentlich tangierenden, insbesondere formalen Fehler handelt.“ Danach folgen Beispiele für solche Fehler.

Der DAV hat sofort nach Bekanntwerden der neuen Regelung betont, dass es sich bei der Aufzählung dieser „Verstöße“, die nicht mehr retaxiert werden dürfen, nicht um einen abschließenden Katalog handelt. Auch andere Verstöße, u. a. bisher unbekannte, dürfen nicht zu Retaxationen führen, wenn sie im oben genannten Sinne unbedeutend sind.

Aus der neuen Formulierung im Vertrag folgt, dass zukünftig immer dann bezahlt werden muss (und zwar der volle Preis!), wenn der „Fehler“ die Arzneimittelsicherheit nicht tangiert – also der Patient nicht geschädigt werden kann – und der Krankenkasse dadurch kein wirtschaftlicher Nachteil entsteht; beide Bedingungen müssen erfüllt sein. Dabei muss der Fehler aber nicht unbedingt ein formaler gewesen sein – das Wörtchen „insbesondere“ zeigt, dass es sich dabei nur um ein Beispiel handelt!

Beispiele für unbedeutende Fehler

Der neue Passus nennt dann einige Beispiele, welche „Fehler“ auf dem Rezept nicht mehr zu Retaxationen führen können:

  • Fehlerhafte Abkürzungen (auch Groß- und Kleinschreibung), Schreibfehler oder von Vorgaben abweichende Schreibweisen oder Kennzeichnungen – sofern weiterhin die Identität des Verordners, des Patienten und der Krankenkasse klar ist. Außerdem muss Gegenstand und Menge der Verordnung unmissverständlich klar sein.
  • Unleserliche Arzt-Unterschrift. Allerdings muss erkennbar sein, dass es wirklich eine Unterschrift ist, nicht nur ein Kürzel.
  • Fehlende Angaben zum Verordner (z. B. Vorname, Telefonnummer, Adressbestandteile), wenn der Arzt aber für Apotheke und Krankenkasse eindeutig erkennbar ist. Der Apotheker muss die Angaben nicht ergänzen!
  • Wenn der Apotheker bei einer Rezeptur die fehlende Gebrauchsanweisung ergänzt hat,
  • Wenn der Arzt ein Rezept fälschlich als „gebührenfrei“ gekennzeichnet hat und der Apotheker deswegen keine Zuzahlung einbehalten hat.

Umfangreiche „Heilung“ möglich

Der Apotheker darf außerdem – nach Rücksprache mit dem Arzt – Rezepte korrigieren oder ergänzen, die einen für ihn erkennbaren Irrtum enthalten, unleserlich sind oder eine der folgenden Angaben nicht enthalten:

  • Name, Vorname, Berufsbezeichnung und Anschrift der Praxis oder der Klinik der verschreibenden Person (BtM: einschließlich Telefonnummer),
  • Datum der Ausfertigung, Ausstellungsdatum (außer bei T-Rezepten!),
  • Name und Geburtsdatum der Person (BtM: zusätzlich Anschrift), für die das Arzneimittel bestimmt ist (kann außer bei T-Rezepten ohne Rücksprache mit dem Arzt ergänzt werden),
  • Bezeichnung des Fertigarzneimittels oder des Wirkstoffes einschließlich der Stärke, (BtM, sofern zusätzlich notwendig: Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen Betäubungsmittels je Packungseinheit, bei abgeteilten Zubereitungen je abgeteilter Form),
  • Bei Rezepturarzneimitteln die Zusammensetzung nach Art und Menge oder die Bezeichnung des Fertigarzneimittels, von dem Teilmengen abgegeben werden sollen,
  • BtM: Menge des verschriebenen Arzneimittels in Gramm oder Milliliter, Stückzahl der abgeteilten Form,
  • Darreichungsformen, sofern Angabe zusätzlich notwendig,
  • BtM: Kennzeichnungspflichten nach § 9 Nr. 6 mit „A“ (Ausnahme), „S“ (Substitution), „Z“ (Take-home-Verordnung), „K“ (Kauffahrteischifffahrt), „N“ (Notfallverschreibung),
  • BtM: Der Vermerk „Praxisbedarf“ anstelle der Angaben des Patienten und der Gebrauchsanweisung,
  • Gebrauchsanweisung bei Rezepturarzneimitteln (BtM: mit Einzel- und Tagesangabe).

Nicht ergänzen oder korrigieren darf der Apotheker die Gültigkeitsdauer des Rezeptes, die Unterschrift des Arztes und bei Tierarzneimitteln die Dosierung pro Tier und Tag, die Anwendungsdauer sowie Indikation und Wartezeit, falls das Tier zur Lebensmittelgewinnung dient.

Wichtig: Die Korrekturen/Ergänzungen müssen „vom Abgebenden“ abgezeichnet werden. Ist eine Rücksprache in einem dringenden Fall nicht möglich, ist sie verzichtbar (außer bei T-Rezepten!), wenn die Verordnung (Arzneimittel, Dosierung, Packungsgröße) für die Apotheke klar ist. Der Arzt muss vom Apothekenleiter unverzüglich (wenn er wieder erreichbar ist) unterrichtet werden.

In einem Rundschreiben weist der Apothekerverband Nordrhein darauf hin, dass diese Korrekturen/Ergänzungen nur vor der Rezeptabrechnung geheilt werden können.

Besondere Rezepte

T-Rezepte dürfen zukünftig nicht mehr beanstandet werden, wenn die erforderliche Kennzeichnung durch den Arzt nur verrutscht ist, aber noch zuordnungsfähig ist oder wenn das Kreuz handschriftlich gesetzt wurde.

BtM-Rezepte dürfen nicht mehr abgesetzt werden, wenn im Vertretungsfall der Vermerk „i. V.“ fehlt, aus der Unterschrift aber erkennbar ist, dass der Unterzeichner nicht der Praxisinhaber ist.

Re-Importe

Es darf nicht mehr retaxiert werden, wenn die Apotheke bei gesetztem Aut-idem-Kreuz einen Austausch zwischen Original- und Importarzneimittel vornimmt. Auch die Abgabe eines Arzneimittels, das nicht teurer als das verordnete Original- oder Importarzneimittel ist, darf nicht retaxiert werden. ABER: Rabattverträge müssen dabei immer berücksichtigt werden!

Das heißt: Der Austausch eines verordneten Importes gegen das rabattierte Original ist möglich, auch wenn das Aut-idem-Kreuz gesetzt ist. Ohne Aut-idem-Kreuz darf aber ein Arzneimittel, das eigentlich gegen ein Rabatt-Generikum ausgetauscht werden müsste, nicht gegen einen unrabattierten Import getauscht werden!


Einzelimporte nach § 73 AMG


Wenn die Apotheke mit Genehmigung der Krankenkasse ein importiertes Arzneimittel abgibt und diese Genehmigung nicht beigefügt hat, kann sie nachgereicht werden.

Nicht mehr retaxiert werden darf, wenn die Apotheke bei Abgabe eines Einzelimports den Apothekeneinkaufspreis (AEP) nicht angibt.

Sonderkennzeichen

Künftig müssen bei Nichtverfügbarkeit, Akutversorgung/Notdienst sowie bei Pharmazeutischen Bedenken nur noch entweder das Sonderkennzeichen oder der Vermerk aufgebracht werden. Wenn im Beanstandungsverfahren ein „objektivierbarer Nachweis“ erbracht wird, darf nicht retaxiert werden, auch wenn weder Sonder-PZN noch Vermerk aufgebracht wurden. Das heißt, bei Fehlen von Sonder-PZN und Vermerk muss die Krankenkasse eine Retaxation zurücknehmen, wenn der Apotheker nachträglich belegen kann, dass das korrekte Arzneimittel nicht lieferbar war, es sich um eine Akut- oder Notfallversorgung handelte oder er pharmazeutische Bedenken hatte.

Packungsgrößen

Nicht mehr nötig ist in Zukunft, dass der Arzt durch einen besonderen Vermerk (z. B. „!“ oder „exakte Menge“) bestätigt, dass er eine Stückzahl über der größten Packung verordnet. Solche Rezepte dürfen nicht mehr retaxiert werden.

Wenn die Apotheke ein Arzneimittel abgibt, das vom Hersteller mit einem falschen Packungsgrößenkennzeichen gemeldet wurde, darf das Rezept nicht mehr retaxiert werden.

Außerdem darf nicht retaxiert werden, wenn die Apotheke bei einer Verordnung, für die § 6 des Rahmenvertrages („Abgabe wirtschaftlicher Einzelmengen“) keine Regelung enthält, unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit und des Vorranges der Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel Packungen bis zu der vom Arzt insgesamt verordneten Menge abgibt (§ 31 Abs. 4 SGB V, „Packungsgrößenverordnung“).

Auf einen Blick

Nullretax bei Rabatt-Verstoß: Weiterhin dürfen die Krankenkassen auf Null retaxieren, wenn ein Rabattvertrag missachtet wurde.

Kein Schaden – kein Retax: Wegen rein formaler Fehler, die keine Auswirkungen auf den Patienten und keinen wirtschaftlichen Nachteil der Krankenkassen bedeuten, darf zukünftig nicht mehr retaxiert werden.

„Arztstempel“: Wegen fehlender Arztvornamen oder Telefonnummern darf nicht retaxiert werden, wenn der Arzt trotzdem klar zu identifizieren ist (z. B. durch die Arztnummer).

Heilung der Formalien: Praktisch alle formalen Angaben (außer der Unterschrift des Arztes) dürfen bei „normalen“ Rezepten von der Apotheke nach Rücksprache mit dem Arzt korrigiert/ergänzt werden. Die Korrekturen müssen abgezeichnet werden. Bei BtM- und v. a. bei T-Rezepten gelten besondere Regeln!

Re-Importe gelten als identisch zum Original, das Urteil des Sozialgerichts Koblenz ist nicht anwendbar. Rabattverträge müssen beachtet werden!

Sonder-PZN: Nichtlieferbarkeit, Notfall- und Akutversorgung müssen entweder mit der Sonder-PZN oder mit einem Vermerk versehen werden. Fehlt beides, kann die Apotheke einen „objektivierbaren Nachweis“ (z. B. Bestätigung der Nichtlieferbarkeit) nachreichen.

Und nicht zuletzt: Die Krankenkasse darf jederzeit auf eine Retaxation ganz oder teilweise verzichten!

Weitere Regelungen

Nicht mehr retaxiert werden darf

  • wenn bei Verlust eines Rezeptes eine neue Originalverordnung erfolgt, wenn die doppelte Verordnung gekennzeichnet ist (z. B. mit dem Wort „Duplikat“).
  • wenn der Arzt das Aut-idem-Kreuz handschriftlich gesetzt hat und die Apotheke das verordnete Arzneimittel abgegeben hat.
  • wenn eine Apotheke in einem begründeten Fall ein Rezept nach Ablauf der Monatsfrist abrechnet. Dabei muss entweder die Rücksprache mit dem Arzt auf dem Rezept vermerkt werden oder die Apotheke muss eine vom Apotheker unterzeichnete Begründung abgeben.
  • Wenn das Rezept ein veraltetes Kassen-IK enthält.

Ab wann gelten die neuen Regeln?

Der neue § 3 des Rahmenvertrags tritt am 1. Juni in Kraft. Die ABDA weist in ihrem Rundschreiben an die Geschäftsführer der Apothekerverbände darauf hin, dass die Neuregelung für alle Beanstandungen gilt, „die künftig ausgesprochen werden oder bei denen das Beanstandungsverfahren noch nicht abgeschlossen wurde“.

Das ist wohl so zu verstehen, dass alle Retaxationsbescheide, Widersprüche, Bescheide nach Widersprüchen usw., die nach dem 1. Juni ausgestellt werden, die neuen Regelungen berücksichtigen müssen. |

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