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Beratung

Hilfe bei schmerzhaftem „Bellen“

Hustentherapeutika für Säuglinge, Kleinkinder und Kinder

Husten wird allgemein als lästiger und wenig hilfreicher Reflex angesehen, weshalb erwartet wird, dass der Arzt oder Apotheker entweder medikamentös oder auf anderem Wege den Husten stoppt. Dabei stehen je nach auslösendem Faktor, Art und Dauer des Hustens unterschiedliche Therapien zur Verfügung, wobei nicht jede Option auch für Kinder geeignet ist. Dieser Artikel dient der Übersicht der derzeit verfügbaren chemisch definierten sowie pflanzlichen Arzneimittel mit antitussiver oder expektorierender Wirksamkeit. | Von André Said

Husten ist eines der häufigsten Symptome bei Konsultationen in der pädiatrischen Praxis. Dabei werden verschiedene Ängste von Eltern aufgezeigt, wie die Befürchtung, dass das Kind aufgrund der Hustenanfälle ersticken könnte, oder dass eine schwerere Erkrankung als Auslöser des Hustens vorliegt. Husten kann als Symptom verschiedener Erkrankungen verstanden werden, jedoch ist der Hustenreflex auch als essenzielle Schutzfunktion des Körpers anzusehen, der Fremdkörper wie Staub, Pollen oder auch Schleimansammlungen aus den Bronchien befördert. Somit gilt Husten einerseits als Zeichen einer Pathologie der Atemwege, aber auch als wichtiger Abwehrmechanismus des Körpers. Diese Dualität der Funktion ist auch für die Entscheidung der geeigneten Therapie von großer Bedeutung.

Zu Beginn stellt sich der Husten als trocken dar und wird als Reizhusten verstanden, bei fortschreitenden oder gravierenden Erkrankungen entwickelt sich hieraus meist ein produktiver Husten. Die Differenzialdiagnose des trockenen Hustens stellt einen Infekt in den Vordergrund, doch auch eine Fremdkörperaspiration muss bei Kindern stets bedacht werden. Dagegen wird Asthma als Auslöser von lang anhaltendem und rezidivierendem Husten oft überbewertet, da selten eine direkte Korrelation zwischen Husten- und Asthmaschweregrad besteht [1].

Dauert der Husten weniger als drei Wochen an, spricht man von akutem, bei weniger als acht Wochen von subakutem Husten. Dauert der Husten dagegen länger als acht Wochen an, so bezeichnet man ihn als chronisch. Hier sollten die Ursachen in jedem Fall vom Kinder- und Jugendarzt abgeklärt werden. Neben der Dauer sind zudem Klangcharakter, tageszeitliche Verteilung und auslösende Faktoren wichtig. Bei spezifischem Husten weist die Charakteristik auf bestimmte Krankheitsbilder hin wie bellender Husten bei viralen Infektionen bzw. nächtlicher Husten bei sinubronchialem Syndrom. Unspezifischer Husten unterteilt sich dagegen in trocken und produktiv, wobei Ersteres für Schleimhautläsionen spricht, Letzteres für entzündliche bzw. hypersekretorische Mechanismen.

Die medikamentöse Therapie untergliedert sich weiter in kausale Behandlungen, die frühzeitig erwogen und entsprechend der zugrundeliegenden Diagnose des Kinderpneumologen erfolgen sollten, sowie in eine symptomatische Therapie. Zu dieser fehlen jedoch weitgehend klinische Studien und entsprechende Evidenz der medikamentösen Intervention im Kindesalter, weshalb die meisten Therapieoptionen allein auf Erfahrungsberichten beruhen. Wie bereits oben erwähnt besteht die Therapie des Hustens einerseits in der Behandlung des als lästig empfundenen Symptoms oder in einer unterstützenden Therapie des Abwehrmechanismus. Hustentherapeutika können pharmakologisch nach ihrer Wirkungsweise oder nach dem Ort ihrer Wirkung klassifiziert werden. Die S3-Hustenleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) unterscheidet Hustentherapeutika mit vorwiegend zentral oder peripher antitussiver Wirkung sowie Expektoranzien mit mukolytischer und sekretolytischer Wirksamkeit [2].

Antitussiva

Die medikamentöse antitussive Therapie ist indiziert bei akutem Husten aufgrund viraler Infekte der oberen Atemwege sowie bei subakutem und chronischem unspezifischen, postinfektiösen Husten. Atemwegsinfekte werden durch eine Vielzahl von Viren verursacht und treten umso häufiger auf, je jünger das Kind ist und je mehr es Kontakt zu anderen Kindern hat. Bei Kleinkindern können solche Infektionen bis zu achtmal im Jahr auftreten.

Antitussiva sind hustenreizstillende Mittel, welche die Häufigkeit und Intensität von Hustenstößen reduzieren. Diese unterdrücken den Hustenreflex durch Hemmung medullärer oder höherer Hustenzentren und/oder durch Steigerung der Reizschwelle von peripheren Hustenrezeptoren. Antitussiva sind grundsätzlich bei trockenem Reizhusten indiziert, wenn keine Gefahr von Sekretstau besteht. Unerwünschte Sekret-Retention durch Ausschaltung des Hustenreflexes kann Krankheitsprozesse maskieren und somit die Diagnosefindung verzögern. Ihre Anwendung ist daher nur indiziert, wenn der Husten keine augenscheinliche Funktion erfüllt, wenn Komplikationen des Hustens drohen oder wenn bei Säuglingen und Kleinkindern eine muskuläre Erschöpfung droht. Husten-unterdrückende Arzneimittel sind im ersten Lebensjahr jedoch nur in Ausnahmefällen angezeigt.

Die Anwendung zentral wirksamer Antitussiva beschränkt sich also in der Regel auf den irritativen, unproduktiven und teils erschöpfenden Reizhusten. Dabei ist jedoch Vorsicht und Zurückhaltung bei ihrer Anwendung angezeigt. Tatsächlich empfiehlt die DEGAM-Leitlinie den Einsatz von Antitussiva bei akutem Husten im Rahmen eines Infektes nur in Ausnahmefällen, da diese hinsichtlich des Hustenreizes nach aktueller Studienlage nicht besser wirken als Placebo, allerdings verbessern sie die Fähigkeit zu schlafen. Sie sollten daher allgemein nur zur Nacht und für maximal 14 Tage zur Anwendung kommen. Zudem ist eine genaue Dosisüberprüfung zur Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen zwingend erforderlich [3]. Für den therapierenden Kinderarzt empfiehlt es sich, nur mit einigen wenigen zentral wirkenden Antitussiva gut vertraut zu sein und diese sicher anzuwenden. Vor deren Einsatz sollte immer überprüft werden, ob nicht eine kausale Therapie des Hustens möglich ist.

Kein Codein unter zwölf Jahren

Als Goldstandard der antitussiven Therapie galten bisher Codein (Tryasol®) und seine Derivate, welche zur symptomatischen Therapie von unproduktivem Reizhusten zugelassen sind. Antitussiva der Morphinreihe zeigen, verglichen mit Morphin selbst, keine freie OH-Gruppe in 3-Position. Durch Methylierung der Phenolgruppe reduziert sich der analgetische und euphorisierende Effekt, was ein geringeres Abhängigkeitspotenzial der Methoxy-Derivate zur Folge hat und weshalb Vertreter dieser Substanzklasse bevorzugt als Hustenblocker eingesetzt werden [4]. Codein entfaltet seine ausgeprägte antitussive Wirkung bereits in Dosierungen, die nur sehr schwach analgetisch wirken. Die analgetische Wirkung wiederum wird vermutlich hauptsächlich über dessen aktiven Metaboliten Morphin ausgeübt, der zu etwa 10% durch Demethylierung unter Beteiligung des Cytochrom-P450-Isoenzyms 2D6 (CYP2D6) entsteht. Dabei bestehen je nach genetischer Ausprägung große interindividuelle Unterschiede. Beim Menschen sind verschiedene Polymorphismen des Proteins durch Variationen des CYP2D6-Gens bekannt. Während normale Metabolisierer voll funktionsfähige Enzyme in physiologischer Konzentration bilden, gehören neben Menschen mit geringerer bzw. keiner Enzymaktivität, auch 1% bis 7% der Kaukasier sowie über 15% der Menschen afrikanischer Abstammung zu den ul­traschnellen Metabolisierern. Hier erfolgt die Substratumwandlung mit stark erhöhter Geschwindigkeit.

Die höhere Aktivität von CYP2D6 kann sich auf die Wirksamkeit sowie Verträglichkeit einer Pharmakotherapie auswirken, wobei Codein verstärkt zu Morphin demethyliert wird und damit auch das Risiko toxischer Effekte steigt [5]. Diese gehen mit Symptomen einer Opioid-Vergiftung einher: Verwirrtheit, Somnolenz, flache Atmung, enge Pupillen, Übelkeit, Verstopfung und Appetitlosigkeit bis hin zu Kreislauf- und Atemdepression können die Folge sein. Aufgrund der hier beschriebenen Problematik wurde der Einsatz von Codein bei Kindern und Jugendlichen in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt. Gilt die Anwendung von Codein bei Kindern und Jugendlichen zur Schmerztherapie bereits seit dem Jahr 2013 aufgrund der Gefahr tödlicher Atemdepressionen als kontraindiziert, ist seit Kurzem nun auch die Anwendung als Antitussivum bei Kindern unter zwölf Jahren verboten [6]. Ältere Kinder und Jugendliche sollten Codein ebenfalls nicht erhalten, sofern der Verdacht auf eine beeinträchtigte Atemfunktion besteht wie beispielsweise bei Infektionen oder schweren Herz- und Atemwegserkrankungen.

Zusätzlich dürfen der Empfehlung zufolge auch Patienten höheren Alters, die zu den ultraschnellen Metabolisierern gehören, Codein wegen des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen nicht mehr ­anwenden. Die Kontraindikation gilt wegen des ­Risikos für den Säugling ebenso wie für stillende Mütter. Eltern, die bei Kindern nach Anwendung von Codein und Derivaten verlangsamte oder flache ­Atmung, Verwirrung, Müdigkeit, enge Pupillen, Übelkeit, Verstopfung oder Appetitverlust beobachten, sollten sofort ärztlichen Rat einholen.

Andere Hustenstiller als Alternative

Die Wirkung anderer zentral wirksamer Substanzen, wie eine Reihe halbsynthetischer Morphin-Derivate, inklusive Dihydrocodein (z. B. Paracodin® N) ist in der Pädiatrie zum Teil unsicher und wenig gut dokumentiert. Kinder von vier bis sechs Jahren erhalten 2 mg bis 4 mg Dihydrocodein-Thiocyanat täglich, Kinder bis zwölf Jahre bis zu 8 mg/Tag. Antitussive Effekte von Codein und Dihydrocodein basieren zwar auf der Agonisierung der im Hustenzentrum vorrangig exprimierten µ-Rezeptoren, jedoch scheint es weitere Targets zu geben, die an der Wirkung beteiligt sind, da die Effekte der Antitussiva durch zentralgängige µ-Rezeptor-Blocker nicht vollständig aufgehoben werden können bzw. die Wirksamkeit von Codein durch nicht ZNS-gängige Ant­agonisten reduziert werden kann. Daher wird ebenfalls eine periphere Opioid-Wirkung auf die afferenten, sensorischen Neuronen des Nervus vagus vermutet [7].

Entsprechend der Leitlinien sollten Codein-haltige Antitussiva allgemein wegen der Suchtgefahr und des Risikos von Atemdepressionen nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Alternativ sind Nicht-Codein-haltige Mittel wie Dextromethorphan (z. B. Silomat® DMP) anzuwenden. Dieses weist ein Morphinan-Grundgerüst auf, wodurch sich die Affinität zu µ-Rezeptoren reduziert und bei indikationsgemäßer Anwendung kaum die Gefahr von Atemdepression zu erwarten ist. Daher ist Dextrometorphan auch für die Hustentherapie bei Kleinkindern ab zwei Jahren zugelassen. Die Tagesgesamtdosis für Kinder zwischen zwei und sechs Jahren beträgt 24,6 mg, zwischen sechs und zwölf Jahren 36,92 mg. Die antitussive Wirkung von Dextrometorphan basiert auf der Affinität zu glutamatergen NMDA- und Sigma-Rezeptoren. Als aktiver Metabolit entsteht über CYP2D6 Dextrorphan, welches an der antitussiven Wirkung beteiligt ist. Nebenwirkungen kommen selten in Form von Erbrechen, Müdigkeit und Übelkeit vor. Alkohol kann die unerwünschten Wirkungen verstärken. Die WHO weist jedoch in ihrem Pharmaceuticals Newsletter Nr. 5/2015, darauf hin, dass die Datenbankrecherche in der WHO-Pharmakovigilanz-Datenbank VigiBase® eine Häufung von Fallberichten über schwere neurologische Komplikationen unter Dextromethorphan ergeben hat. Dazu zählten unter anderem Fälle von Ataxie und Koma. Vor allem Kinder unter sechs Jahren scheinen gefährdet. Hier wurden mit 110 Berichten bis Februar 2015 die meisten Fälle regis­triert. Bislang ist man davon ausgegangen, dass Koma nur infolge einer Überdosierung (s. u.) auftritt. Doch die Berichte der WHO-Datenbank betreffen in der Mehrheit der Fälle Dextromethorphan-Einnahmen im therapeutischen Bereich. Vor diesem Hintergrund ist interessant, dass Dex­tro­methorphan in Großbritannien erst ab sechs Jahren, in den USA erst ab vier Jahren zugelassen ist.

Bei der überdosierten Einnahme ab etwa 100 mg Dextromethorphan treten dosisabhängig psychotrope Wirkungen wie Euphorie, Halluzinationen und Dissoziationen auf. Bislang ging man davon aus, dass Dextromethorphan vor allem bei US-amerikanischen Jugendlichen populär ist und in Deutschland in nur geringem Ausmaß missbraucht wird. Dennoch bittet das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte um erhöhte Aufmerksamkeit, wenn entsprechende Präparate wiederholt oder in ungewöhnlich großen Mengen verlangt werden. Zum Missbrauch muss Dextromethorphan in hoher Dosis eingenommen werden und rasch anfluten, weshalb bevorzugt der reine Wirkstoff oder Kapsel- und Tablettendarreichungen geschluckt, geschnupft oder geraucht werden.

Noscapin (Capval®) wurde 1817 erstmals aus Opium isoliert. Zielstruktur stellt neben den bereits erwähnten Sigma-Rezeptoren, vermutlich auch das Bradykinin-Kallikrein-System dar, da die Anwendung von Noscapin auch den ACE-Hemmer-induzierten Husten zu reduzieren vermag. Hier fungiert Noscapin möglicherweise als nicht-kompetitiver Bradykinin-Antagonist am β2-Rezeptor. Die gute Verträglichkeit und Unbedenklichkeit bedingt die Zulassung bei Kleinkindern ab einem Alter von sechs Monaten (s. Kasten „Noscapin – wie ist die Evidenz?“). Die Anwendung bei Säuglingen unter sechs Monaten wird aufgrund fehlender Erfahrungen nicht empfohlen. Kontraindiziert ist Noscapin im ersten Trimenon der Schwangerschaft. Die indikationsgemäße Anwendung ist weitgehend nebenwirkungsfrei, selten kommen jedoch Müdigkeit, Übelkeit, Rhinitis und Konjunktivitis vor. Noscapin selbst stellt zwar kein Substrat der CYP450-Isoenzyme dar, diverse Fallberichte von schwerwiegenden Blutungen und erhöhten INR-Werten bei Komedikation mit Warfarin deuten jedoch darauf hin, dass Noscapin insbesondere CYP2C9 hemmt. Deshalb ist Vorsicht geboten bei Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten bzw. anderen Substraten von CYP2C9 behandelt werden [8].

Noscapin – wie ist die Evidenz?

Wenn Reizhusten bei Säuglingen und Kleinkindern behandelt werden muss, verordnen Ärzte verstärkt Noscapin (Capval®). Die Techniker Krankenkasse teilte unlängst mit, dass im Jahr 2014 Erkältungsmittel die am häufigsten verordneten Arzneimittel für Kinder gewesen seien. Besonders häufig wurden Noscapin-haltige Arzneimittel verordnet: 102.000 Packungen sind an fast 83.000 TK-versicherte Kinder abgegeben worden. Doch immer wieder wird die Evidenzlage Noscapin-haltiger Arzneimittel kritisiert. Der Hersteller Infectopharm nimmt dazu wie folgt Stellung:

Das Präparat Capval® mit dem Wirkstoff Noscapin zur Behandlung des unproduktiven Reizhustens wird als Dragees sowie in den kindgerechten Darreichungsformen Saft und Tropfen angeboten. Im Gegensatz zu anderen Opioid-Antitussiva verursacht Noscapin keine Atemdepression oder Obstipation, zeigt keinerlei Suchtpotenzial und ist somit bereits bei Säuglingen ab einem Alter von sechs Monaten zugelassen [1].

Begründet wird das überlegene Nutzen-Risiko-Verhältnis von Noscapin im Vergleich zu Codein mit einem unterschiedlichen Wirkmechanismus, da die Husten-hemmende Wirkung des Noscapin über Sigma-Rezeptoren und nicht über einen der klassischen Opioidrezeptoren (My, Kappa, Delta) vermittelt wird [2].

Der Wirkstoff Noscapin wird seit mehreren Jahrzehnten international als Hustentherapeutikum eingesetzt. In Deutschland ist Noscapin seit 1966 als verschreibungspflichtiges Medikament zur Behandlung des unproduktiven Reizhustens zugelassen. Angesichts der Zulassung des Medikaments vor fast 50 Jahren gibt es für Noscapin, wie auch für andere seit Jahrzehnten gebräuchliche Antitussiva, keine großangelegten randomisierten doppelblinden Phase-III-Studien, wie sie heutzutage für die Arzneimittelzulassung verlangt werden. Die Wirksamkeit und Sicherheit sind jedoch sowohl durch die nachfolgenden Studien als auch durch die Erfahrungen im Post-Marketing-Bereich mit vielen Millionen Anwendungen, insbesondere auch bei Kindern, gut belegt. Risikosignale, wie sie kürzlich für Codein festgestellt wurden [3], traten dabei bisher nicht in Erscheinung.

Neben einer Vielzahl älterer Studien (zusammengefasst bei [2]), die vor allem bei Erwachsenen durchgeführt wurden, steht auch eine Studie bei 791 Kindern zwischen sechs Monaten und sechs Jahren zur Verfügung, die die Wirksamkeit und Verträglichkeit eindrucksvoll belegt [4]. Daneben konnten Matthys et al. in einer placebokontrollierten Doppelblindstudie zeigen, dass Noscapin bei überlegener Verträglichkeit eine u. a. mit Codein vergleichbare antitussive Wirksamkeit besitzt [5]. Zu diesem Ergebnis kommt auch eine Vergleichsstudie aus dem Jahr 2009 unter praxisnahen Bedingungen. Auch hier wurde gezeigt, dass Noscapin bei vergleichbarer Wirksamkeit in der Verträglichkeit den Codein-/Dihydrocodein-haltigen Hustenpräparaten signifikant überlegen war [6].

Entsprechend stellen die Autoren Steinkamp und Lindemann in einer wissenschaftlichen Analyse verschiedener antitussiver Wirkstoffe fest, dass Noscapin aufgrund der hohen Wirksamkeit und guten Verträglichkeit anderen Antitussiva vorzuziehen ist [2].

Quelle

[1] Fachinformation Capval®, Stand: September 2014

[2] Steinkamp G, Lindemann H. Noscapin zur Therapie des Reizhustens, Atemwegs- und Lungenkranheiten 2008;5:163-173

[3] Codein: Risiko einer Atemdepression. Informationen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 16. Oktober 2015, www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RV_STP/a-f/codein5.html

[4] Cario WD, Diefenbach M. Therapiebeobachtung – Noscapin-Saft bei kleinen Kindern. T&E Pädiatrie 1997;10:563-568

[5] Matthys H et al. Objectivation of the effect of antitussive agents using tussometry in patients with chronic cough. Schweiz Med Wochenschr 1985;115(9):307-311

[6] Dahlheim M, Schwartz T, Banffy-Josika E. Nicht-interventionelle Multicenterstudie zur Therapie des unproduktiven Reizhustens mit Noscapin im Vergleich zu Codein/Dihydrocodein. Atemwegs- und Lungenkranheiten 2010;36:35-40

Dr. Christian Koble, Gruppenleiter Produktmanagement

Dr. Markus Rudolph, Geschäftsführer/Leiter Marketing

InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH, Von-Humboldt-Str. 1, 64646 Heppenheim

Zu der Gruppe der peripher wirkenden nicht-opioiden Antitussiva gehören strukturell unterschiedliche Stoffe. Diese zeigen keine Verwandtschaft zu Opioiden und sind bei therapeutischer Dosierung ohne nachweisbaren Effekt im ZNS, weshalb bei bestimmungsmäßigem Gebrauch auch keine Gefahr zentraler Nebenwirkungen zu erwarten ist.

Levodropropizin (z. B. Quimbo®) ist als S-Enantiomer von Dropropizin (z. B. Larylin®) bei Kindern ab zwei Jahren anwendbar, wobei das Racemat erst für Kinder ab zwölf Jahren geeignet ist. Die Einführung von Levodropropizin wurde dabei nicht mit erhöhter Wirksamkeit begründet, sondern mit der Reduktion von Nebenwirkungen. Diese umfassen Hautreaktionen, Müdigkeit, Muskelschwäche, Verdauungsbeschwerden und Überempfindlichkeitsreaktionen. Der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt, jedoch wird die Wirkung vermutlich über Inhibition afferenter C-Fasern ausgeübt. Kinder zwischen zwei und zwölf Jahren erhalten in der Regel als tägliche Gesamtdosis 2 mg Levodropropizin pro kg Körpergewicht.

Pentoxyverin (z. B. Silomat®) und Benproperin (z. B. Tussafug®) zeigen gemeinsame strukturelle Merkmale auf. Die Effekte des Benproperins beruhen vermutlich auf der Hemmung des Hustenreizes im afferenten Teil des Reflexbogens. Bei Pentoxyverin werden agonistische Effekte an Sigma-Rezeptoren bzw. antagonistische Effekte an muscarinergen M1-Rezeptoren diskutiert. Beide Substanzen sind für Kinder geeignet, wobei Pentoxyverin ab zwei Jahren indiziert und auch in Form von Zäpfchen im Handel ist, Benproperin dagegen erst ab sieben Jahren. Die Dosierung von Pentoxyverin bei Kindern erfolgt gemäß Körpergewicht. Jugendliche ab 14 Jahren erhalten maximal 120 mg Pentoxyverin täglich. Bei Pentoxyverin kann es unter anderem in sehr seltenen Fällen zu einer Atemdepression und Krampfanfällen kommen, betroffen sind laut Fachinformation vor allem Kleinkinder.

Mit Expektoranzien das Abhusten fördern

Die Kategorie der Expektoranzien fasst alle Substanzen zusammen, welche die Entfernung von Bronchialsekret aus den Bronchien und der Trachea erleichtern oder beschleunigen. Durch Erhöhung des Sekretvolumens (Sekretolyse) und Herabsetzung der Viskosität (Mucolyse) soll viskoser Schleim mobilisiert und leichter abgehustet werden. Die bronchiale Reinigung wird erleichtert und die Reizung der Hustenrezeptoren vermindert. Zu beachten ist generell, dass durch forcierte Sekretolyse die für den mukoziliären Transport optimale Schleimviskosität auch unterschritten werden kann.

Ein akuter Husten im Rahmen eines Infektes sollte laut Leitlinie nicht mit Expektoranzien behandelt werden. Diese negative Bewertung erfolgte aufgrund der eingeschränkten Aussagekraft der begründenden Literatur. Die verfügbare Evidenz aus Primärstudien kann insgesamt aufgrund sehr heterogener Studienqualität, Methodik und Studienergebnisse nur mit Vorsicht interpretiert werden. Trotzdem kann eine symptomatische probatorische Anwendung von Expektoranzien zur Erleichterung des Abhustens bei chronischer Bronchitis vorgenommen werden [9]. Expektoranzien sollen ein Entfernen von Bronchialsekret erleichtern. Dies gelingt durch eine gesteigerte Motorik oder durch Beeinflussung der Zusammensetzung des Mucus, ein heterogenes, adhäsives und viskoelastisches Gel. Gelbildner sind hier als Mucine bezeichnete Glycoproteine, deren Monomere mittels Disulfidbrücken quervernetzt sind. Eine erhöhte Viskosität und Elastizität des Mucus erschwert den Abtransport. Ein Mucolytikum sollte die Viskoelastizität senken, was mit einer Zerstörung des Gelgerüsts (Mucolyse) einhergeht, ohne dabei das rheologische Optimum für die mucoziliäre Clearance zu gefährden.

N-Acetylcystein (z. B. ACC®) kann durch die freie Thiolgruppe die ausgebildeten Disulfidbrücken reduzieren und somit eine Senkung der Quervernetzung sowie des Polymerisationsgrades induzieren. Diese chemische Mucolyse konnte in In-vitro-Experimenten bestätigt werden, in vivo ist hierfür jedoch der Applikationsweg entscheidend. Bei inhalativer Gabe erreicht N-Acetylcystein wirksame Konzentrationen in zentralen Atemwegen, nicht jedoch in peripheren Teilen. N-Acetylcystein besitzt aufgrund eines ausgeprägten First-Pass-Effekts eine unzureichende Bioverfügbarkeit, weshalb eine relevante Mucolyse bei oraler Applikation auszuschließen ist. Nicht verwunderlich erscheint daher die wenig zufriedenstellende Studienlage zur Wirksamkeit von N-Acetylcystein. Die Evidenz zu Carbocistein (z. B. Transbronchin®) ist ähnlich ambivalent, der klinische Stellenwert gegenüber N-Acetylcystein ist jedoch deutlich geringer. Pharmakologische Untersuchungen deuten hier auf eine Regulation der physikochemischen Eigenschaften des Mucus hin. Carbocistein zeigt einen modulierenden Effekt auf die in der Mucinsynthese beteiligten Enzyme Fucosidase, Sialidase, Fucosyltransferase und Sialyltransferase. Auffällig sind jedoch die im Vergleich zu N-Acetylcystein sehr hohen Tagesdosen für Erwachsene und Kinder ab 13 Jahren von 2250 mg täglich, wobei keine Intoxikationen bekannt sind.

Bromhexin (z. B. Bisolvon®) ist dem Vasicin nachempfunden, einem Chinazolin-Alkaloid aus Adhatoda vasica, einer in der Ayurveda-Medizin verwendeten Heilpflanze. Dabei zeigt der N-demethylierte und 4-transhydroxylierte Metabolit Ambroxol (z. B. Mucosolvan®) eine verbesserte Wirksamkeit, Bioverfügbarkeit sowie Verträglichkeit gegenüber Bromhexin. Für beide Wirkstoffe wurden jedoch kürzlich Hinweise auf schwere allergische Hautreaktionen in die Fachinformation aufgenommen. Im Tiermodell wurde durch Ambroxol die vermehrte Ausscheidung von Surfactant, eine Aktivierung der Zilientätigkeit sowie eine vermehrte Sekretproduktion beobachtet. Kürzlich wurde ein zellulärer Mechanismus entdeckt, der die schleimlösende Wirkung von Ambroxol erklären könnte. Dieses forciert die Exozytose von Lamellar-Körpern, indem es Calcium-Ionen aus sauren Speichern freisetzt [10]. Ambroxol hat zudem lokalanästhetische, entzündungshemmende und antioxidative Eigenschaften. Neuere Untersuchungen zeigen, dass Ambroxol spannungsabhängige Natrium-Kanäle in schmerzsensiblen peripheren Nervenzellen hemmt, was auf die Strukturverwandheit zu Lokalanästhetika zurückzuführen ist.

Guaifenesin (z. B. Fagusan®) ist chemisch betrachtet ein vicinaler Alkohol. In vitro lässt sich keine direkte Beeinflussung des Mucus nachweisen, sondern es scheint vielmehr ein direkt zilientoxischer Effekt ursächlich zu sein. Postuliert wird ein Wirkmechanismus über einen gastrischen Reflex, das heißt die Stimulation von submucosalen Drüsen durch cholinerge Neurone. Seltene unerwünschte Wirkungen von Guaifenesin sind Überempfindlichkeitsreaktionen, Blutbildveränderungen, gastrointestinale Beschwerden und Verwirrtheitszustände.

Tab. 1: Dosierung antitussiv und expektorierend wirkender Arzneimittel für Kinder [Lauer Fischer Taxe, Wirkstoffdossier, Stand 7. Januar 2016]
Wirkstoff (Beispiele für Handelsnamen)
Zulassungsalter/Dosierung
(Angaben können zwischen den einzelnen Fertigarzneimitteln variieren)
Antitussiva
Benproperin (Tussafug®)
  • ab sieben Jahren: ein- bis zweimal täglich 33 mg Benproperinphosphat
Codein (Codicaps®, Codicompren® retard, Codipertussin®, Tryasol®)
  • ab zwölf Jahren: 15 mg bis 44 mg Codein, kann alle sechs bis acht Stunden wiederholt werden; in Einzelfällen bis 100 mg Codein; Tageshöchstdosis: 200 mg Codein; Codein in retardierter Form: 36,8 mg bis 73,6 mg Codein morgens und abends, Tageshöchstdosis: 147,2 mg Codein
Dextromethorphan (Hustenstiller-ratiopharm® Dextromethorphan, Silomat® DMP, Silomat® DMP intensiv gegen Reizhusten, Wick® Hustensirup gegen Reizhusten)
  • sechs bis zwölf Jahre: 0,5 mg Dextromethorphanhydrobromid-Monohydrat (entsprechend 7,7 mg Dextromethorphan) alle vier bis sechs Stunden, maximale Tagesgesamtdosis: 63 mg Dextromethorphanhydrobromid-Monohydrat (entsprechend 46,2 mg Dextromethorphan)
  • über zwölf Jahre:
    14,66 mg Dextromethorphan alle vier bis sechs Stunden, max. Tagesgesamtdosis 88 mg Dextro­methorphan;
    10,5 bis 31,5 mg Dextromethorphanhydrobromid-Monohydrat (entsprechend 7,7 bis 23,1 mg Dextromethorphan) alle vier bis sechs Stunden, max. Tagesgesamtdosis 126 mg Dextromethorphanhydrobromid-Monohydrat (entsprechend 92,4 mg Dextromethorphan)
  • Hustenstiller-ratiopharm® Dextromethorphan und Silomat® DMP intensiv gegen Reizhusten sind aufgrund des hohen Wirkstoffgehaltes nicht geeignet für Kinder unter zwölf Jahren
  • Wick® Hustensirup gegen Reizhusten ist nicht geeignet für Kinder unter 14 Jahren
Dihydrocodein (Paracodin® N Sirup, Tiamon® mono)
  • Paracodin® N:
    ab vier bis sechs Jahre: dreimal täglich 2,43 bis 4,86 mg;
    sechs bis zwölf Jahre: dreimal täglich 4,86 bis 9,7 mg;
    ab zwölf Jahre: dreimal täglich 9,7 bis 29,1 mg
  • Tiamon® mono ist aufgrund des hohen Wirkstoffgehaltes nicht geeignet für Kinder unter 14 Jahren
Dropropizin (Larylin® Hustenstiller)
  • ab zwölf Jahre: nicht mehr als 1 mg bis 2 mg Dropropizin pro kg Körpergewicht
  • bis zu dreimal täglich 20 mg bis 40 mg Dropropizin, Tagesmaximaldosis 120 mg Dropropizin
Levodropropizin (Quimbo®)
  • zwei bis zwölf Jahren: Tagesdosis 3 mg Levodropropizin/kg Körpergewicht, aufgeteilt auf drei Einzeldosen; in besonders begründeten Fällen kann die Tagesgesamtdosis auf 6 mg Levodropropizin pro kg/Körpergewicht erhöht werden
  • über zwölf Jahre: 180 mg Levodropropizin/Tag, aufgeteilt auf drei Einzeldosen
Noscapin (Capval®)
  • ab sechs Monaten bis drei Jahre: zweimal täglich 12,5 mg Noscapin oder bis zu sechsmal täglich 6,25 mg Noscapin
  • drei bis zwölf Jahre: dreimal täglich 25 mg Noscapin oder bis zu sechsmal täglich 12,5 mg Noscapin
  • sechs bis zwölf Jahre: bis zu dreimal täglich 25 mg Noscapin
  • über zwölf Jahre: bis zu dreimal täglich 50 mg Noscapin oder dreimal täglich 50 mg Noscapin oder bis zu sechsmal täglich 25 mg Noscapin
Pentoxyverin (Sedotussin® Husten-stiller, Silomat® gegen Reizhusten)
  • zwei bis fünf Jahre: Tagesdosis 0,5 mg bis 1 mg/kg Körpergewicht, aufgeteilt auf drei bis vier Einzeldosen
  • sechs bis 13 Jahre: Tagesdosis 1 mg bis 2 mg/kg Körpergewicht, aufgeteilt auf drei bis vier Einzeldosen
  • ab 14 Jahren: 57 mg bis 114 mg Pentoxyverin, aufgeteilt auf drei bis vier Dosen; bei Bedarf kann die Dosis auf 120 mg täglich erhöht werden
Expektoranzien
N-Acetylcystein (ACC®, Fluimucil®, NAC®)
  • zwei bis fünf Jahre: zwei- bis dreimal täglich 100 mg Acetylcystein
  • sechs bis 14 Jahren: zweimal täglich 200 mg Acetylcystein
  • ab 14 Jahren: zwei- bis dreimal täglich 200 mg Acetylcystein oder einmal täglich 600 mg Acetylcystein
Ambroxol (Ambrohexal®, Ambroxol ratiopharm®, Mucosolvan®)
  • Neugeborene/Säuglinge: nur auf ärztliche Anweisung, 15 mg Ambroxolhydrochlorid/Tag, verteilt auf zwei Einzeldosen
  • bis zwei Jahre: 15 mg Ambroxolhydrochlorid/Tag, verteilt auf zwei Einzeldosen zu je 7,5 mg,
  • zwei bis fünf Jahre: 22,5 mg Ambroxolhydrochlorid/Tag, verteilt auf drei Einzeldosen zu je 7,5 mg,
  • sechs bis zwölf Jahre: 30 bis 45 mg Ambroxolhydrochlorid/Tag, verteilt auf zwei bis drei Einzeldosen zu je 15 mg,
  • ab zwölf Jahre: 90 mg Ambroxolhydrochlorid/Tag (schnell freisetzende Darreichungsform), verteilt auf drei bzw. sechs Einzeldosen zu je 30 mg bzw. 15 mg, bei Bedarf Dosiserhöhung auf 120 mg/Tag, verteilt auf zwei bzw. acht Einzeldosen zu je 60 mg bzw. 15 mg
Bromhexin (Bisolvon®, Bromhexin Krewel Meuselbach®)
  • zwei bis sechs Jahre: 12 mg Bromhexinhydrochlorid/Tag; verteilt auf drei Einzeldosen
  • sechs bis 14 Jahre: 24 mg Bromhexinhydrochlorid/Tag, verteilt auf drei Einzeldosen
Carbocistein (Transbronchin®)
  • 13 bis 18 Jahre: 2000 mg bis 2250 mg aufgeteilt auf zwei bis drei Einzeldosen
Guaifenesin (Fagusan®, Wick®Hustenlöser Sirup)
  • ab 14 Jahren: 200 mg Guaifenesin alle vier Stunden (1200 mg Tageshöchstdosis)

Einsatzmöglichkeiten der Phytopharmaka

Der Einsatz von pflanzlichen Drogen in Form von Tees und anderen Zubereitungen zur Symptomlinderung bei trockenem und produktivem Husten ist laut DEGAM-Leitlinie mittlerweile durch einige positive Resultate mittelgroßer Studien gestützt. Durch die unterschiedliche Zusammensetzung pflanzlicher Präparate sind Metaanalysen zu einzelnen pflanzlichen Wirkstoffen jedoch sehr schwierig. Das typische Merkmal von pflanzlichen Drogen ist die Vielzahl von Inhaltsstoffen, die zum Wirkungsspektrum beitragen. Bei trockenem Husten, können schleimhaltige Hustendrogen (Mucilaginosa) angewendet werden. Bei produktivem Husten werden pflanzliche Drogen eingesetzt, die Saponine bzw. ätherische Öle enthalten. Diese setzen die Viskosität herab und unterstützen die Aktivität der Zilien in der Bronchialschleimhaut. Bei den Phytotherapeutika ist eine klare Abtrennung zwischen Hustenstillern und Schleimlösern oftmals nicht möglich, was an der Vielzahl an Inhaltsstoffen liegt, die das spezifische Wirkspektrum ausmachen [11].

Für die Anwendung bei Kindern gibt es akzeptable Saftzubereitungen, wobei gegebenenfalls der Alkoholgehalt zu beachten ist. Stark riechende ätherische Öle wie beispielsweise Minzöl und Eukalyptusöl dürfen jedoch bei Säuglingen und Kleinkindern weder innerlich noch als Einreibungen im Gesicht, am Hals oder großflächig auf der Brust angewendet werden, da hier die Gefahr eines Glottiskrampfes oder Bronchospasmus besteht.

Den Hustenreiz mildern

Zu den hauptsächlich peripher wirkenden Antitussiva zählen pflanzliche Präparate, die Wirkstoffe aus Schleimdrogen wie Eibisch oder Isländisches Moos enthalten. Ihre Schleim­stoffe schirmen kurzzeitig die Chemorezeptoren im Rachen ab. Für diese Wirkung müssen die Pflanzenextrakte in der passenden Darreichungsform eingesetzt werden. Entsprechende Hustensäfte sollten möglichst lange im Mund verweilen und nicht sofort heruntergeschluckt werden. Pharmazeutisch genutzt werden die Eibischblätter und -wurzeln. Als Inhaltsstoffe sind reizlindernde Schleimstoffe auf Basis von Mucopolysacchariden interessant. Geeignete Darreichungsformen stellen der Kaltauszug als Tee oder Hustensäfte (z. B. Phytohustil® Hustenreizstiller Sirup) dar, deren Anwendung für Kinder ab einem Jahr geeignet ist. Der Thallus des Isländisches Moos enthält lösliche Schleimstoffe und Flechtensäuren. Diese wirken reizlindernd, schwach antimikrobiell und antiphlogistisch. Darreichungsformen variieren von Tees über Pastillen (z. B. Isla® Moos [MP]) bis hin zu alkohol- und zuckerfreien Hustensäften (z. B. Aspecton® Junior Hustenstiller [MP]). Letzteres ist für Kinder ab zwei Jahren geeignet.

Pflanzlich die Bronchien vom Schleim befreien

Bereits in der Volksmedizin des 19. Jahrhunderts fanden wässrige Abkochungen von Efeublättern unter anderem gegen Katharre der Atemwege Verwendung. Efeu (z. B. Prospan®) wird auch heute als Saponin-Droge in bedeutsamem Umfang verordnet. Saponine wirken durch die direkte Herabsetzung der Oberflächenspannung des Bronchialschleims sowie durch Reizung des Nervus vagus im oberen Verdauungstrakt. Die Stimulation afferenter parasympathischer Fasern setzt reflektorisch dünnflüssiges Sekret in den Bronchien frei. Überdosierungen lösen dementsprechend Magenreizungen und Brechreiz aus. Für Efeu gelang kürzlich der Nachweis eines spezifischen bronchospasmolytischen Wirkmechanismus durch α-Hederin. Dieses erhöht hierbei die Dichte an β-Rezeptoren auf Bronchialzellen und steigert deren Ansprechbarkeit für Adrenalin. Zudem wird die Bildung von Surfactant angeregt. Pharmazeutisch genutzt werden die Blätter, deren Inhaltsstoffe wie Triterpensaponine, Flavonoide, Polyacetylene und Sterole expektorierend, spasmolytisch, antiobstruktiv und sekretolytisch bzw. sekretomotorisch sowie entzündungshemmend wirken. Es existieren verschiedene standardisierte Fertigarzneimittel, wovon einige bereits für Säuglinge ab sechs Monaten geeignet sind (z. B. Monapax®).

Weiterhin werden Primelblüten und -wurzeln pharmazeutisch als Mukolytika eingesetzt. Als wichtige Inhaltsstoffe gelten Triterpensaponine, wie Primulasäure A, Phenylglykoside, Flavonoide und ätherische Öle (Heumann Bronchialtee Solubifix® T). Thymian findet sich sowohl in Kombination mit Efeu (z. B. Bronchipret® Saft), als auch mit Primel (z. B. Bronchicum®, Bronchipret® Filmtabletten) in diversen Fertigarzneimitteln. Als wichtige Inhaltsstoffe gelten das ätherische Öl, Lamiaceen-Gerbstoffe, Luteolin, Flavonoide und Triterpene. Die Wirkung ist expektorierend, antibakteriell und antiviral. Außerdem wird durch die Bildung von dünnflüssigem Bronchialsekret der Zilienschlag erleichtert. Thymol, als Hauptkomponente des Thymianöls, zählt zu den am stärksten antibakteriell und antiviral wirksamen Einzelkomponenten ätherischer Öle. Thymol aktiviert in höheren Konzentrationen β2-Rezeptoren und wirkt so zusätzlich bronchialerweiternd. Definierten Extrakten von Thymian und Efeu bzw. Thymian und Primelwurzel wurde in Leitlinien der DEGAM und der DGP eine geringfügig bessere Sym­ptomlinderung gegenüber Placebo auf Basis zweier randomisierter Studien bescheinigt.

Auch Eukalyptusöl stimuliert das Flimmerepithel und damit die mukoziliäre Clearance. Sein Hauptbestandteil 1,8-Cineol wirkt über eine Inhibition von TNF α, Interleukin β und anderen proinflammatorischen Zytokinen einer bronchialen Hypersekretion und Bronchokonstriktion entgegen. Entsprechende Präparate (z. B. Soledum® Kapseln Junior) sind für Kinder von zwei bis zwölf Jahren zugelassen. Diese Kapseln sind klein und gut zu schlucken. Da es sich um magensaftresistente Arzneiformen handelt, sollten diese eine halbe Stunde vor dem Essen mit reichlich kalter Flüssigkeit eingenommen werden. Bei Myrtol (z. B. Gelomyrtol®) handelt es sich um ein Mischdestillat mit standardisierten Mengen Limonen, Cineol und (+)-α-Pinen. Es wirkt schleimlösend, bewirkt antioxidative Effekte und stimuliert die mukoziliäre Clearance. Es ist als Fertigarzneimittel in Form magensaftresistenter Kapseln im Handel. Bei der Anwendung kann es in Einzelfällen zu gastrointestinalen Beschwerden und Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. In der DEGAM-Leitlinie Husten wird Myrtol gegenüber Placebo gewisse Überlegenheit bezüglich der Symptomlinderung bescheinigt.

Pelargonium-Spezialextrakt EPs 7630® ist ein zur Behandlung der akuten Bronchitis zugelassenes pflanzliches Arzneimittel. Er soll über verschiedene Mechanismen die Symptome einer akuten Bronchitis lindern und zu einer Verkürzung der Symptomdauer in einer Größenordnung von bis zu zwei Tagen führen können. Der Pelargonium-Spezialextrakt EPs 7630® (Umckaloabo® Lösung, Saft, Pelargonium-ratiopharm® Bronchialtropfen) ist für die Behandlung von Kindern ab einem Jahr zugelassen. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 [13] bescheinigt dem Pelargonium-Spezial­extrakt EPs 7630® bei akuter Bronchitis eine mögliche Wirksamkeit. Vor dem Hintergrund der Diskussion um Leberschäden durch Pelargonium-Extrakte hatte das BfArM mit Bescheid vom März 2014 folgende Änderung der Fachinformation verfügt: „Fälle von Leberschäden und Hepatitis wurden im Zusammenhang mit der Einnahme von Pelargonium-haltigen Arzneimitteln berichtet. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, die Einnahme von <…> sofort zu beenden und einen Arzt aufzusuchen, wenn Zeichen einer Leberschädigung auftreten.“ Unter „Nebenwirkungen“ ist zu ergänzen: „Fälle von Leberschäden und Hepatitis wurden im Zusammenhang mit der Einnahme von Pelargonium-haltigen Arzneimitteln berichtet; die Häufigkeit ist nicht bekannt.“ Entsprechende Hinweise muss auch die Gebrauchsinformation führen.

Tab. 2: Phytopharmaka gegen Husten bei Kindern (Auswahl) [Quelle: Lauer Fischer Taxe, Wirkstoffdossier, Stand 7. Januar 2016]
Pflanze bzw. Pflanzenextrakt
Zulassungsalter/Dosierungshinweise (Angaben können zwischen den einzelnen Fertigarzneimitteln variieren)
Präparate (Beispiele)
Expektoranzien
Cineol
Soledum® Kapseln: zwei bis acht Jahre: dreimal täglich 100 mg;
acht bis zwölf Jahre: dreimal täglich 200 mg
ab zwölf Jahre: dreimal täglich 200 mg, in besonders hartnäckigen Fällen viermal täglich 200 mg
CIN® Kapseln: über zwölf Jahren: drei- bis viermal täglich 200 mg Cineol
Soledum®, CIN®
Eucalyptusöl
sechs bis zwölf Jahre: ein- bis dreimal täglich, es können pro Tag insgesamt 0,3 bis 0,6 ml Eukalyptusöl eingenommen werden
Gelomyrtol® (Michung von rektif. Eukalyptusöl, Süßorangenöl, Myrtenöl und Zitronenöl
Pelargonium sidoides
Saft, Tropfen: ab einem Jahr
Filmtabletten: ab zwölf Jahre
Umckaloabo®, Pelargonium ratiopharm®
Thymian
bis zu einem Jahr: 0,5 g bis 1 g der getrockneten Droge als Tee zubereitet;
ab einem Jahr mehrmals täglich eine Teezubereitung aus 1 g bis 2 g getrocknetem Thymiankraut, alternativ kann auch ein Fluidextrakt gegeben werden oder vergleichbare Zubereitungen in entsprechender Dosierung
Aspecton® Hustensaft, Tropfen; Bronchicum® Thymian Lutschpastillen; Bronchipret® Thymian Pastillen; Hustagil® Thymian Hustensaft; Soledum® Hustensaft; Tussamag Hustensaft N; Thymivrelan®
Thymian + Primel
Thymian: siehe oben
Primel:
  • vier bis zehn Jahre: täglich 0,5 g bis 1,0 g
  • zehn bis 16 Jahre: 0,5 g bis 1,5 g der Droge als Dekokt oder in vergleichbarer Zubereitung;
die Dosis wird in kleine Portionen verteilt eingenommen
Bronchicum® Elixir, Kapseln, Saft; Bronchipret® TP Filmtabletten; Expectysat® Bürger, Phytobronchin®
Thymian + Efeu
Thymian: siehe oben
Efeu: bis zu einem Jahr: täglich 20 mg bis 50 mg der getrockneten Droge in einer ethanolhaltigen Zubereitung oder 50 mg bis 200 mg in einer ethanolfreien Zubereitung.
  • ein bis vier Jahre: täglich 50 mg bis 150 mg der getrockneten Droge in ­einer ethanolhaltigen Zubereitung alternativ 150 mg bis 300 mg in einer ethanolfreien Zubereitung
  • vier bis zwölf Jahre: täglich 150 mg bis 210 mg der getrockneten Droge in einer ethanolhaltigen Zubereitung alternativ 200 mg bis 630 mg in einer ethanolfreien Zubereitung
Bronchipret® TE Saft nicht für Kindern unter einem Jahr geeignet
Bronchipret® TE Saft
Efeu
siehe oben
Bronchostad® Hustenlöser Sirup; Bronchoverde® Hustensaft; Esberi-Efeu® Hustensaft; Hedelix® Husten-Brause­tabletten, Hustensaft; Mama natura® Bronchilin® Hustensaft; Prospan®Hustensaft, Hustentropfen; ­Sinuc® Saft
Antitussiva
Spitzwegerichblätter
  • zwei bis vier Jahre: dreimal täglich 5 ml entsprechend einer Tagesdosis von 1,9 g Spitzwegerichblätter-Fluidextrakt
  • vier bis zwölf Jahre: dreimal täglich 10 ml entsprechend einer Tagesdosis von 3,8 g Spitzwegerichblätter-Fluidextrakt
  • über zwölf Jahren: dreimal täglich 15 ml entsprechend einer Tagesdosis von 5,6 g Spitzwegerichblätter-Fluidextrakt
Broncholind® Saft (nAP); Broncho-Sern®
Eibischwurzel
  • über einem Jahr: 0,5 g bis 3 g der Droge als wässriges, kaltes Mazerat als Einzeldosis verwendet, es können auch 2 ml bis 8 ml eines Sirups genommen werden
  • bei Bedarf wiederholte Gabe, bis eine tägliche Maximaldosis von umgerechnet 15 g Eibischwurzel erreicht ist
  • ein bis drei Jahre: viermal 3 ml täglich
  • drei bis sechs Jahre: viermal 4 ml täglich
  • sechs bis zwölf Jahre: fünfmal 5 ml täglich
Phytohustil® Hustenreizstiller Sirup (nAP)
Stern® Schleimsaft (MP)
Isländisches Moos
  • ein bis vier Jahre: 1 g bis 2 g
  • vier bis zehn Jahre: 2 g bis 4 g
  • zehn bis 16 Jahren 4 g bis 6 g
  • ab 17 Jahre bis 8 g der Droge als Teezubereitung oder vergleichbare flüssige Zubereitung, die in kleinen Schlucken eingenommen wird
Broncholind® Bronchial Hustensirup (MP), Neo angin® junior Halsschmerzsaft (MP)

Fazit

Auch wenn Eltern mit hustenden Kindern häufig zunächst den Rat in der Apotheke aufsuchen, so sollten Kinder unter zwei Jahren weder mit Expektoranzien noch mit Antitussiva im Rahmen der Selbstmedikation behandelt werden. Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern mit Husten ist in jedem Fall ein Arztbesuch zu empfehlen.

Akuter bzw. subakuter Husten ist selbstlimitierend und beruht zumeist auf viralen Infektionen der oberen Atemwege. Die aktuellen Leitlinien verweisen darauf, dass Husten im Rahmen einer Erkältung auch zufriedenstellend mit ausreichender Trinkmenge und Atemluftbefeuchtung behandelt werden kann und dass antitussive sowie expektorierende Präparate oft nicht besser wirken als Placebo, jedoch potenziell gefährlich sind. Die erneuten Einschränkungen zur Anwendung Codein-haltiger Arzneimittel stehen hierfür exemplarisch. Bei chronischem Husten ist vorrangig die Ursache abzuklären und wenn möglich kausal zu behandeln.

Viele zur Hustentherapie eingesetzte Phytopharmaka sind als Arzneimittel zur traditionellen Anwendung zugelassen, die Evidenz bezüglich der Wirksamkeit ist schlecht bis schwach. Auch eine langjährige traditionelle Anwendung schließt potenzielle Risiken nicht aus.

Wichtige Maßnahmen und Beratungstipps für Eltern

Charakteristik des Hustens und Begleiterkrankungen

  • Bei akuter Atemnot sofort den Notarzt rufen!
  • Tritt plötzlich und unvermittelt starker Husten auf, könnte Fremdkörperaspiration die Ursache sein. Die Eltern sollten dann sofort einen Arzt konsultieren.
  • Ein Kind mit Husten sollte frühzeitig vom Kinder- und Jugendarzt untersucht und behandelt werden, um Keuchhusten, Pseudokrupp und Anfänge einer asthmatischen Erkrankung abzuklären.
  • Chronischer Husten kann auf eine asthmatische oder allergische Bronchitis hinweisen.
  • Tritt Fieber eventuell zusammen mit Kurzatmigkeit auf, kann eine Lungenentzündung vorliegen.
  • Das Risiko für eine Lungenentzündung ist bei Kindern aus Raucherfamilien erhöht. Daher sollten Kinder möglichst nicht chemischen Noxen und organischen Stäuben ausgesetzt werden. Auch das Passivrauchen sollte eingeschränkt bzw. vollständig vermieden werden.

Beratungstipps zur medikamentösen Therapie

  • Antitussiva dämpfen das Hustenzentrum und damit den Hustenreflex. Bei produktivem Husten würde ein Sekretstau entstehen!
  • Säuglinge und Kleinkinder dürfen keine äußerliche oder innerliche Medikation erhalten, die Pfefferminzöl, Eukalyptusöl, Menthol oder Kampfer enthält. Solche Mittel mit ätherischen Ölen können zu starken Atembeschwerden und Erstickungsanfällen führen.
  • In Säften und Tropfen sollte kein Alkohol enthalten sein und sie sollten vorzugsweise mit Zuckeraustauschstoffen wie Xylit statt mit Zucker gesüßt sein.
  • Für Säuglinge ab sechs Monaten sind gegebenenfalls Zäpfchen eine geeignete Applikationsform.
  • Schleimlösende Hustenmittel sollten Kleinkindern nicht direkt vor dem Mittagschlaf gegeben werden, da die expektorierende Wirkung während des Schlafes einsetzt und Kinder sich leicht Verschlucken. Erst ab etwa zwei Jahren ist der Schluckreflex normal ausgereift.

[modifiziert nach 12]

Eine überwältigende Vielzahl von traditionellen Hausmitteln lassen sich in Internetforen und Ratgebern finden, deren Wirksamkeit jedoch ebenfalls nicht bestätigt ist. Der mögliche Nutzen von beispielsweise Honig als Therapeutikum ist zwar in einigen Studien untersucht worden, jedoch ist dieses als Lebensmittel nicht ausreichend standardisiert, was erneut das Risiko von allergischen Reaktionen erhöht.

Zur nicht-medikamentösen Behandlung von Erkältungs­infekten existieren derzeit nur einzelne Studien, die den Wert dieser Maßnahmen evident beurteilen können. Auf ausreichende Trinkmenge ist zwar zu achten, eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr ist laut DEGAM-Leitlinie jedoch nicht zu empfehlen, da sich aus Beobachtungsstudien Hinweise auf Elektrolytverschiebungen finden [2]. Auch lokale Anwendungen von isotonen Nasenspülungen zeigten bei begrenzter Datenlage keine signifikanten Vorteile. Wasserdampf­inhalationen können dagegen zu einer Linderung der Symptome grippaler Infekte führen.

Da die Datenlage für nicht-medikamentöse Behandlungen des Hustens sowie für entsprechende Arzneimittel bei Kindern noch immer äußerst unbefriedigend ist, sind daher weitere Interventions- und Beobachtungsstudien wünschenswert. |

Literatur

 [1] Gappa M, Eber E, Frey U. Pädiatrische Pneumologie, 3. Auflage, Springer-Verlag 2014

 [2] Husten. Leitlinie Nr. 11 der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin DEGAM, 2014

 [3] Rieger C, von der Hardt H, Sennhauser FH, Wahn U, Zach. MS, Pädiatrische Pneumologie, 2. Auflage, Springer Verlag 2013

 [4] Sander K et al. Antitussiva/Expektorantien. Pharmazie in unserer Zeit 2008;37(6):439-439

 [5] Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guidelines for codeine therapy in the context of cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) genotype. Clin Pharmacol Ther 2012;91:321-326

 [6] Codein: Anwendungsbeschränkungen zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Husten; Empfehlung des europäischen Ausschusses für Risikobewertung (PRAC) bestätigt. Risikobewertungsverfahren des Bundesinstitus für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), 24. April 2015, www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RV_STP/a-f/codein3.html

 [7] Adcock JJ. Peripheral opioid receptors and the cough reflex. Respir Med 1991;85SupplA:43-46

 [8] Kämmerer W. Portrait eines Enzyms – CYP2C9. Arzneimitteltherapie 2012;30:123-125

 [9] Kardos P et al. Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Pneumologie, 2010;64:336-373

[10] Fois G, Hobi N, Felder E, Ziegler A, Miklavc P, Walther P, Radermacher P, Haller T, Dietl P. A new role for an old drug: Ambroxol triggers lysosomal exocytosis via pH-dependent Ca2+ release from acidic Ca2+ stores. Cell Calcium.dx.doi.org/10.1016/j.ceca.2015.10.002

[11] Schilcher H, Dorsch W. Phytotherapie in der Kinderheilkunde. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart, 2006

[12] Husten, Informationen der Kinderarztpraxis Michael Scheel, Kinderarzt und Jugendmediziner, www.kinderarzt-cuxland.de, Stand 4. Januar 2016

[13] Timmer A et al. Pelargonium sidoides extract for treating acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 22;10:CD006323. doi: 10.1002/14651858.CD006323.pub3

Autor

Dr. André Said

studierte von 2004 bis 2008 Pharmazie an der FU Berlin. Die Approbation als Apotheker erhielt er 2010 und arbeitete anschließend als Doktorand im Fachbereich Pharmakologie/Toxikologie an der FU Berlin bei Prof. Dr. Günther Weindl. Seine Promotion mit dem Titel: „Funktionelle Charakterisierung von dendritischen Zellen unter entzündlichen Bedingungen in vitro und Integration in humane Vollhautäquivalente“ schloss er 2014 erfolgreich ab. Seit 2013 ist Dr. André Said für die DAZ als freier Autor tätig.

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