Kongresse

Auch ein Indianer kennt Schmerz

Zurückhaltender Einsatz von Triptanen bei Migräne nicht gerechtfertigt

rr | Das Thema Kopfschmerz-Therapie gibt immer wieder Anlass für ein Update. Auf dem diesjährigen Pharmacon-Kongress konnten die Teilnehmer lernen, dass Triptane zu Unrecht verhalten eingesetzt werden, Metamizol derzeit harsch in der Kritik steht und eine „low-carb“-Diät zur Migräneprophylaxe versucht werden kann.

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Schmerzen. Wiederkehrender Kopfschmerz nach einem stereotypischen Muster ist belastend, aber meist harmlos. Dr. Kaube, Neurologe in München, hält einen Spannungskopfschmerz nicht grundsätzlich für therapiebedürftig. Anders der Cluster-Kopfschmerz: Der englische Begriff „suicide headache“ spiegelt das Ausmaß der Krankheitslast wider. Die Schmerzen fangen morgens an, die Patienten sind agitiert. Bettruhe bringt in den 15 Minuten bis drei Stunden andauernden Attacken keine Besserung. Ein weiteres Symptom kann ein gerötetes und/oder tränendes Auge sein.

Foto: DAZ/rr

Triptane sind potente Substanzen – ihre Risiken sollten aber nicht überbewertet werden Dr. Holger Kaube (links) gab klare Empfehlungen zur Migränetherapie.

Red flags geben Alarm

Schlagartig einsetzende Kopfschmerzen können lebensbedrohlich sein und die Patienten sollten sofort an eine Klinik verwiesen werden. Weitere „red flags“ sind eine Zunahme der Schmerzintensität im Verlauf der Zeit sowie Kopfschmerz mit Allgemeinsymptomen wie hohem Fieber als Hinweis auf eine Meningitis. Unter oraler Kon­trazeption können Frauen eine Sinusvenenthrombose entwickeln, die mit progredienten Kopfschmerzen einhergeht. Bei Personen über 50 Jahre kann eine Arteriitis temporalis für die Schmerzen verantwortlich sein mit der Gefahr der plötzlichen Erblindung. Ein Hirntumor ist dagegen nur selten die Schmerzursache (1/10.000 Fälle).

Prüfung auf Herz und Magen

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen sind wirksame Therapieoptionen in der Selbstmedikation, allerdings muss das ausgeprägte Nebenwirkungsprofil in der Therapieentscheidung berücksichtigt werden. Neben gastrointestinalen sind dies vor allem die kardiovaskulären Effekte. Diclofenac gilt dabei als kardioaggressivstes NSAR, nachdem Rofecoxib aus diesem Grund vom Markt genommen wurde.

Mischanalgetika wirken meist besser als die Einzelsubstanzen, haben aber noch immer den Ruf, einen Medikamentenübergebrauch zu forcieren. Zu Unrecht, wie aktuelle Daten zeigen: Das Risiko für die Induktion eines Übergebrauchs wird überschätzt. Die Hälfte der Patienten mit chronischen Kopfschmerzen zeigt auch nach langjähriger Arzneimitteleinnahme keinen Medikamentenübergebrauch.

Der Einsatz von Metamizol ist weltweit umstritten. Aufgrund der hohen Letalität im Falle des Auftretens einer Agranulozytose rät Dr. Kaube, Metamizol nur restriktiv zu verordnen und nach Alternativen zu suchen. Das Risiko ist nicht berechenbar, eine Agranulozytose tritt spontan auf. Weitere unerwünschte Wirkungen sind Hypoten­sion und Schock als individuelle Unverträglichkeit, die vermutlich davon abhängt, ob jemand schon eine Vor­exposition mit Metamizol hatte.

Keine Angst vor Triptanen

In der Migränetherapie hält Dr. Kaube den besonders vorsichtigen und zurückhaltenden Umgang mit Triptanen für unbegründet. Triptane seien potente Substanzen mit einem ausgezeichneten Sicherheitsprofil. In therapeutischen Dosen sei die kraniale Vasokonstriktion nicht ausreichend, um einen Schlaganfall auszulösen, und auch das Risiko für ein akutes Koronarsyndrom läge extrem niedrig. Die Standard­dosierung beträgt für das nicht verschreibungspflichtige Naratriptan 2,5 mg. In klinischen Studien wurde die Sicherheit von Naratriptan bis Dosen von 10 mg bestätigt, sodass bei nicht ausreichender Wirksamkeit auch zwei Tabletten auf einmal eingenommen werden können. Naratriptan kommt aufgrund seines langsamen Anflutens bei thorakaler Enge infrage. Bei Erbrechen und Cluster-Kopfschmerz sind Zolmitriptan nasal 5 mg und Sumatriptan subkutan 6 mg sinnvoll. Die Beschränkung auf zehn Triptan-Anwendungen pro Monat gilt nur für die Indikation Migräne (Gefahr der Schmerzverstärkung!), aber nicht für Cluster-Kopfschmerz.

Depression und Migräne

Unter Migräne besteht ein dreifach ­höheres Risiko für eine Major Depression. In diesen Fällen spricht nach Dr. Kaube nichts gegen die Kombination von selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI/SNRI) und Triptanen (wenigstens bei kurzzeitigem Einsatz). Das befürchtete Serotonin-Syndrom (FDA-Warnung, Juli 2006) konnte in Zahlen (zwei Fälle pro eine Million Verschreibungen) nicht bestätigt werden und sei deshalb kein Grund, die Komedikation zu meiden.

Migräneattacken vorbeugen

Zur Migräneprophylaxe kommen Magnesium 600 mg/Tag und eine Kombination aus Magnesium/Vitamin B12  /Coenzym Q10 infrage. In Nordamerika werden zudem häufig Pestwurz-Präparate eingesetzt. Die übliche Maßnahme ist die Verordnung von Meto­prolol 100 bis 200 mg pro Tag. Daneben kommen auch Amitriptylin 25 bis 100 mg, Valproat 600 g, Flunarizin 5 bis 10 mg (vor allem bei Aura), Topiramat zweimal 50 mg und auch Candesartan 60 mg zum Einsatz. Als nicht medikamentöse Maßnahmen können Ausdauersport (dreimal pro Woche 20 min), Muskelentspannung nach Jacobsen und ein regelmäßiger Rhythmus für Schlaf, Ernährung und Stress empfohlen werden. Eine Er­nährungsumstellung nach „low carb“ wirkt nicht bei allen Patienten, ist aber einen Versuch wert. |

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