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CIRS-Pharmazie

Apothekerkammern in NRW starten Fehlerberichts- und Lernsystem

cae | Unter dem Kürzel „CIRS-Pharmazie“ haben die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-­Lippe am 12. Mai ein gemeinsames, internetgestütztes Fehlerberichts- und Lernsystem gestartet. Das ­Kürzel „CIRS“ steht für Critical ­Incident Reporting System. Mit ihm werden „kritische Ereignisse“ in der Apotheke anonym gemeldet. Das Motto lautet: Man muss nicht alle Fehler erst selbst gemacht haben, um aus ihnen lernen zu können.

Sicherheitskultur in der Apotheke aufbauen

Fehlerberichts- und Lernsysteme in anderen Branchen spielen schon lange eine wichtige Rolle, z. B. in der Luftfahrt. Mit CIRS-Pharmazie wollen beide Kammern in NRW die Arzneimitteltherapiesicherheitskultur in der Apotheke stärken. Dabei bauen sie auf vorhandene Strukturen auf, denn der Umgang mit Fehlern ist in vielen Apotheken bereits Teil des Qualitätsmanagementsystems. CIRS-Pharmazie bietet z. B. die Möglichkeit, Medikationsfehler zu dokumentieren und bekannt zu machen. Dazu zählen Fehler bei der Abgabe von Arzneimitteln (Rezeptbelieferung und Selbstmedikation), bei der Medikationsanalyse, bei der Rezeptur oder bei ärztlichen Verordnungen, ferner administrative Fehler und Fehlerquellen im Tagesablauf, Kommunikations- oder Verständigungsprobleme oder Fehler aufseiten der Patienten. Auch „Beinahe-Medikationsfehler“ sind für CIRS-Pharmazie interessant. Sie schädigen den Patienten zwar nicht, aber in einem gleichen Fall in einer anderen Apotheke kann daraus ein manifester Medikations­fehler werden – also ist es sinnvoll, auf die Fehlermöglichkeit hinzuweisen.

Alle Mitarbeiter in der Apotheke sollten Fehler melden dürfen. Wenn ihre Berichte eingegangen sind, werden sie anonymisiert, analysiert, kommentiert und veröffentlicht. „Der offene und konstruktive Umgang mit Fehlern trägt dazu bei, dass aus diesen gelernt wird und Lösungen entwickelt werden können“ betonen die Kammerpräsidenten Lutz Engelen und Gabriele Regina Overwiening.

Foto: Edalat

Grob fahrlässig, aber menschlich – Fehler müssen publik gemacht werden, damit sie sich nicht wiederholen.

Zwei praktische Beispiele

Ein Arzt verschreibt einen Blutdrucksenker mit der Dosierung 100 mg Wirkstoff/Tablette. Vor der Abgabe in der Apotheke wird zunächst ein Abgleich mit der Patientendatei vorgenommen. Dabei fällt auf: Der Patient hat bisher das Arzneimittel mit der Wirkstoffstärke 10 mg erhalten. Nach Rücksprache mit dem Arzt wird das Rezept neu ausgestellt und eine zehnfache Überdosierung des Patienten verhindert.

Ein Patient möchte in der Selbstmedikation „etwas gegen Husten“ haben. Der Apotheker versorgt ihn daraufhin mit einem Hustenlöser. Einige Zeit später kommt der Patient, der inzwischen beim Hausarzt war, mit einem Rezept für einen Protonenpumpenhemmer: Er leidet an der gastrointestinalen Refluxkrankheit, und der Apotheker hatte fälschlich vermutet, dass sein Husten auf einer Erkältung beruht.

Weitere Informationen zum Thema: Website www.cirs-pharmazie.de.

Armin Edalat: Der richtige Umgang mit Fehlern – Pharmazeutisches Fehlermanagement in der Apotheke, in: DAZ 2015, Nr. 41, S. 54. |

Quelle

www.akwl.de, Meldung vom 12.5.2016

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